牟煥晨，呂仁杰，許傳斌

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT室，黑龍江 佳木斯 154003)

256層螺旋CT對(duì)肺靜脈解剖的觀察及臨床應(yīng)用①

牟煥晨，呂仁杰，許傳斌

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT室，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：應(yīng)用256層螺旋CT血管成像技術(shù)觀察肺靜脈的解剖及變異，為心胸外科手術(shù)及房顫射頻消融術(shù)提供肺靜脈的解剖學(xué)資料。方法：回顧性分析180例行冠狀動(dòng)脈CTA檢查患者的肺靜脈影像資料，在EBW工作站，應(yīng)用容積再現(xiàn)(VR)及多平面重建(MPR)技術(shù)，觀察肺靜脈的解剖及變異類型。結(jié)果：180例資料中，標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈最為常見，雙側(cè)均為標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈者占67.22%，共121例，其中男72例，女49例。肺靜脈共同開口型33例，占18.33%；副肺靜脈型23例，占12.78%，混合型3例，占1.67%。男女組數(shù)據(jù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：肺靜脈的解剖變異較為常見，應(yīng)用256層螺旋CT血管成像技術(shù)觀察肺靜脈的解剖及變異是可行的。

肺靜脈；解剖變異；后處理技術(shù)；房顫射頻消融術(shù)

隨著多層螺旋CT的快速發(fā)展及CTA技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其較高的時(shí)間、空間分辨率及快速的容積成像，使肺靜脈的解剖信息顯示更為直觀、可靠，強(qiáng)大的三維重建技術(shù)使肺靜脈的解剖觀察及其與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系顯示更加清楚[1，2]，為房顫射頻消融術(shù)及心胸外科手術(shù)提供肺靜脈的解剖學(xué)資料。本文應(yīng)用256層螺旋CT對(duì)肺靜脈的正常解剖及變異進(jìn)行細(xì)致觀察，以提高對(duì)肺靜脈解剖的總體認(rèn)識(shí)，使肺靜脈的影像學(xué)檢查更好地服務(wù)于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取180例于2012-06～2013-12在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CTA檢查患者的肺靜脈CT影像資料，其中男104例，女76例，年齡33～82歲，中位年齡56歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：受檢者無(wú)房顫，無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺疾病，無(wú)胸廓畸形。

1.2 儀器與方法

采用Philips256層極速CT，患者仰臥，掃描范圍自主動(dòng)脈弓至膈下，電壓120kv，電流300mAs，旋轉(zhuǎn)速度0.27s/rot，掃描層厚1mm，利用高壓注射器自右肘靜脈注入優(yōu)維顯(370mgI/mL)70～80mL，流速4.0～4.5mL/s。

1.3 資料處理及分析

所有肺靜脈的影像學(xué)資料傳至EBW工作站，應(yīng)用容積再現(xiàn) (VR) 及多平面重建(MPR)技術(shù)對(duì)肺靜脈進(jìn)行三維重建，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用雙盲法對(duì)180例檢查者的肺靜脈資料進(jìn)行單獨(dú)觀察分析，著重觀察肺靜脈的數(shù)目、副肺靜脈及肺靜脈共干等情況，對(duì)有分歧者，共同商討后確定，同時(shí)對(duì)照分析兩種后處理方法在觀察肺靜脈解剖變異上的差異及優(yōu)勢(shì)，便于實(shí)際工作中根據(jù)需要有效地選擇出最佳的后處理方式。

1.4 肺靜脈的分型方法

本研究采用何珍[3]的關(guān)于肺靜脈的分型方法，即標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈；肺靜脈共同開口型；副肺靜脈型；混合型。

