潘海云 陳俊林

（南通市第六人民醫(yī)院結(jié)核科，江蘇 南通 226011）

結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腦膜而引起的非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟粒型肺結(jié)核及其他器官的結(jié)核，通常在發(fā)病后數(shù)周才發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)結(jié)腦起病急，腦膜炎刺激癥狀較明顯，但也有少部分患者起病隱匿，需完全依靠腦脊液檢查來(lái)診斷。結(jié)腦病程都較長(zhǎng)，自愈者少，致殘或者病死率較高。近年來(lái)，隨著快速診斷技術(shù)的發(fā)展和高效抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，治愈率明顯提高[1]。本院近10年來(lái)收治80例結(jié)腦患者，就診治過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：80例結(jié)腦患者均為2003年1月至2013年6月本院收治的患者。其中男46例，女34例，年齡2～80歲，平均年齡39.3歲，男女比例為1.35∶1，單純結(jié)核性腦膜炎22例，約占27.5%，有58例合并肺結(jié)核及（或）肺外結(jié)核，其中合并血行播散型肺結(jié)核者23例，合并胸膜炎（包括合并腹膜炎）10例。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、頭痛、嘔吐，部分患者合并有呼吸系統(tǒng)癥狀和消化系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛胸悶、腹部脹痛不適等，有5例意識(shí)不清伴抽搐。

1.2 輔助檢查

1.2.1 常規(guī)檢查：所有患者均進(jìn)行了以下項(xiàng)目檢查：結(jié)核菌純蛋白衍生物試驗(yàn)，其中強(qiáng)陽(yáng)性47例；血沉，其中血沉增快55例；血結(jié)核抗體測(cè)定，結(jié)果有59例陽(yáng)性；胸片或胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)異常者52例；頭顱CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)明顯異常者17例。

1.2.2 細(xì)菌學(xué)或免疫學(xué)檢測(cè)：23例合并有肺結(jié)核患者痰涂片陽(yáng)性者7例；近2年來(lái)對(duì)34例確診患者進(jìn)行了結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，32例結(jié)果為有反應(yīng)性。

1.2.3 腦脊液檢查：所有患者均進(jìn)行了腦脊液檢查 外觀多為無(wú)色或微黃色；腦脊液壓力一般在180～300 mm H2O，其中6例腦脊液壓力高于200 mm H2O；腦脊液細(xì)胞數(shù)均高于正常水平，白細(xì)胞（100～500）×106/L為多見(jiàn)，病程短者分類(lèi)多以淋巴細(xì)胞為主，病程長(zhǎng)者呈混合細(xì)胞增多反應(yīng)；腦脊液涂片均未找到抗酸桿菌，表現(xiàn)為蛋白質(zhì)明顯升高，糖及氯化物值降低；大部分ADA值增高。

2 結(jié) 果

本組80例患者均根據(jù)病情及藥物耐受性，給其進(jìn)行了規(guī)范合理的治療，結(jié)果好轉(zhuǎn)出院66例，死亡4例，自動(dòng)出院10例。

3 討 論

結(jié)腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)較常見(jiàn)的感染性疾病之一，病情遷延，致殘率、病死率較高，預(yù)后主要取決于能否得到盡早診治。在腦脊液中直接檢出抗酸桿菌以及采用常規(guī)的培養(yǎng)方法分離出分枝桿菌，被認(rèn)為是結(jié)腦實(shí)驗(yàn)室診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但腦脊液病原學(xué)檢查陽(yáng)性率很低，各種文獻(xiàn)報(bào)道差異較大[3-5]，一般認(rèn)為涂片陽(yáng)性率＜10%，培養(yǎng)陽(yáng)性率10%～40%，且抗酸桿菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)，不能作為早期診斷的主要手段。統(tǒng)計(jì)表明本院結(jié)腦患者在確診前病程至少半個(gè)月，近一半患者病程在2個(gè)月以上，多是在綜合醫(yī)院首先就診，待抗感染、抗病毒等治療半月后因療效欠佳，再結(jié)合腰穿檢查后疑診結(jié)腦，轉(zhuǎn)到結(jié)核專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治，往往錯(cuò)過(guò)最佳的早期治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后。因此，結(jié)腦的早期診斷已成為臨床急待解決的難題。

