肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓

周立廖晗靜區(qū)景松

熊邁王治平

作者單位： 510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科

【關(guān)鍵詞】肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；肺動(dòng)脈高壓，慢性栓塞性；肺動(dòng)脈壓力

肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。大部分急性肺動(dòng)脈栓塞患者經(jīng)及時(shí)治療后，可恢復(fù)正常肺循環(huán)，未能得到有效治療或反復(fù)發(fā)作的慢性肺動(dòng)脈栓塞患者則會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，稱之為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)[1]。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓一旦形成，肺動(dòng)脈壓力將進(jìn)行性升高，肺通氣/血流比例失衡，右心功能將進(jìn)行性惡化，患者將出現(xiàn)胸悶、呼吸困難以及肝大、水腫等右心功能不全表現(xiàn)，嚴(yán)重者將發(fā)展至右心衰竭甚至死亡[2]。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是目前認(rèn)為可以治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的最有效方法之一[3-7]。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前僅在國(guó)內(nèi)外少數(shù)幾個(gè)心臟中心開展，如美國(guó)的加州大學(xué)圣地亞哥心臟中心、我國(guó)的阜外心血管病醫(yī)院、安貞醫(yī)院等。我院心臟外科于2013年8月至2014年3月先后為3例慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者施行了肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、 病例資料

選擇2013年8月至2014年3月，我院心臟外科收治的3例慢性栓塞性肺動(dòng)脈栓塞患者，患者一般臨床資料見表1。3例患者發(fā)病時(shí)均以胸痛、呼吸困難為初始癥狀，最初在呼吸內(nèi)科就診，經(jīng)檢查診斷為急性肺動(dòng)脈栓塞，且伴有1型呼吸功能衰竭。診斷明確后立即予以抗凝、溶栓治療，3例患者經(jīng)治療后肺栓塞得到控制，呼吸功能有所改善。但繼續(xù)經(jīng)過一段時(shí)間內(nèi)科治療，患者的癥狀始終無法消失，表現(xiàn)為活動(dòng)耐力嚴(yán)重下降，活動(dòng)后氣促明顯，需依賴氧氣治療，血氧飽和度低于正常，CT檢查提示肺動(dòng)脈內(nèi)仍有血栓(圖1)，超聲心動(dòng)圖提示合并有嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，右心室擴(kuò)大明顯。3例患者均診斷為繼發(fā)于肺動(dòng)脈栓塞的慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓，內(nèi)科治療效果不佳，經(jīng)心臟外科醫(yī)師會(huì)診決定行肺動(dòng)脈切開取栓+肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)而轉(zhuǎn)入心臟外科。3例患者術(shù)前均給予不間斷抗凝(華法林)和降肺動(dòng)脈壓藥物(萬艾可、貝前列腺素)治療。

表1　患者術(shù)前臨床資料

二、 手術(shù)方法

手術(shù)均在正中切口體外循環(huán)下進(jìn)行，常規(guī)行主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)后降溫。阻斷升主動(dòng)脈前將雙側(cè)肺動(dòng)脈均進(jìn)行仔細(xì)的松解和游離，右肺動(dòng)脈游離到右下肺動(dòng)脈開口處，各肺葉動(dòng)脈均可套以彈性小膠帶以增加顯露，左肺動(dòng)脈游離到左上肺動(dòng)脈分枝處。手術(shù)者位于操作肺的對(duì)側(cè)，如行右肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫時(shí)術(shù)者站在患者的左側(cè)，同樣行左側(cè)手術(shù)時(shí)術(shù)者站右側(cè)。切口右邊從右肺動(dòng)脈干開始達(dá)右下肺動(dòng)脈起始端，先從動(dòng)脈干開始剝離增厚的血管內(nèi)膜。仔細(xì)辨別正確的平面，過淺會(huì)使剝離不徹底，過深有可能損傷肺血管壁，導(dǎo)致術(shù)后肺內(nèi)出血。找到正確的平面后可沿此平面向下分離，直到進(jìn)入每個(gè)肺段動(dòng)脈內(nèi)，通過向外牽拉已剝離的組織，可以達(dá)到亞肺段動(dòng)脈，剝離到末梢時(shí)可見到剝下的內(nèi)膜尖端呈鳥嘴狀(圖2)，每個(gè)肺段動(dòng)脈內(nèi)均需剝離干凈。由于支氣管動(dòng)脈回血影響操作視野，手術(shù)均使用深低溫和停循環(huán)，待溫度降至肛溫23 ℃后停循環(huán)，一次停循環(huán)時(shí)間不超過15～20 min，2次停循環(huán)間隔時(shí)間不小于15 min，以避免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。剝離完右肺動(dòng)脈后探查左肺動(dòng)脈，一并行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，剝脫范圍和方法同右側(cè)，剝離完畢后關(guān)閉肺動(dòng)脈切口，同時(shí)復(fù)溫，恢復(fù)流量。3例患者術(shù)后均返心外科ICU監(jiān)護(hù)治療，早期監(jiān)護(hù)重點(diǎn)在于肺動(dòng)脈高壓治療和預(yù)防肺再灌注損傷，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，NO吸入和前列腺素降肺動(dòng)脈壓治療，同時(shí)適當(dāng)強(qiáng)心、利尿治療，拔除氣管插管后常規(guī)予以華法林抗凝治療。

