龍翔，施小彤，沈浩林，王維，林威威(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，南寧530000)

術(shù)畢前15min靜注舒芬太尼對(duì)腭裂整復(fù)術(shù)患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防效果

龍翔，施小彤，沈浩林，王維，林威威
(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，南寧530000)

摘要:目的觀察術(shù)畢前15min靜注舒芬太尼對(duì)腭裂整復(fù)術(shù)患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防效果。方法80例擇期全麻下行腭裂整復(fù)術(shù)腭裂患兒隨機(jī)分為A、B、C、D組各20例，各組均采用瑞芬太尼、丙泊酚全憑靜脈麻醉，術(shù)畢前15min分別靜注舒芬太尼(A組0.10 μg/kg，B組0.15 μg/kg，C組0.20 μg/kg)，D組靜注生理鹽水2mL。記錄各組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼的時(shí)間)、離麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)時(shí)間，觀察拔管時(shí)(T1)、蘇醒時(shí)(T2)、離PACU時(shí)(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及并發(fā)癥發(fā)生情況，使用國(guó)際通用的小兒蘇醒期躁動(dòng)(PAED)評(píng)分評(píng)價(jià)蘇醒期躁動(dòng)情況。結(jié)果與A組比較，B、C組PAED評(píng)分減少(P均＜0.05);與D組比較，A、B、C 組PAED評(píng)分減少(P均＜0.05)。與C組比較，A、B、D組拔管、蘇醒、離PACU時(shí)間短(P均＜0.05)。與A組比較，B、C組T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR水平降低(P均＜0.05);與D組比較，A、B、C組T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR水平降低(P均＜0.05)。A組發(fā)生低氧血癥2例、上呼吸道梗阻4例、惡心嘔吐0例、滲血0例，B組分別為0、1、0、2例，C組分別為0、0、0、2例，D組分別為1、1、1、6例，各組比較，P均＞0.05。結(jié)論對(duì)于小兒腭裂手術(shù)，術(shù)畢前15min靜注0.15 μg/kg舒芬太尼，可在不延長(zhǎng)蘇醒及離PACU時(shí)間的同時(shí)有效預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)，保持蘇醒期心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞:舒芬太尼;瑞芬太尼;腭裂;蘇醒期躁動(dòng)

Preventive efficiency of intravenous injection of sufentanil 15minutes before completion of surgery on emergence agitation in children undergoing cleft palate repair

LONG Xiang，SHI Xiao-tong，SHEN Hao-lin，WANG Wei，LIN Wei-wei
(Hospital of Stomatology，Guanximedical University，Nanning 530000，China)

Abstract:Objective To observe the preventive efficiency of intravenous injection of sufentanil 15minutes before completion of surgery on emergence agitation in children undergoing cleft palate repair.Methods Eighty children undergoing cleft palate repair were randomlydivided into four groups，20 cases in each group: sufentanil groups(groups A，B and C)and the control group(groupd).After venous induction，the general anesthesia wasmaintained with remifentanil and propofol.About 15minutes before completion of surgery，groups A，B and C were respectively administrated with intravenously sufentanil atdose of 0.10 μg/kɡ，0.15 μg/kɡ and 0.20 μg/kɡ.Groupd was intravenously injected with normal saline.Pediatric anesthesia emergencedelirium(PAED)scale was used to evaluate the emergence agitation，and the respiration recovery time，time of tracheal extubation，recovery time，time of leaving postanesthesia care unit(PACU)were recorded.Meanwhile，mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were recorded at time points of tracheal extubation(T1)，being awake(T2)and leaving PACU(T3)，respectively.Results Compared with group A，PAED scores in the groups B andd weredecreased(all P＜0.05); compared with groupd，PAED scores in the groups A，B and C weredecreased(all P＜0.05).Compared with group C，the time of tracheal extubation，recovery time and time of leaving PACU was significantly shortened in the groups A，B andd(all P＜0.05).Compared with group A，themAP and HR at T2and T3were significantlydecreased in the groups B and C(all P＜0.05); Compared with groupd，themAP and HR at T2and T3were significantlydecreased in the groups A，B and C(all P＜0.05).In the group A，there were 2 cases of hyoxemia，4 cases of upper respiratory tract obstruction，no nausea，vomiting or exudation; they were respectively 1，0，0 and 2 cases in the group B; 0，0，0

and 2 cases in the group C; and 1，1，1 and 6 cases in the groupd.No significantdifference was found among these four groups(all P＞0.05).Conclusion The administration of sufentanil 0.15 μ/kɡ about 15minutes before completion of surgery in children undergoing palate repair can effectively prevent the emergence agitation without prolonging the recovery time and leaving PACU time andmaintain the cardiovascular system stable in the recovery period.

