付鴻江(綜述),裴效瑞(審校)

(天津市泰達醫(yī)院普外科，天津 300457)

經(jīng)腹腔鏡行結(jié)腸腫瘤手術(shù)治療的最新進展

付鴻江(綜述),裴效瑞※(審校)

(天津市泰達醫(yī)院普外科，天津 300457)

摘要：隨著人們飲食結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化，結(jié)腸癌的發(fā)病率也日益升高。結(jié)腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，而慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉、男性肥胖人群等為易患人群。臨床上對于結(jié)腸癌的治療方式是采用外科根治術(shù)，外科手術(shù)也是唯一根治結(jié)腸癌的一種手段。近年來，經(jīng)腹腔鏡行結(jié)腸腫瘤的研究不斷增加，相對于開腹手術(shù)，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)在縮小切口長度、減輕患者術(shù)后痛苦、加快腸道功能恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢。隨著腹腔鏡技術(shù)的進步和機械設(shè)備的更新，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用越來越廣泛，其長期的腫瘤安全性也逐漸被接受。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸腫瘤；腹腔鏡；手術(shù)治療

結(jié)腸腫瘤是消化道常見的一種惡性腫瘤，該病的發(fā)病率在整個消化系統(tǒng)中僅次于胃癌與食管癌。結(jié)腸腫瘤好發(fā)于40歲以上的男性人群，男女之比為3∶1～2∶1，我國每年的新發(fā)病例超過13萬人，發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位,且正在以每年4.2%的發(fā)病率呈螺旋式上升，遠遠超過國際水平[1]。結(jié)腸癌主要為腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等。結(jié)腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤，除經(jīng)淋巴管、血流轉(zhuǎn)移和局部侵犯外，還可向腹腔內(nèi)種植或沿縫線、切口面擴散轉(zhuǎn)移。全球第1例經(jīng)腹腔鏡治療結(jié)腸癌的報道是在1991年由Jacobs提出的，腹腔鏡治手術(shù)經(jīng)過20余年的發(fā)展，已經(jīng)成為治療結(jié)腸腫瘤的金標準，而對于惡性結(jié)腸癌的治療是否適宜也是目前臨床上仍存在較大爭議[2]。臨床上對結(jié)腸腫瘤常用的治療方法為外科手術(shù)治療，在切除腫瘤的同時需要將其周圍的淋巴結(jié)與腸管一并切除，現(xiàn)階段國內(nèi)外對于不同部位的腫瘤切除范圍已經(jīng)有明確的規(guī)定?，F(xiàn)對近年來國內(nèi)外使用腹腔鏡治療結(jié)腸癌的相關(guān)文獻進行綜述，旨在為今后的臨床工作提供更多的指導(dǎo)依據(jù)。

1腹腔鏡治療結(jié)腸癌的可行性

1.1適應(yīng)證隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)器械的不斷改進，結(jié)腸癌手術(shù)的適應(yīng)證將不斷擴大。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡治療結(jié)腸癌在手術(shù)適應(yīng)證方面有所擴展。既往認為，對于腹腔鏡輔助治療結(jié)腸癌的手術(shù)適應(yīng)證為T1/T2期且腫瘤直徑≤3 cm的患者，但隨著醫(yī)學水平的不斷發(fā)展以及科技的不斷進步，對于Dukes B、C期的結(jié)腸癌患者也同樣可行[2]。

1.2禁忌證在手術(shù)的禁忌證方面，既往總結(jié)的包括腸黏連、合并梗阻、晚期合并廣泛性轉(zhuǎn)移、過度肥胖的患者不宜采用腹腔鏡手術(shù)，而隨著醫(yī)學的進步，既往認為不宜采用腹腔鏡手術(shù)的患者在采用該術(shù)式時已經(jīng)成為了相對禁忌證患者[3]?，F(xiàn)階段規(guī)定的手術(shù)禁忌證包括以下幾類：①肺心病嚴重者且無法長時間忍受氣腹的患者；②合并凝血功能障礙、門靜脈高壓患者，術(shù)中或?qū)е禄颊叱鲅闆r無法控制；③腹腔出現(xiàn)廣泛性粘連的患者；④腫瘤對周圍組織或器官進行侵襲的患者，或晚期患者；⑤妊娠期患者不能[4]。對于初學者而言，可選擇早期的結(jié)腸癌患者進行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方式①腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)：該術(shù)式是目前臨床上常用的一種，采用腹腔鏡對腸系膜血管淋巴結(jié)的結(jié)扎與清掃進行處理，切除腸管并將其進行吻合是在切口外進行的。②手輔助腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)：該術(shù)式多用于病情相對復(fù)雜的患者[5]，術(shù)者一只手佩戴防漏氣手套進入氣腹內(nèi)，協(xié)助腹腔鏡完成手術(shù)。③完全腹腔鏡下結(jié)腸手術(shù)：該術(shù)式完全依靠腹腔鏡完成整個手術(shù)過程。④機器人腹腔鏡手術(shù)：該術(shù)式是目前的一項新技術(shù)，對于設(shè)備的先進性要求較高，同時術(shù)者必須熟知達芬奇機器人系統(tǒng)才能順利完成該手術(shù)。部分國外醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)對其進行了嘗試且獲得了成功。⑤腹腔鏡、內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合結(jié)腸癌手術(shù)：該術(shù)式針對的是Dukes A、B期患者，由于患者的病灶在術(shù)中尋找困難，采用該術(shù)式的優(yōu)勢也就體現(xiàn)于此。雙鏡聯(lián)合結(jié)腸癌手術(shù)能有效地確定腫瘤的邊緣，同時防止其他病灶出現(xiàn)遺漏，還能更好地解決吻合口的問題[6]。

