不典型影像改變肺癌二例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

安東善朱龍有

作者單位： 130021 長(zhǎng)春，吉林省人民醫(yī)院呼吸科

【關(guān)鍵詞】支氣管肺癌；影像，不典型

臨床資料

例1 患者，男，74歲。因咳嗽、咳痰、痰中帶血、右側(cè)胸痛2個(gè)月，加重7 d于2014年3月20日入院。患者于入院前2個(gè)月始出現(xiàn)咳嗽、咳大量黃色黏稠痰，痰中帶血少許，痰無(wú)異味。患病未引起患者重視，未經(jīng)診斷治療。近7 d病情加劇方自服阿奇霉素，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)而就診入院。既往史: 糖尿病10多年，應(yīng)用諾和靈30R，血糖控制尚可。腦出血病史10年；2年前明確診斷為乙型病毒性肝炎。入院時(shí)查體：體溫36.2 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓 150/90 mmHg。呼吸平穩(wěn)。無(wú)皮下出血點(diǎn)及瘀斑，無(wú)蜘蛛痣及肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖綗o(wú)發(fā)紺，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。右肺于肩胛下區(qū)呼吸音減弱，未聞及管狀呼吸音及干濕羅音。心率84次/min，律整。腹部平坦，肝脾肋下未觸及。輔助檢查: 門(mén)診胸片右肺下野中外帶可見(jiàn)大片狀密度增高影，邊緣不清，密度不均。入院后輔助檢查：C-反應(yīng)蛋白22.21 mg/L；降鈣素原1857 ng/L；血常規(guī)：白細(xì)胞6.24×109/L，中性粒細(xì)胞比率71%，淋巴細(xì)胞18%；葡萄糖3.79 mmol/L。 痰脫落細(xì)胞2次陰性。痰培養(yǎng)6次均陰性。痰涂片革蘭氏染色，1次見(jiàn)大量革蘭氏陰性桿菌，另1次為少量革蘭氏陽(yáng)性球菌。5次痰抗酸桿菌陰性。肺部CT(圖1，2): 右肺下葉可見(jiàn)大片密度不均陰影，其中心區(qū)大小為80 mm×51 mm，呈團(tuán)片狀實(shí)變病灶，CT值15～27 Hu，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則透光區(qū)，實(shí)變區(qū)周邊呈磨玻璃影及蜂窩狀小透光區(qū)。背段及基底段支氣管開(kāi)口變細(xì)，但未見(jiàn)截?cái)?，肺門(mén)未見(jiàn)腫塊，縱隔及雙側(cè)腋窩未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。氣管鏡下見(jiàn)較多黃色黏稠分泌物，來(lái)自右肺下葉支氣管。右下葉各基底段支氣管見(jiàn)縱行皺襞，但管腔通暢，未見(jiàn)黏膜壞死及新生物，局部灌洗見(jiàn)淡黃色液體流出。右下葉肺泡灌洗液抗酸染色陰性、培養(yǎng)陰性、脫落細(xì)胞陰性。

盡管該患無(wú)發(fā)熱，病程較長(zhǎng)，白細(xì)胞正常，但該患咳嗽、咳膿性痰，降鈣素原增加，氣管鏡下氣管內(nèi)見(jiàn)較多黃色分泌物，灌洗出淡黃色液體，加之有糖尿病史，初步考慮不典型肺膿腫可能給予哌啦西林-三唑巴坦靜脈滴注。數(shù)日后痰量有所減少，但咳嗽仍無(wú)改善。病程中出現(xiàn)發(fā)熱，咳痰增加，考慮合并醫(yī)院獲得性耐藥菌感染，換用美羅培南，數(shù)日后熱退。但于4月8日胸部CT復(fù)查，病灶無(wú)明顯吸收。征得患者同意，經(jīng)皮肺活檢?？紤]有可能導(dǎo)致膿胸，在病灶周邊蜂窩狀區(qū)域穿刺取材，穿刺后出現(xiàn)少量氣胸(圖3)。肺組織培養(yǎng)陰性。病理回報(bào)為腺癌(圖4)，抗酸染色陰性。