圖1　左肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫的樣本

圖2　術(shù)前CT顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈均有血栓阻塞，內(nèi)膜增厚不平

結(jié)果

3例患者手術(shù)過程均十分順利，平均手術(shù)時(shí)間485 min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間153 min；停循環(huán)平均3次，共46 min；術(shù)后返監(jiān)護(hù)室均予以呼吸機(jī)輔助呼吸，3例患者術(shù)后早期均存在不同程度的肺動(dòng)脈高壓和肺再灌注損傷，表現(xiàn)為低氧血癥，呼吸道分泌物多，胸片提示肺水腫等。經(jīng)過積極降肺動(dòng)脈壓、強(qiáng)心、利尿和改善肺水腫治療，3例患者在恢復(fù)良好后均順利拔除氣管插管，平均呼吸機(jī)使用時(shí)間97 h，監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間6 d，見表2。

表2　患者手術(shù)相關(guān)資料

3例患者術(shù)后均恢復(fù)順利，配合藥物治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐力改善，無需依賴吸氧治療，術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖和胸部CT提示肺動(dòng)脈內(nèi)膜平整，未見殘留肺動(dòng)脈血栓，各級(jí)肺動(dòng)脈顯影良好，肺血流通暢(圖3)。超聲測(cè)量肺動(dòng)脈壓力平均40.3 mmHg，較術(shù)前86.3 mmHg下降超過50%；氧合指數(shù)平均261，較術(shù)前120升高超過一倍，心功能也由術(shù)前NYHA 3級(jí)改善為NYHA 2級(jí)。出院后隨訪最長(zhǎng)1年，最短3個(gè)月，均表示活動(dòng)耐力較術(shù)前改善，未出現(xiàn)明顯胸悶或呼吸困難癥狀，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善，見表3。

表3　患者術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

圖3　術(shù)后CT顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈無血栓殘留，內(nèi)膜光滑平整

討論

肺動(dòng)脈栓塞是一類嚴(yán)重的、高致死率的心血管疾病，急性肺栓塞患者雖經(jīng)積極治療，仍有部分會(huì)發(fā)展為慢性肺動(dòng)脈栓塞，而慢性肺動(dòng)脈栓塞患者則很容易發(fā)展成為CTEPH[8]。Pengo等[9]對(duì)223例急性肺栓塞患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)2年之中有3.8%的患者出現(xiàn)了有癥狀的慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓，其中有既往肺栓塞病史、年輕人、大面積肺栓塞、特發(fā)性肺栓塞患者更易發(fā)展為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓一旦出現(xiàn)，由于其病理生理的特點(diǎn)，近端肺動(dòng)脈和遠(yuǎn)端的細(xì)小肺動(dòng)脈分支血管都將出現(xiàn)病理改變，包括肺血管內(nèi)膜增厚、阻塞，肺血管阻力增加，而且這些改變都是不可逆的。所有這些病理改變導(dǎo)致了患者的肺動(dòng)脈壓力將持續(xù)進(jìn)行性地升高，肺通氣/血流比例進(jìn)行性失衡，患者將出現(xiàn)一系列肺動(dòng)脈高壓相關(guān)癥狀，包括活動(dòng)耐力下降、呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀，進(jìn)而發(fā)展成右心功能衰竭，危及生命[10]。目前研究表明，內(nèi)科藥物治療對(duì)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的效果非常有限，基本無法逆轉(zhuǎn)病情，可以根治此類疾病的方法只有肺移植和肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(pulmonary endarterectomy, PEA)。而肺移植由于供體來源有限、手術(shù)死亡率高等原因，無法讓大部分患者受益，而肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)則成為可以選擇的最有效方法[11]。肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)由于手術(shù)難度大，對(duì)外科醫(yī)生要求高，手術(shù)死亡率相對(duì)較高，此類手術(shù)僅在國(guó)內(nèi)外少數(shù)大型心臟中心開展。本組實(shí)施的3例肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓手術(shù)，效果良好。