2腹腔鏡治療結(jié)腸癌的效果

2.1近期效果研究已經(jīng)證實，采用腹腔鏡治療結(jié)腸癌的近期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，一方面在于腹腔鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，且患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)速度較快，住院時間也大大縮短；而另一方面國外的隨機對照試驗證實采用腹腔鏡治療結(jié)腸癌的近期療效顯著高于開腹治療，患者術(shù)后腸蠕動和進食時間均顯著短于開腹手術(shù)患者，術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低[7]。一項關(guān)于結(jié)腸癌的隨機對照研究指出，采用腹腔鏡治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、二次手術(shù)情況及圍術(shù)期死亡情況與開腹手術(shù)治療相比差異無統(tǒng)計學意義[8]。以上研究均證實，腹腔鏡治療結(jié)腸腫瘤患者的近期療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，而術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、死亡等情況并未上升。

2.2遠期效果關(guān)于腹腔鏡治療結(jié)腸癌患者的近期效果、可行性、根治性、安全性已經(jīng)較多研究報道證實，但對于該術(shù)式的遠期效果報道較少見，特別是缺乏大規(guī)模的多中心隨機對照試驗?，F(xiàn)階段對遠期效果的觀察指標主要是通過患者的生存情況和復(fù)發(fā)情況進行。但循證醫(yī)學證據(jù)對遠期效果的定義不僅聚焦于患者的生存率和復(fù)發(fā)率上。相關(guān)報道也表明，患者的遠期效果也會受到病例選取、是否采用放化療進行輔助治療、腫瘤的分期情況以及患者持續(xù)隨訪情況的影響[9]。西班牙一項包含111例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與108例開腹手術(shù)的隨機對照研究結(jié)果顯示，兩組患者的Ⅰ期和Ⅱ期生存率比較差異無統(tǒng)計學意義，但腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在Ⅲ期腹腔鏡的無瘤生存率和5年生存率方面均高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[10]。

3腹腔鏡治療結(jié)腸癌的根治性

腹腔鏡的外科發(fā)展經(jīng)歷了3個階段：20世紀90年代初期以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為代表的病變臟器的切除；20世紀90年代中期開展了消化道良性病變的切除與功能修復(fù)；20世紀 90年代末期及21世紀初進入了腫瘤的微創(chuàng)外科治療時代[11]。相對于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，該技術(shù)已相當成熟，遠期療效也較為肯定。腹腔鏡手術(shù)遵循傳統(tǒng)手術(shù)原則可以保證腫瘤根治術(shù)的遠期療效。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡治療結(jié)腸癌時必須遵腫瘤外科治療的無瘤原則與根治性原則，其內(nèi)容如下：①保證足夠的邊緣，在切緣時能提高安全性；②相應(yīng)的淋巴組織應(yīng)徹底進行清掃；③腫瘤操作時必須謹記非接觸原則；④腫瘤及其周圍組織應(yīng)一同切除；⑤預(yù)防醫(yī)源性腫瘤擴散的發(fā)生[12]。腹腔鏡下的無瘤技術(shù)包括以下幾點：①避免對腫瘤進行推擠；②禁止使用鉗夾對腫瘤組織接觸；③Trocar在腹壁上固定時避免脫出；④采用切口保護膜對切口進行處理[13]。既往認為，結(jié)腸癌治療的金標準是開腹治療，所以采用腹腔鏡對結(jié)腸癌患者進行治療時只有手術(shù)效果達到與開腹手術(shù)相同的效果才能得到臨床的認同[14]。Park等[7]回顧性分析了505例結(jié)腸癌患者的治療效果，其中203例行開腹手術(shù)治療、202例行腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)治療對患者腸管切除的長度、遠端切緣的距離以及淋巴結(jié)清掃的數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計學意義。

