劉健，付濱，張童燕

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津300150)

●臨床教學

基于標準化病人的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應用現(xiàn)狀分析

劉健，付濱，張童燕

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津300150)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試近年被廣泛地應用于臨床勝任能力評估中。文章通過總結(jié)近年來關(guān)于OSCE的相關(guān)文獻報道，發(fā)現(xiàn)引入標準化病人后的OSCE具有傳統(tǒng)筆試無法比擬的優(yōu)勢，但同時也發(fā)現(xiàn)了一些不足，包括標準化病人表現(xiàn)不穩(wěn)定、不均衡影響考試信度效度，考試的資源密集型這一特點影響其大范圍推廣等。文章就可能的解決方案進行了探討，為我國醫(yī)學教育及醫(yī)師培訓提供借鑒。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試;臨床勝任能力;標準化病人;信度;效度

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展進步和發(fā)展，醫(yī)學專業(yè)學生及臨床醫(yī)師需要掌握更全面的臨床勝任能力(clinical competence/professional competence)。Epstein將臨床勝任能力定義為:在日常醫(yī)療服務中熟練地運用溝通交流技能、學術(shù)知識、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會，以求所服務的個人以及群體受益。如何評價這種能力，且符合有效性和穩(wěn)定性的要求，現(xiàn)作為一個新的議題被提出，而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)目前已是國際公認的評價臨床勝任臨床能力較為理想的方法，尤其是在引入標準化病人后更能適應多種形式的考核。

一、應用現(xiàn)狀

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試自1975年由Harden教授提出以來，其形式和過程經(jīng)過不斷演變，現(xiàn)在已成為一種最可信、有效的方法。迄今為止，OSCE涵蓋了包括住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師、護士、藥劑師、康復醫(yī)師、牙醫(yī)等與醫(yī)學有關(guān)的資格考試及其他各種形式的考核。同時，在某些專業(yè)性更強的技能考試方面OSCE也同樣適用。

OSCE具有傳統(tǒng)筆試無法比擬的較全面測試醫(yī)學生臨床技能的優(yōu)勢，而引入標準化病人(Standard Patient，SP)后OSCE更能調(diào)整自身形式與結(jié)構(gòu)，從而適用于各種形式和領(lǐng)域的考核［1］。SP又稱模擬病人(Simulated Patient)，是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病患，經(jīng)過培訓后能準確表現(xiàn)患者的臨床癥狀、體征和(或)病史而接受臨床檢查者，旨在穩(wěn)定且逼真地復制真實的臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當評估者和教學指導者這三種功能。

SP扮演患者，能使得考試臨床場景更加逼真。Raheel H等［2］隨機抽取醫(yī)學生進行的調(diào)查問卷顯示，引入SP后的OSCE因具有更全面、真實、實用等優(yōu)點受到了大部分醫(yī)學生的積極肯定和歡迎。SP充當評估者，是臨床能力評估不可或缺的重要角色，且引入SP后OSCE的應用范圍更加廣泛。SP作為教學指導者，也是形成性評價的重要組成部分。SP的及時反饋，能幫助醫(yī)學生不斷進步，通過這一教學反饋的過程，SP體現(xiàn)了患者和教師雙重作用所在，比應用真實病例進行教學有著更多的優(yōu)勢。

二、OSCE的質(zhì)量保障

傳統(tǒng)OSCE采用了統(tǒng)一的評分標準，減少了考官的主觀差異，是一種有質(zhì)量保障的考核方式。當引入了SP之后，SP有參差不齊、不穩(wěn)定的特征，從而對OSCE的信度效度有一定影響。Downing［3］認為SP評分的不穩(wěn)定性是影響信度的最重要因素，這與其沒有接受系統(tǒng)的培訓有關(guān)。

因此，在挑選和招募過程中需注意，SP必須具有一定文化素養(yǎng)和理解力、接受能力，同時具備一定的表演才能及良好的溝通技巧、體力、記憶力、注意力。另外，除了SP人員自身素質(zhì)外，系統(tǒng)的培訓也尤為重要。Tamblyn等［4］認為由SP表現(xiàn)差異所造成的不良影響完全可以通過加強對SP的系統(tǒng)培訓來避免。McWilliam PL等［5］研究表明，在正確挑選及培訓SP的前提下，以SP和專家共同為考生評分，能夠保證考核的信度和效度。