圖1　右肺下葉可見(jiàn)大片密度不均陰影，其中心區(qū)大小

圖2　右肺下葉可見(jiàn)大片密度不均陰影，實(shí)變區(qū)周邊切面示

圖3　右肺下葉病變，經(jīng)皮肺穿刺后示少量氣胸

圖4　腫瘤細(xì)胞保持肺泡結(jié)構(gòu)，貼壁生長(zhǎng)，單層排列，

例2 患者，男，70歲。因發(fā)熱、右側(cè)胸痛伴咳嗽、咳膿痰、呼吸困難半個(gè)月于2014年6月16日入院。患者于半個(gè)月前始發(fā)熱，體溫達(dá)37.1 ℃，無(wú)寒戰(zhàn)?？人詣×?，咳出大量黃色膿痰，伴有臭味，于咳嗽時(shí)右側(cè)胸痛。伴呼吸困難，活動(dòng)后為著，夜間不能平臥。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)胸部CT檢查，考慮“右肺感染”給予靜脈滴注“頭孢哌酮、阿奇霉素、氨茶堿、丹參川芎、地塞米松”等藥物后，胸痛減輕。但痰仍呈黃色膿痰，呼吸困難較前加重，轉(zhuǎn)入我院。病程中飲食極差、夜間難以入睡。既往健康。重度嗜煙，吸煙指數(shù)為2 400 支/年。其哥哥患肺癌已故。查體：體溫37.1 ℃, 脈搏100次/min, 呼吸 30次/min，血壓 130/60 mmHg。精神不振，呼吸急促，無(wú)皮下出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔無(wú)偽膜。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音粗糙，右肺可聞及大量濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心界正常，心率100次/min，未聞及早搏。腹部平坦，無(wú)壓痛及反跳痛、肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)病第2天胸部CT示右肺上葉可見(jiàn)大片密度不均呈網(wǎng)格狀改變(圖5)。入院當(dāng)日胸部CT(圖6，7):右肺上葉呈大片狀實(shí)變影，邊緣清晰，其內(nèi)密度不均，可見(jiàn)一大空洞影，其內(nèi)有液氣平面，右肺下葉見(jiàn)多發(fā)片狀高密度影，密度不均呈網(wǎng)格狀改變。入院后血清鉀離子2.9 mmol/L，鈉離子136 mmol/L，氯離子90 mmol/L；血?dú)夥治觯簆H 7.518，PaO259.3 mmHg，PaCO232.8 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞16.6×109/L，中性粒細(xì)胞89%。

綜合以上病史及輔助檢查結(jié)果，考慮為右肺肺膿腫，Ⅰ型呼吸衰竭。鑒于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療已覆蓋不典型病原體及革蘭氏陰性桿菌均無(wú)效，考慮肺炎球菌感染等可能，所以選用哌啦西林-三唑巴坦靜脈滴注。但治療3 d病情無(wú)改善。入院后使用抗生素前所留痰標(biāo)本培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，并顯示對(duì)美羅培南、左旋氧氟沙星敏感，哌啦西林-三唑巴坦耐藥，換用美羅培南3 d后仍高熱不退。鑒于病初肺部陰影呈網(wǎng)格狀改變及抗感染治療無(wú)效，不除外病毒等特殊病原體感染及非感染性疾病，故提檢檢查艾滋病抗體，流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒等常見(jiàn)病毒抗原及核酸，G試驗(yàn)，軍團(tuán)菌尿抗原，支原體、衣原體抗體及抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。結(jié)果均為陰性。為排除可能存在的繼發(fā)性肺膿腫因素，行氣管鏡檢查。鏡下見(jiàn)較多濃性分泌物來(lái)自右肺上葉支氣管，并可見(jiàn)氣管黏膜輕度充血，但管腔通暢，未見(jiàn)明顯新生物。于右肺上葉后段支氣管行支氣管透壁肺活檢，病理診斷為中分化鱗癌(圖8)。此后用左氧氟沙星靜脈滴注，數(shù)日后痰量明顯減少，熱退。

圖5　右肺上葉大片陰影，密度不均呈網(wǎng)格、磨玻璃狀改變

圖6　右肺上葉呈大片狀實(shí)變影，邊緣清晰，可見(jiàn)一大

圖7　右肺上葉呈大片狀實(shí)變影，邊緣清晰，可見(jiàn)一大

圖8　腫瘤細(xì)胞巢狀排列，未形成明顯角化珠，細(xì)胞可見(jiàn)小的

討論

肺癌的典型影像改變，通常表現(xiàn)為團(tuán)塊、結(jié)節(jié)影，邊緣呈毛刺及分葉狀等。可伴有肺不張、氣管阻塞、縱隔淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象等改變。但本組所遇2例患者無(wú)論是影像還是臨床表現(xiàn)均不典型。