為了更好的使肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后的患者順利康復(fù)，對(duì)于手術(shù)指征的把握十分重要，其中很重要的一點(diǎn)就是對(duì)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者進(jìn)行手術(shù)和解剖病理分型。其中Thistlethwaite等[12]在2002年主張的分型最為權(quán)威，他們將慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓分為4型，其中1、2型最為常見，病變局限，占20%和70%，也較容易通過外科手術(shù)達(dá)到理想效果；而3、4型較為少見，病變廣泛，共占10%，被認(rèn)為一般無法通過外科手術(shù)治療。因此患者被診斷為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓后，應(yīng)行肺動(dòng)脈造影或高分辨CT確定病變的分型，病變應(yīng)位于外科操作可及的范圍之內(nèi)。另外是否把肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力作為手術(shù)指征還未有定論[13]，在對(duì)本組患者觀察中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肺動(dòng)脈壓力高的患者術(shù)后會(huì)需要較長(zhǎng)的呼吸機(jī)輔助時(shí)間，恢復(fù)也較慢，所以盡量在患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭之前施行手術(shù)，可以有效降低病死率和加快患者術(shù)后恢復(fù)。

對(duì)于手術(shù)中的要點(diǎn)，有以下幾方面：①手術(shù)范圍要徹底，無論有無血栓殘留或阻塞，都應(yīng)該徹底剝離雙側(cè)肺動(dòng)脈的內(nèi)膜，直至亞肺段的肺動(dòng)脈內(nèi)膜，因?yàn)闊o論有無肺動(dòng)脈血栓，肺動(dòng)脈的內(nèi)膜都將發(fā)生病理改變，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓形成，所以剝離的范圍對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要[14]；②手術(shù)視野的顯露也很重要，良好的視野可以減少主動(dòng)脈阻斷和停循環(huán)的時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。由于肺動(dòng)脈內(nèi)支氣管動(dòng)脈的供血，視野往往不清，特別是剝離至肺段動(dòng)脈的時(shí)候，這時(shí)往往需要深低溫和停循環(huán)。停循環(huán)應(yīng)當(dāng)間斷進(jìn)行，一次不超過20 min，間隔時(shí)間不少于15 min[15]。對(duì)于手術(shù)器械盡量使用細(xì)小而長(zhǎng)的剝離器，還要帶吸引裝置，這樣才能在剝離時(shí)有良好的顯露；③剝離時(shí)還應(yīng)建立良好的剝離層面，既要完整剝離增厚的肺動(dòng)脈內(nèi)膜組織，又不能損傷肺動(dòng)脈組織，造成出血。因此對(duì)剝離的深淺感覺十分重要。

肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后常見的并發(fā)癥包括反跳性肺動(dòng)脈高壓、肺再灌注損傷水腫、凝血功能紊亂等[16]。所以對(duì)患者術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)包括生命體征、心輸出量、氧耗氧需、肺動(dòng)脈壓力、出血和抗凝指標(biāo)等?？鼓谴祟愂中g(shù)后必須進(jìn)行的治療，但早期應(yīng)十分小心以免增加出血，一般在引流減少后開始抗凝，早期使用肝素或低分子肝素，后期使用華法林抗凝[17]。此類手術(shù)患者術(shù)后常出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺水腫，發(fā)生率高達(dá)30%以上，本組3例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度肺水腫，表現(xiàn)為術(shù)后早期低氧血癥、不能耐受缺氧、右心功能不全等，主要治療方法包括呼吸機(jī)輔助呼吸，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，NO吸入，前列環(huán)素吸入，利尿，適當(dāng)強(qiáng)心等。

目前有大宗報(bào)道肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后病死率為4%～7%，大部分患者術(shù)后肺動(dòng)脈壓力有明顯的下降，目前認(rèn)為只要術(shù)后肺動(dòng)脈壓力下降超過50%，即可認(rèn)為手術(shù)效果良好[18]。本組患者術(shù)后肺動(dòng)脈壓力下降平均值超過50%，氧合指數(shù)上升超過1倍，心功能也明顯恢復(fù)，活動(dòng)耐力增強(qiáng)，癥狀改善，說明外科手術(shù)對(duì)于此類患者的獲益十分顯著。

慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓是由慢性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)展而來的一類嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，病理生理呈現(xiàn)進(jìn)行性進(jìn)展，肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是可以治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的最有效方法之一。手術(shù)可以有效降低患者的肺動(dòng)脈壓力，改善患者生存和生活質(zhì)量。而嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，手術(shù)中外科醫(yī)師的嫻熟技術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療是提高手術(shù)效果的重要因素。

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(本文編輯：黃紅稷)

周立，廖晗靜，區(qū)景松，等. 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 452-455.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-10-20)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 B

通訊作者：王治平，Email: wangzhip12345@aliyun.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.011