湯之明，陳曉霞，楊宇輝，張少華，彭勝修，饒靜云，張學(xué)思，杜 娟

(1.肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，廣東 肇慶 526020;2.嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，廣東 梅州 514000;

3.肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526020)

基于崗位需求的護(hù)理臨床思維培養(yǎng)方法及其課程改革研究

湯之明1，陳曉霞1，楊宇輝2，張少華1，彭勝修1，饒靜云1，張學(xué)思3，杜 娟1

(1.肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，廣東 肇慶 526020;2.嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，廣東 梅州 514000;

3.肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526020)

在調(diào)查和分析臨床護(hù)理人員崗位對護(hù)理臨床思維知識需求，及對比分析臨床醫(yī)學(xué)背景與護(hù)理學(xué)背景的教師在平行班級教授“健康評估”課程中的護(hù)理臨床思維教學(xué)效果的基礎(chǔ)上，探索三年制?？谱o(hù)理專業(yè)學(xué)生的護(hù)理臨床思維師資培養(yǎng)的途徑;引進(jìn)國際通用的臨床程式化直觀教學(xué)測試法(OSCE)，采用“臨床情境+多站式”考核方法評價護(hù)生的護(hù)理臨床思維能力和水平作為護(hù)理臨床思維的評價體系。對形成學(xué)生護(hù)理臨床思維的主干課程“健康評估”的教學(xué)大綱進(jìn)行適當(dāng)修訂，使三年制護(hù)理專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)更加符合臨床實(shí)際工作需要。

臨床思維;護(hù)理學(xué)專業(yè);臨床程式化直觀教學(xué)測試法;健康評估

具有科學(xué)的護(hù)理臨床思維，是工作崗位對護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生的一項(xiàng)基本要求，健康評估課程是培養(yǎng)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床思維的主要課程。本課題組通過兩年來的研究，探索培養(yǎng)三年制護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生護(hù)理臨床思維的有效途徑，試圖改善目前護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生在工作崗位中體現(xiàn)出的該方面知識不足的局面［1-2］。

一、研究方法與結(jié)果

通過對廣東、廣西、海南三省30余家二級以上綜合醫(yī)院的護(hù)理人員崗位調(diào)查，分析了護(hù)理人員崗位對護(hù)理臨床思維知識需求，結(jié)果表明:80%以上臨床護(hù)理人員出現(xiàn)護(hù)理臨床思維缺陷，導(dǎo)致護(hù)理臨床過程中出現(xiàn):(1)觀察病情以及獨(dú)立判斷、獨(dú)立決策、獨(dú)立執(zhí)行能力較差。(2)在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，許多情況下不能真正理解醫(yī)囑的意義，從而缺乏質(zhì)疑、求證的理性思維，只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，失去了護(hù)理把關(guān)的作用。(3)在對病人的健康教育過程中，由于對疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷、治療、預(yù)防等方面的知識不足，容易出現(xiàn)將健康教育內(nèi)容空洞化、形式化等問題。針對上述問題，我校對培養(yǎng)三年制護(hù)理專業(yè)學(xué)生護(hù)理臨床思維方式進(jìn)行了一系列改革，其主要改革措施及其結(jié)果如下。

1.2012-2013學(xué)年，我校對比分析了臨床醫(yī)學(xué)背景與護(hù)理學(xué)背景的教師分別教授三年制?？谱o(hù)理學(xué)專業(yè)兩個平行班級健康評估課程中的護(hù)理臨床思維教學(xué)效果。通過對比分析肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校兩種不同學(xué)科背景教師所教授的平行班級在校學(xué)生的健康評估課程成績以及畢業(yè)前護(hù)士資格考試成績，發(fā)現(xiàn)由臨床醫(yī)學(xué)背景教師擔(dān)任健康評估教學(xué)的班級學(xué)生成績較好。

2.確定以護(hù)理臨床思維指導(dǎo)下的崗位實(shí)際工作過程為主線的三年制大專護(hù)理專業(yè)健康評估課程教學(xué)大綱，優(yōu)化和完善了該課程的教學(xué)內(nèi)容，改革護(hù)理臨床思維培養(yǎng)方法，進(jìn)而適當(dāng)修訂了三年制護(hù)理專業(yè)的培養(yǎng)方案。使三年制護(hù)理專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)更加符合臨床實(shí)際工作需要。