三、費用問題

部分研究者認為組織OSCE花費不菲，在實施上有一定難度。Barman A［6］總結(jié)發(fā)現(xiàn)OSCE作為一種臨床評價方法，其最大弊端在于其資源密集型這一特點。Brazeau C等［7］也認為，由于受到資源限制，將SP引入OSCE中會對信度效度造成影響。

有鑒于此，對于OSCE考試形式的改進也十分必要。王莉英等［8］進行了OSCE考試網(wǎng)絡化的初步探索，在一定程度上解決了OSCE資源密集型這一特點所帶來的諸多問題。此外，近年來教學視頻作為一種重要的反饋手段較多地應用于臨床技能教學，Xeroulis GJ等［9］認為將視頻教學作為基礎(chǔ)教學的重要輔助手段，能夠很大程度上避免時間與物質(zhì)的浪費，從而達到節(jié)約成本的目的。因此，有必要在全國范圍內(nèi)建立SP聯(lián)系網(wǎng)絡，互通有無、共享資源，使之發(fā)揮優(yōu)勢并形成輻射網(wǎng)絡。

綜上所述，OSCE作為一種較全面評價臨床勝任能力的考試模式，具有傳統(tǒng)筆試無法比擬的優(yōu)勢，但在應用中也逐漸暴露出一些不足。通過加強對SP的系統(tǒng)培訓，合理調(diào)整考試設(shè)置，以及進一步改進考試形式等方式，OSCE能夠適用于各種形式、不同要求的考核，從而更好地服務于我國醫(yī)學教育及醫(yī)師培訓。

［1］Patrício MF，Juli o M，F(xiàn)areleira F，etc．Is the OSCE a feasible tool to assess competencies in undergraduate medical education?［J］．Med Teach，2013 Jun，35(6):503-14．

［2］Raheel H，Naeem N．Assessing the objective structured clinical examination:Saudi family medicine undergraduate medical students＇perceptions of the tool［J］．J Pak Med Assoc，2013 Oct，63(10): 1281-4．

［3］Downing SM:Reliability:on the reproducibility of assessment data［J］．Med Educ，2004，38:1006-1012．

［4］Tamblyn RM，Klass DK，Schanbl GK，Kopelow ML:Factors associated with the accuracy of standardized patient presentation［J］．Acad Med，1990，65:S55-S56．

［5］McWilliam PL，Botwinski CA．Identifying strengths and weaknesses in theutilizationofObjectiveStructuredClinicalExamination (OSCE)in a nursing program［J］．Nursing education perspectives，2012 Jan-Feb，33(1):35-9．

［6］Barman A，Critiques on the Objective Structured Clinical Examination［J］．Annals of the Academy of Medicine，Singapore，2005 Sep，34 (8):478-82．

［7］Brazeau C，Boyd L，Crosson J．Changing an existing OSCE to a teaching tool:the making of a teaching OSCE［J］．Acad Med，2002 Sep; 77(9):932．

［8］王莉英，陳智杰，鐘眷玖．網(wǎng)絡化OSCE初探［J］．中國高等醫(yī)學教育，2006(4):20-21．

［9］Xeroulis GJ，Moulton CA，Dubrowski A，et al．Teaching suturing and knot-tying skills to medical students:A randomized controlled study comparing computer-based video instruction and(concurrent and summary)expert feedback［J］．Surgery，2007，141(4):442-449．

An Analysis of the Present Use of Standard Patient Based Objective Structured Clinical Examination

Liu Jian，F(xiàn)u Bin，Zhang Tongyan
(Second Hospital Affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China)

For the past few years，objective structured clinical examination has been widely used to measure clinical competence of medical students and clinicians．This paper summarizes recent literature reports on objective structured clinical examination and standard patient so as to clarify all its strengths and weaknesses，which would provide reference for our medical education and physician training．

objective structured clinical examination;clinical competence;standard patient;reliability;validity

G642．474

A

1002-1701(2015)04-0069-02

2014-04

劉健，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:中醫(yī)內(nèi)科學。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．036