2 結(jié)果

①180例受檢者的肺靜脈均清楚顯示，其中標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈最為常見，即肺靜脈共有4支，左右各2支，共計(jì)121例，占受檢人數(shù)的67.22%，其中男72例，女49例。男女性別之間標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈的出現(xiàn)率無(wú)顯著性差異。②肺靜脈共同開口型：肺靜脈仍是4支，左右各2支，但一側(cè)或雙側(cè)肺靜脈在標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈的基礎(chǔ)上開口融合，形成共同開口，雙側(cè)肺靜脈呈現(xiàn)2個(gè)或3個(gè)開口。此型在本組資料中出現(xiàn)33例，占18.33%。此型根據(jù)肺靜脈共同開口的側(cè)別又分為3個(gè)亞型：雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)共同開口者6例、左側(cè)出現(xiàn)共同開口者18例、右側(cè)出現(xiàn)共同開口者9例，結(jié)果表明此型中肺靜脈左側(cè)出現(xiàn)共同開口者占優(yōu)。男女性肺靜脈共同開口的例數(shù)分別為：18例(17.30%)、15例(19.73%)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.1745,P>0.05)。③副肺靜脈型：指正常開口于左心房的四支肺靜脈之外出現(xiàn)的獨(dú)立開口于左心房的肺靜脈，可以開口于左心房的任何部位，肺靜脈可為5支或5支以上，即肺靜脈出現(xiàn)5個(gè)或5個(gè)以上開口。此型在本組資料中出現(xiàn)23例，占12.78%。此型根據(jù)副肺靜脈出現(xiàn)的部位又分為3個(gè)亞型：最上副肺靜脈3例、左側(cè)副肺靜脈6例、

右側(cè)副肺靜脈14例。男女性副肺靜脈出現(xiàn)的例數(shù)分別為：13例(12.50%)、10例(13.16%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.1544,P>0.05)。 ④混合型：指副肺靜脈與肺靜脈共同開口同時(shí)出現(xiàn)，此型較少見，在本組資料中出現(xiàn)3例，占1.67%。

表1 肺靜脈分型

3 討論

3.1 肺靜脈的基本解剖：正常情況下肺靜脈左右兩側(cè)各有兩支，分別匯入左心房，即左、右上肺靜脈及左、右下肺靜脈。臨床工作中發(fā)現(xiàn)肺靜脈的解剖變異較為常見，較為常見肺靜脈的解剖變異主要是肺靜脈數(shù)目的異常。肺靜脈的數(shù)目異常最常見的情況是右肺靜脈由三支靜脈構(gòu)成，即右肺上、中、下靜脈，它側(cè)分別獨(dú)立引流右肺上葉、中葉及下葉的靜脈血，匯入左心房。還有一種較為常見類型是一側(cè)或雙側(cè)肺靜脈以共同開口的形式匯入左心房。

本研究中發(fā)現(xiàn)肺靜脈分型中以標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈最為常見，占受檢人數(shù)的67.22%，其中男72例，女49例。兩性別間其出現(xiàn)率無(wú)顯著性差異。其次為肺靜脈共同開口型及副肺靜脈型，分別占18.33%及12.78%，混合型最為少見，180例資料中僅見3例，占1.67%。研究結(jié)果與部分文獻(xiàn)報(bào)道稍有所差異，可能與受檢人群不同、納入標(biāo)準(zhǔn)、掃描方式等諸多因素有關(guān)，有待于大樣本進(jìn)一步研究檢驗(yàn)。本組資料中尚發(fā)現(xiàn)3例最上副肺靜脈，是指雙側(cè)上肺靜脈間于左心房上壁出現(xiàn)的變異靜脈，Schwartzman[4]等較早期也發(fā)現(xiàn)了這種變異。

3.2 臨床工作中觀察肺靜脈的檢查方法很多，常用的有肺靜脈造影、經(jīng)食道超聲、MRI及MSCT。實(shí)踐表明，每種檢查方法均有其各自的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，隨著多層螺旋CT的快速發(fā)展，應(yīng)用MSCT觀察肺靜脈的解剖及變異在臨床上得越來(lái)越多的認(rèn)可。多層螺旋CT具有強(qiáng)大的圖像后處理功能及較好的空間分辨率，通過(guò)一次注射造影劑可完成較大范圍掃描，應(yīng)用MPR及VR等圖像后處理技術(shù)可以在2D及3維圖像上重建肺靜脈，達(dá)到多方位觀察，對(duì)肺靜脈的解剖變異顯示比較清晰準(zhǔn)確，本研究證實(shí)，MPR對(duì)細(xì)小結(jié)構(gòu)顯示較為準(zhǔn)確，對(duì)較為細(xì)小的副肺靜脈顯示較好；而VR技術(shù)空間立體感較強(qiáng)，可多角度立體觀察，因此，實(shí)際工作中聯(lián)合應(yīng)用MPR及VR技術(shù)可以達(dá)到對(duì)肺靜脈更加細(xì)致準(zhǔn)確的觀察。