4腹腔鏡治療結(jié)腸癌的安全性

4.1切口腫瘤種植臨床上將手術(shù)切口以及各種穿刺點出現(xiàn)腫瘤種植的預(yù)防作為了采用腹腔鏡進行外科治療的一個重點與難點。要避免腹腔鏡手術(shù)治療后出現(xiàn)腹壁切口或腹腔內(nèi)腫瘤種植，均應(yīng)在術(shù)中遵從與開腹手術(shù)一樣的無瘤原則，手術(shù)過程中避免對腫瘤進行觸碰或擠壓，術(shù)中應(yīng)對腸道進行阻斷并使用大量的生理鹽水進行沖洗性保護，同時還應(yīng)注意腫瘤浸潤漿膜以及血運阻斷時的保護[15]。Trocar一旦從腹壁脫落，極易造成氣腹消失，進一步引發(fā)腸腔內(nèi)的腫瘤細胞脫落污染整個腹腔[16]，所以術(shù)中必須注意保護Trocar，防止其脫落；在將腫瘤標本運送出腹腔時也應(yīng)使用標本袋對其進行保護。有關(guān)研究結(jié)果調(diào)查發(fā)現(xiàn)[17]，造成經(jīng)腹腔鏡治療的結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的特有原因已經(jīng)不再是腹壁腫瘤種植，采用開腹手術(shù)治療也會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且兩者復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，對于術(shù)中穿刺及輔助小切口術(shù)后腫瘤種植轉(zhuǎn)移的問題，術(shù)中應(yīng)防止穿刺孔漏氣，盡早吸盡腹水，避免碰觸瘤體。

4.2中轉(zhuǎn)開腹采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者并不一定都能順利完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程中均有中轉(zhuǎn)開腹的可能，而開腹治療分為主動和被動兩種。其中造成中轉(zhuǎn)開腹的主要原因包括以下幾種：①由于腫瘤過大造成周圍重要臟器與組織受到侵襲；②患者腹腔粘連嚴重；③術(shù)中由于操作原因引發(fā)患者嚴重出血或穿孔等；④腫瘤在腹腔內(nèi)出現(xiàn)廣泛性轉(zhuǎn)移；⑤腫瘤的局部解剖不清晰或術(shù)中清掃困難；⑥術(shù)中出現(xiàn)機械障礙[17]。對于進行中轉(zhuǎn)開腹治療的患者并不能盲目地認為是腹腔鏡手術(shù)治療失敗，根據(jù)術(shù)中情況進行有效的開腹治療不僅能避免患者出現(xiàn)不必要的損傷，同時還能減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究認為，采用腹腔鏡手術(shù)治療的中轉(zhuǎn)開腹率為10%(9/92)[18]，而完善的術(shù)前檢查、腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進步是減少中轉(zhuǎn)開腹的主要方法。

4.3并發(fā)癥情況盡管腹腔鏡治療結(jié)腸腫瘤對患者造成的創(chuàng)傷較小，但并不代表患者術(shù)后不會出現(xiàn)任何并發(fā)癥，并發(fā)癥不僅包括與開腹手術(shù)治療后面臨的相同并發(fā)癥，同時還具有因技術(shù)特點造成的并發(fā)癥。趙根隆和陳裕[19]研究指出，外科治療結(jié)腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)的近期并發(fā)癥主要為吻合口瘺、吻合口出血、切口感染及腸梗阻等。Thirabunyanon和Hongwittayakorn[20]對9項隨機對照試驗進行了Meta分析，結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)患者與開腹手術(shù)患者在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。而提高術(shù)者的操作經(jīng)驗與水平，完善設(shè)備的先進性均能有效提高手術(shù)的成功率，同時減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5展望

腹腔鏡在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用已在世界范圍內(nèi)獲得較為廣泛的開展，其手術(shù)的安全性、腫瘤的根治性及近遠期療效已得到前瞻性隨機對照試驗的證實。其在進行結(jié)腸癌根治術(shù)方面的技術(shù)可行，優(yōu)勢也不斷得到越來越多臨床醫(yī)師和患者的接受。通過觀察未來外科發(fā)展的趨勢可知，微創(chuàng)外科或成為臨床外科治療中從有創(chuàng)過渡到無創(chuàng)的一個階段，其原因在于外科治療的主要方向肯定是微創(chuàng)化甚至是無創(chuàng)化。目前國內(nèi)外已經(jīng)有一些關(guān)于借助人體自然腔體進行內(nèi)鏡手術(shù)治療的報道，包括食管、肛門等。相信隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的不斷開發(fā)與完善，腹腔鏡治療結(jié)腸癌的可行性、根治性、安全性以及療效會得到更多、更全面的肯定，腹腔鏡治療結(jié)腸癌的效果也一定會超越開腹手術(shù)成為臨床治療的金標準。

參考文獻

[1]孫艷武,池畔,林惠銘,等.腹腔鏡與開腹完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的療效比較[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):24-27.