結(jié)腦如果有較典型的臨床表現(xiàn)，診斷相對(duì)較易。但近年來(lái)，隨著生活條件改善、營(yíng)養(yǎng)水平提高，不典型的結(jié)腦病例有逐年增多的趨勢(shì)[6]，表現(xiàn)為早期癥狀不典型、腦脊液改變不典型，致使較多的結(jié)腦病例被延誤診治。就本院這10余年結(jié)腦病例診治過(guò)程經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，筆者認(rèn)為還是可以通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和仔細(xì)檢查來(lái)進(jìn)行預(yù)判。①提高神經(jīng)內(nèi)科、感染發(fā)熱科醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心和敏感性。眾所周知，結(jié)核分支桿菌一次大量入血或少量結(jié)核菌短期內(nèi)多次入血，循環(huán)系統(tǒng)不能及時(shí)有效清除結(jié)核菌，形成顯性的結(jié)核菌血癥并造成結(jié)核血行播散，其結(jié)果會(huì)出現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或腦結(jié)核等全身各系統(tǒng)結(jié)核病變。血行播散結(jié)核（顯性結(jié)核菌血癥）是一個(gè)特殊階段，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱，一般2～4周以上，受播散感染的靶器官或組織尚處于積累到質(zhì)變的前期或初期病變階段，如果能對(duì)不明原因發(fā)熱患者盡早進(jìn)行包括結(jié)核感染在內(nèi)的篩查，例如行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)、血結(jié)核DNA、結(jié)核RNA、腦脊液ESAT-6或CFP10抗原等檢測(cè)[9-11]，往往能發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染，盡快診斷結(jié)腦。筆者應(yīng)用一些新技術(shù)對(duì)一些不明原因發(fā)熱、頭痛患者進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查，篩查出部分早期結(jié)腦患者，防止了結(jié)腦病情加重，爭(zhēng)取到最佳治療期，抬高了治愈率。②大部分結(jié)腦繼發(fā)于肺結(jié)核或肺外結(jié)核，因此對(duì)于既往有肺結(jié)核病史或曾經(jīng)與肺結(jié)核患者密切接觸者應(yīng)提高警惕，對(duì)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)存在肺部病變或肺外病變的頭痛、發(fā)熱、頻繁嘔吐患者，應(yīng)高度懷疑該診斷，盡早做腰穿檢查和其他結(jié)核相關(guān)檢查。③重視耐藥結(jié)核病問(wèn)題[12]，臨床發(fā)現(xiàn)部分結(jié)腦患者為耐藥或耐多藥病例，相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)提示結(jié)核但治療效果不佳，甚至懷疑結(jié)腦診斷是否正確，此時(shí)除明確患者用藥史，還應(yīng)進(jìn)行痰液、血液、腦脊液結(jié)核菌基因檢測(cè)以明確耐藥情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。

總之，早期結(jié)腦患者如果能得到及時(shí)診治，腦脊液盡快恢復(fù)正常，預(yù)后良好。反之如果延誤診斷和治療，則腦膜炎癥可能累及腦實(shí)質(zhì)、間腦、甚至腦橋及延髓，引起一系列意識(shí)障礙和精神癥狀，甚至因腦疝抑制呼吸中樞導(dǎo)致快速死亡。因此各級(jí)醫(yī)師應(yīng)高度重視結(jié)腦危害，將不明原因發(fā)熱伴頭痛患者都視之為結(jié)腦懷疑對(duì)象，及時(shí)進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查，盡快明確診斷，將危害減小到最低程度。

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