3.3 心房顫動(dòng)是一種較為常見的心律失常，其致死率較高，可引起不同程度的血液動(dòng)力學(xué)改變甚至發(fā)生血栓栓塞，臨床研究證實(shí)，大約20%的腦卒中與其有關(guān)，30%的心衰是由房顫引起的，致殘率和致死率顯著提高。通過(guò)對(duì)房顫的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了細(xì)致的研究，認(rèn)為肺靜脈與心房的組織連接處的心肌袖的異位興奮點(diǎn)是房顫的主要觸發(fā)因素之一。在臨床上治療房顫應(yīng)用射頻消融術(shù)，手術(shù)的成功率是迫切需要提高的，不論是環(huán)肺靜脈消融還是肺靜脈節(jié)段性消融，都需要準(zhǔn)確了解肺靜脈的開口位置及其與左心房的位置關(guān)系，這一切對(duì)于消融術(shù)的成功是非常重要的[5]。消融術(shù)前對(duì)肺靜脈口徑要做到細(xì)致了解，共干肺靜脈及副肺靜脈口徑則普遍偏大或偏小，對(duì)于這種偏大或偏小口徑的肺靜脈在消融術(shù)中需要特別定制電極，因而，術(shù)前充分了解肺靜脈的解剖變異情況是至關(guān)重要的。

隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，消融術(shù)前可常規(guī)進(jìn)行肺靜脈及左心房造影檢查，以充分了解肺靜脈與左心房的連接方式，細(xì)致觀察肺靜脈的解剖變異，可大大縮短消融術(shù)時(shí)間，并為手術(shù)提供合適線路，極大減少術(shù)者及患者的輻射劑量，最主要的是能夠避免術(shù)中損傷食管，防止心房-食管瘺的形成[6]；或是由于肺靜脈共同開口的存在，不可能實(shí)現(xiàn)在心房側(cè)單獨(dú)消融每根肺靜脈，而造成嚴(yán)重的肺靜脈狹窄，可以在術(shù)中選擇雙側(cè)肺靜脈“8”字形線性消融，即所謂的“大環(huán)消融”[7]。

[1]Remy-jardinM,RemyJ.SpiralCTangiographyofthepulmonarycirculation[J].Radiology，1999,212(3):615-636

[2]LawlerLP,FishmanEK.Thoracicvenousanatomy:multidetectorrowCTevaluation[J].RadiolClinNorthAm,2003,41(3):545-560

[3]何珍，萬(wàn)業(yè)達(dá)，齊揚(yáng)，等.肺靜脈分型的多層螺旋CT解剖研究[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，7(7)：896-899

[4]SchwartzmanD,LacomJ，WiggintonWG,etalCharacterizationofleftatriumanddistalpulmonaryveinmorphologyusingmultidmensionalcomputedtomography[J].JamCollCardiol,2003,41:1349

[5]郝蓬，董建增，劉興鵬，等.選擇性上肺靜脈造影顯示下肺靜脈開口位置的研究[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2007，21(3)：227-229

[6]SraJ,KrumD,MallovA,etal.Posteriorleftatrial-esophagealrelationgshipthroughoutthecardiaccycle[J].JIntervCardElectrophysiol,2006,16:73-80

[7]高連君，楊延宗.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動(dòng)的方法及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(19)：1486-1488

牟煥晨(1977～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主治醫(yī)師。

呂仁杰(1987～)男，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。E-mail:360999476@qq.com。

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