3.加強(qiáng)護(hù)理臨床思維實(shí)踐技能訓(xùn)練。在健康評估課程教學(xué)中，安排總課時72學(xué)時，其中理論48學(xué)時，實(shí)踐24學(xué)時。按照護(hù)理臨床工作實(shí)際流程設(shè)計實(shí)踐教學(xué)主要項(xiàng)目，合理分配實(shí)踐訓(xùn)練學(xué)時:病史采集(3學(xué)時)、身體評估(9學(xué)時)、實(shí)驗(yàn)室檢查(3學(xué)時)、心電圖檢查(3學(xué)時)、影像學(xué)檢查(3學(xué)時)、護(hù)理病歷書寫(3學(xué)時)等。采用教師示范、學(xué)生互練、場景教學(xué)、床邊教學(xué)、病例討論等方法進(jìn)行教學(xué)。

4.引進(jìn)國際通用的醫(yī)學(xué)生臨床思維評價方法——臨床程式化直觀教學(xué)測試(Objective Structure Clinical Examination，OSCE)，采用“臨床情境+多站式”考核方法評價護(hù)生的護(hù)理臨床思維能力和水平，完善其評價體系。具體方案如下:采用4站式技能考核(100分制):第一考站(30分):設(shè)置一個具體臨床情境，通過筆試方法評價護(hù)生對健康史采集、常見癥狀評估的方法與技巧;第二考站(25分):要求護(hù)生對醫(yī)學(xué)教學(xué)模型或者標(biāo)準(zhǔn)化病人作身體評估(體格檢查)、心理與社會評估，并說出陽性體征的臨床意義;第三考站(20分):采用醫(yī)學(xué)考試軟件，抽查護(hù)生對常見輔助檢查結(jié)果(包括X線、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等)結(jié)果的臨床意義進(jìn)行評估;第四考站(25分):針對一個臨床情景，書寫1份護(hù)理病歷。

通過上述教學(xué)改革，我校三年制專科護(hù)理專業(yè)學(xué)生護(hù)理臨床思維教學(xué)取得較好效果，連續(xù)三年來，我校三年制?？谱o(hù)理專業(yè)學(xué)生畢業(yè)前參加全國護(hù)士資格考試通過率達(dá)100%，深受用人單位歡迎。

二、討 論

一個合格的護(hù)士，一定要具有科學(xué)、合理的護(hù)理臨床思維，否則護(hù)士將缺乏對病情的觀察和思維能力，成了執(zhí)行醫(yī)囑的機(jī)器，護(hù)理質(zhì)量將大打折扣，而且發(fā)生醫(yī)療差錯、事故的風(fēng)險將大大增加。護(hù)理臨床思維如此重要，作為醫(yī)護(hù)類高職院校沒有理由不將護(hù)生的護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)放到重要位置［3-4］。

近年來，廣東省醫(yī)學(xué)類高職院校培養(yǎng)質(zhì)量有較大提升，三年制?？谱o(hù)理專業(yè)畢業(yè)生的“執(zhí)業(yè)護(hù)士資格”考試通過率均在90%以上。但用人單位普遍反映雖然3年制?？谱o(hù)理專業(yè)畢業(yè)生在臨床實(shí)際工作中的人文關(guān)懷、護(hù)理操作等方面能力和素質(zhì)有較大提高，但護(hù)理臨床思維等方面仍然存在較為嚴(yán)重的缺陷［5］。另外，我國護(hù)理臨床思維教學(xué)和測評方法尚未形成規(guī)范、統(tǒng)一的模式。分析2013年的全國護(hù)士資格考試試卷得知:涉及護(hù)理臨床思維的試題比例約為11%。各校在培養(yǎng)學(xué)生的護(hù)理臨床思維的主要課程——健康評估的課時安排、教學(xué)方法、師資配置等方面存在較大差異。其中課時安排為36-72學(xué)時不等，課程的理論課與實(shí)踐課比例以及實(shí)訓(xùn)方式有較大差異，有些學(xué)校僅安排校內(nèi)實(shí)訓(xùn)3-5次，一般沒有安排該門課程去醫(yī)院進(jìn)行床旁見習(xí)，沒有學(xué)校將該課程的操作考核單列;師資配備方面，大部分學(xué)校有護(hù)理學(xué)背景的教師從事該門課程的教學(xué)，只有少數(shù)學(xué)校由臨床醫(yī)學(xué)背景的教師擔(dān)任教學(xué)。對三年制?？谱o(hù)理專業(yè)的護(hù)理臨床思維培養(yǎng)方法，必須作出相應(yīng)改革:(1)通過進(jìn)一步廣泛而深入的護(hù)理崗位調(diào)查，分析臨床護(hù)理崗位的知識需求，進(jìn)一步修訂三年制護(hù)理專業(yè)的培養(yǎng)方案，使之更趨科學(xué)、合理。(2)在上述基礎(chǔ)上，對形成護(hù)理學(xué)生臨床思維的主要課程——健康評估的教學(xué)大綱作必要的修改，包括學(xué)時安排、教材建設(shè)、實(shí)訓(xùn)方式、師資培養(yǎng)等方面進(jìn)行必要的改革。(3)構(gòu)建新的護(hù)理臨床思維評價體系，引進(jìn)國際先進(jìn)的護(hù)理臨床思維考核方法，促進(jìn)提高護(hù)理臨床思維能力的教學(xué)水平。(4)對“全國護(hù)士資格考試”大綱進(jìn)行必要的修訂，適當(dāng)加大護(hù)理臨床思維試題比例，引導(dǎo)護(hù)理專業(yè)的教與學(xué)向著重視崗位知識需求、重視護(hù)理臨床思維培養(yǎng)的方面轉(zhuǎn)變。