例1在長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月期間表現(xiàn)為較多膿性痰。胸部CT表現(xiàn)為右肺下葉大片密度不均陰影，其中心區(qū)呈團(tuán)片狀實(shí)變病灶，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則小透光區(qū)；實(shí)變區(qū)周邊呈磨玻璃影及蜂窩狀小透光區(qū)，肺門(mén)未見(jiàn)腫塊，縱隔及雙側(cè)腋窩未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。氣管鏡下未見(jiàn)新生物，且有較多黃色分泌物，灌洗液呈淡黃色。痰涂片見(jiàn)多量革蘭氏陰性桿菌，綜合以上情況考慮不除外不典型肺膿腫。但抗感染療效不佳。經(jīng)皮肺穿刺檢查，最后確診為肺腺癌。因不除外肺膿腫，為避免可能發(fā)生的膿胸，所以取材部位為病灶周邊網(wǎng)格狀部位。病理改變表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞保持肺泡結(jié)構(gòu)，貼肺泡壁生長(zhǎng)，單層排列，細(xì)胞漿內(nèi)含有大量黏液，細(xì)胞核中等大小，異型性小。符合2011 年國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)提出的肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類(lèi)新標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中的浸潤(rùn)性黏液型腺癌，也即既往分類(lèi)當(dāng)中的肺泡細(xì)胞癌[1-2]。上述病理表現(xiàn)可能解釋為何病灶周邊呈網(wǎng)格狀改變?；颊叽罅奎S色黏痰，可能與腫瘤細(xì)胞分泌黏稠物質(zhì)及合并感染有關(guān)。病灶中心高密度區(qū)域可能為合并感染，也可能為腫瘤細(xì)胞破壞了正常肺泡結(jié)構(gòu)所致。因未作該處病理，故前述分析只是推測(cè)。例1的診治經(jīng)過(guò)表明肺組織病理檢查的重要性。

例2表現(xiàn)為右肺上葉密度不均網(wǎng)格狀大片陰影，10 d左右發(fā)生肺組織壞死形成大空洞，并形成液平。該患者病程短，咳嗽咳多量濃痰，血白細(xì)胞數(shù)及降鈣素原上升。似乎是典型的肺膿腫的病程演變過(guò)程。氣管鏡下也未見(jiàn)新生物。除影像成網(wǎng)格狀外似與典型肺膿腫無(wú)異。如未做支氣管透壁肺活檢，很可能被漏診。例2病理診斷為鱗癌，為什么會(huì)表現(xiàn)為網(wǎng)格狀及磨玻璃樣影像改變，而且十幾天時(shí)間便發(fā)生壞死空洞，尚不得而知，值得進(jìn)一步研究。

文獻(xiàn)檢索提示表現(xiàn)為網(wǎng)格狀間質(zhì)改變的肺癌鮮有報(bào)道，也沒(méi)有查到同時(shí)表現(xiàn)為網(wǎng)格狀改變與肺膿腫表現(xiàn)的的肺癌病例。

虞有超等[3]報(bào)道1例表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎的肺腺癌，該患者除早期右下肺表現(xiàn)為實(shí)變外，大部分為磨玻璃樣改變，伴有蜂窩樣改變，呈經(jīng)典的間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而非常見(jiàn)的肺炎，最后從痰中查到癌細(xì)胞，診斷為肺泡細(xì)胞癌(既往分類(lèi))。此例與我們報(bào)道的例1及例2空洞發(fā)生之前的影像改變相似，但不同的是該患者病程長(zhǎng)達(dá)1年多。癌性淋巴管炎也可引起肺的間質(zhì)改變，Maple等[4]報(bào)道1例表現(xiàn)為間質(zhì)改變的25歲男性患者，該患者通過(guò)尸體解剖證實(shí)病理改變?yōu)榘┬粤馨凸苎?。作者考慮癌細(xì)胞來(lái)源為肺。

郭茹等[5]報(bào)告1例表現(xiàn)為肺膿腫的非小細(xì)胞肺癌患者，但該例患者并非典型的肺膿腫表現(xiàn)，并未形成液平面。與本組報(bào)告的病例不同，病灶周邊并無(wú)網(wǎng)格、磨玻璃樣改變。除前述非小細(xì)胞肺癌外，Mochizuki等[6]報(bào)道1例肺部影像表現(xiàn)為肺膿腫的肺腫瘤患者，氣管鏡下未見(jiàn)異常，尸體解剖后病理檢查診斷為惡性黑色素瘤，同時(shí)在腦部發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤，但其他部位如皮膚等部位未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

總之，本研究報(bào)道的2例患者，無(wú)論是影像特點(diǎn)還是臨床表現(xiàn)，與典型肺癌均有明顯不同。臨床上在遇到按所考慮診斷對(duì)患者進(jìn)行治療，且療效不佳時(shí)，應(yīng)拓寬思路，積極開(kāi)展病理檢查，以免怠誤病情。

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(本文編輯：張大春)

安東善，朱龍有. 不典型影像改變肺癌二例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 507-510.

·病例報(bào)告·

收稿日期：(2014-12-01)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類(lèi)號(hào)： R743.2 B

通訊作者：安東善，Email：dongshanan@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.028