[2]Takashima A,Ohtomo M,Kikuchi T,etal.Differentiation- and apoptosis-inducing activities of rice bran extracts in a human colon cancer cell line[J].J Food Sci Technol,2013,50(3):595-599.

[3]邱興烽,葉志堅,閆峰,等.完整結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2012,27(3):213-215.

[4]Lim JW,Mathias RA,Kapp EA,etal.Restoration of full-length APC protein in SW480 colon cancer cells induces exosome-mediated secretion of DKK-4[J].Electrophoresis,2012,33(12):1873-1880.

[5]Amsterdam A,Raanan C,Schreiber L,etal.Differential localization of LGR5 and Nanog in clusters of colon cancer stem cells[J].Acta Histochem,2013,115(4):320-329.

[6]黃勤,梁棟偉,黃平,等.CEA、CA199聯(lián)合檢測在結(jié)直腸癌的表達及臨床意義[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2012,9(5):566-567.

[7]Park MJ,Kim YS,Yang J,etal.Pulsed high-intensity focused ultrasound therapy enhances targeted delivery of cetuximab to colon cancer xenograft model in mice[J].Ultrasound Med Biol,2013,39(2):292-299.

[8]施德兵,李心翔,蔡三軍,等.三種定位方法在腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(7):628-631.

[9]宋國磊,姜從橋,郝博,等.腹腔鏡右半結(jié)腸淋巴結(jié)清掃與開腹術(shù)的比較分析[J/CD].中華腔鏡外科雜志:電子版,2013,6(6):458-460.

[10]Lacy AM,García-Valdecasas JC,Delgado S,etal.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial[J].Lancet,2002,359(9325):2224-2229.

[11]鄭民華.腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)進展[J].中華消化外科雜志，2009,8(1)：14-15.

[12]王大廣,所劍,張洋，等.腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除在右半結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(9):971-973.

[13]Smitha KT,Anitha A,Furuike T,etal.In vitro evaluation of paclitaxel loaded amorphous chitin nanoparticles for colon cancer drug delivery[J].Colloids Surf B Biointerfaces,2013,104:245-253.

[14]韓玉棟,宋京翔,林晨,等.腹腔鏡與開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的療效比較[J].中華普通外科雜志,2014,29(1):17-20.

[15]王劍,王浩.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床療效及術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的防治效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(17):55-57,60.

[16]鄒瞭南,萬進,張北平,等.結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(11):903-904.

[17]劉彥,陶凱雄,盧曉明,等.腹腔鏡手術(shù)對結(jié)腸癌患者腹腔脫落癌細胞及預(yù)后的影響[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(1):56-59.

[18]趙麗瑛,王亞楠,余江,等.腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)對比開腹手術(shù)的安全性和長期生存分析[J].中華外科雜志,2013,51(4):314-319.

[19]趙根隆,陳裕.中間入路腹腔鏡全系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2014,13(8):645-647.

[20]Thirabunyanon M,Hongwittayakorn P.Potential probiotic lactic acid bacteria of human origin induce antiproliferation of colon cancer cells via synergic actions in adhesion to cancer cells and short-chain fatty acid bioproduction[J].Appl Biochem Biotechnol,2013,169(2):511-525.

The New Progress in the Operation Treatment of Laparoscopic Colon Tumor

FUHong-jiang,PEIXiao-rui.

(DepartmentofGeneralSurgery,TianjinTEDAHospital,Tianjin300457,China)

Abstract：The incidence and mortality of colon cancer have been increasing along with the constant changes of the diet structure.Colon cancer is a common gastrointestinal cancer at colon,mostly frequently in the conjunction of rectum and sigmoid colon,and people with chronic colitis,colon polyps,male obesity are the susceptible population.Surgical radical operation is the treatment for colon cancer,which is the only means to cure colon cancer.In recent years,the study of laparoscopic colon cancer continues to increase,compared to open surgery,laparoscopic surgery has a significant advantage in narrowing incision length,reducing postoperative pain and accelerating recovery of bowel function.Along with the update of laparoscopic technology and machinery and equipment,its application in the colon cancer surgery becomes more widely,and its long-term tumor safetyis gradually accepted.

Key words:Colon cancer; Laparoscopy; Surgical treatment

收稿日期：2015-02-25修回日期：2015-05-09編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.022

中圖分類號：R735

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4286-03