為了進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理畢業(yè)生崗位工作能力，提高畢業(yè)生業(yè)務(wù)服務(wù)素質(zhì)，建議:(1)對“全國護(hù)士資格考試大綱”進(jìn)行必要的修訂，適當(dāng)加大護(hù)理臨床思維試題比例，引導(dǎo)護(hù)理專業(yè)的教與學(xué)向著重視崗位知識需求、重視護(hù)理臨床思維培養(yǎng)的方面轉(zhuǎn)變，從而培養(yǎng)出更多的符合臨床一線需要的合格護(hù)理人才。(2)在學(xué)時安排、教材建設(shè)、實(shí)訓(xùn)方式等方面對“健康評估”課程的教學(xué)大綱進(jìn)行適當(dāng)修訂，構(gòu)建三年制護(hù)理學(xué)生的護(hù)理臨床思維基本培養(yǎng)方法。(3)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的教師擔(dān)任護(hù)理專業(yè)健康評估課程的教學(xué)工作，有利于學(xué)生形成完整的護(hù)理臨床思維。(4)在“全國護(hù)理技能大賽”中將護(hù)理臨床思維作為比賽重點(diǎn)內(nèi)容安排，引導(dǎo)各醫(yī)護(hù)類高職院校在護(hù)理技能培訓(xùn)過程中注重對護(hù)生護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)。(5)在全國醫(yī)護(hù)類高職高專推行“臨床情境+多站式”考核方法評價護(hù)生的護(hù)理臨床思維能力和水平，完善護(hù)生護(hù)理臨床思維的評價體系。(6)加強(qiáng)護(hù)生在校理論學(xué)習(xí)期間和臨床實(shí)習(xí)期間的護(hù)理臨床思維實(shí)踐訓(xùn)練，改善教學(xué)醫(yī)院帶教老師的帶教方法，通過“床邊教學(xué)”、“護(hù)理病例討論”、“角色扮演”等教學(xué)手段來培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)理臨床思維基礎(chǔ)。

［1］郭 佳，尹作娟.護(hù)理人員臨床思維培養(yǎng)現(xiàn)狀分析［J］.護(hù)理學(xué)報，2010，17(8A):1-4.

［2］徐 敏.護(hù)生臨床思維現(xiàn)狀與培養(yǎng)［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2007，25 (22):75-76.

［3］呂一婷.內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中的臨床思維訓(xùn)練［J］.福建教育學(xué)院學(xué)報，2008(10):113-115.

［4］張 靖，劉紅波.不同層次護(hù)士重癥護(hù)理思維能力的評估與管理對策［J］.護(hù)理學(xué)報，2007，14(2):37-39.

［5］梁 爽，翟鳳平，樊桂蓮，等.應(yīng)用“辯論式”教學(xué)法培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力［J］.護(hù)理研究，2007，21(11B):300.

Training clinical thinking and reforming curriculum on the basis of nursing job requirement

Tang Zhiming1，Yang Yuhui2，Zhang Xuesi3，et al
(1.Zhaoqing Medical College，Zhaoqing 526020，Guangdong，China;2.Medical College of Jiaying University，Meizhou 514000，Guangdong，China; 3.Zhaoqing First People’s Hospital，Zhaoqing 526020，Guangdong，China)

The article explores the curriculum of the 3-year certification program for professional nursing students through investigating and analyzing the needs of knowledge for clinical nursing posts as well as comparing the learning outcomes of teachers from clinical medicine background and nursing background on teaching the"health assessment"course.It also introduces objective structure clinical examination，i.e.OSCE to assess the clinical nursing thoughts and exam the students properly through"clinical scenes"and"multistation strategy".It makes some amendments to the learning objectives and outcomes of the program curriculum to meet the needs of the clinical nursing professions.

Clinical thinking;Nursing program;Objective structure clinical examination(OSCE);Health assessment

G423.04

A

1002-1701(2015)11-0058-02

2014-12

湯之明，男，碩士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:醫(yī)學(xué)教育，內(nèi)科臨床。

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金資助課題(項(xiàng)目編號: A2013749)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.030