Key words:sufentanil; remifentanil; cleft palate; emergence agitation

文獻(xiàn)［1］報(bào)道，由于口腔內(nèi)殘留血液、分泌物、異物及異物感、呼吸窘迫和術(shù)后劇烈疼痛，使進(jìn)行口腔手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率僅次于胸科手術(shù);加上小兒麻醉固有特點(diǎn)和超短效麻醉藥物的臨床應(yīng)用，腭裂患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率居高不下。我們對(duì)行腭裂整復(fù)術(shù)患兒手術(shù)術(shù)畢前靜注舒芬太尼，觀察患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年6～12月?lián)衿谠谌橄滦须窳颜麖?fù)術(shù)患兒80例，男51例，女29例;年齡

1～4歲;體質(zhì)量9.5～17.5 kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);腭裂Ⅱ～Ⅲ度;無急性上呼吸道感染，無其他先天性疾病，無智障，無心、肝、腎功能異常。所有患兒隨機(jī)分為A、B、C、D組各20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患兒入手術(shù)室，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、心電圖、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度及體溫。麻醉誘導(dǎo):瑞芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg。氣管內(nèi)插管，麻醉機(jī)機(jī)械通氣。麻醉維持:丙泊酚1～3mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)，按需給予維庫(kù)溴銨(誘導(dǎo)量1/3)。A、B、C組手術(shù)結(jié)束前15min靜注舒芬太尼(A組0.10 μg/kg、B組0.15 μg/kg、C組0.20 μg/kg)，D組給予生理鹽水2mL。術(shù)畢停止麻醉維持藥物，待患兒呼吸恢復(fù)達(dá)到拔管指征后拔管，Steward蘇醒評(píng)分達(dá)到4分以上離開麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)。

1.3觀察方法使用國(guó)際通用的PAED評(píng)分［2］評(píng)價(jià)蘇醒期躁動(dòng)情況。PAED評(píng)分:①患兒能與其親近的人進(jìn)行目光交流;②患兒的行為具有目的性;③患兒對(duì)外界周圍戒備;④患兒不安;⑤患兒哭鬧無法安撫。前3項(xiàng)評(píng)分依次是:沒有= 4分，有一點(diǎn)= 3分，較多=2分，十分多=1分，一直是=0分。后2項(xiàng)評(píng)分依次是:沒有= 0分，有一點(diǎn)= 1分，較多= 2分，十分多=3分，一直是=4分。上述5項(xiàng)的得分總和即為小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的總得分，得分越高，說明患兒越易躁動(dòng)或躁動(dòng)的程度越嚴(yán)重。記錄各組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼的時(shí)間)、離PACU時(shí)間，觀察拔管時(shí)(T1)、蘇醒時(shí)(T2)、離PACU時(shí)(T3)的MAP、心率(HR)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組PAED評(píng)分比較A、B、C、D組PAED評(píng)分分別為(12.45±0.54)、(9.65±0.51)、(9.05± 0.26)、(14.70±0.47)分，B、C組與A組比較，A、B、C組與D組比較，P均＜0.05。

2.2各組呼吸恢復(fù)、拔管、蘇醒、離PACU時(shí)間比較結(jié)果見表1。

表1　各組呼吸恢復(fù)、拔管、蘇醒、離PACU時(shí)間比較(min，)

表1　各組呼吸恢復(fù)、拔管、蘇醒、離PACU時(shí)間比較(min，)

注:與A組比較，*P＜0.05;與B組比較，△P＜0.05;與D組比較，▲P＜0.05。

組別呼吸恢復(fù)時(shí)間　　拔管時(shí)間　　蘇醒時(shí)間　　離PACU 時(shí)間A組9.80±0.73　25.80±2.38　36.40±2.35　42.40±2.47 B組　8.70±0.49　25.25±2.37　35.25±2.61　41.95±2.99 C組　9.85±0.73　33.35±2.54＊△▲50.25±2.14＊△▲57.90±2.24＊△D組8.65±0.91　19.65±1.60　35.25±2.38　48.00±2.84

2.3各組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR水平比較結(jié)果見表2。

表2　各組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR水平比較()

表2　各組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR水平比較()

注:與A組比較，*P＜0.05;與D組比較，△P＜0.05。

組別　MAP(mmHg)T1　T2　T3 HR(次/min)T1　T2　T3 A組　66.95±2.01　69.30±2.46△　71.55±2.25△　144.10±2.21　154.10±2.21△　158.90±2.22△B組　65.55±2.45　58.80±1.44＊△　61.80±1.36＊△　138.95±3.42　145.20±3.15＊△　150.10±3.11＊△C組　66.00±2.04　56.65±2.03＊△　58.45±1.93＊△　140.45±4.58　143.70±3.98＊△　148.50±3.91＊△D組　69.45±2.24　80.05±2.43　82.75±2.35　137.50±2.39　162.85±2.26　167.25±2.09

2.4各組并發(fā)癥比較A組發(fā)生低氧血癥2例、上呼吸道梗阻4例、惡心嘔吐0例、滲血0例，B組分別為0、1、0、2例，C組分別為0、0、0、2例，D組分別為1、1、1、6例，各組比較，P均＞0.05。

3　討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)(EA)是小兒麻醉常見并發(fā)癥，特別是在腭裂整復(fù)術(shù)這類口腔手術(shù)中更為常見。目前，對(duì)EA并沒有統(tǒng)一的定義，其臨床表現(xiàn)多樣，主要為患兒易激惹、執(zhí)拗、語(yǔ)無倫次、無法安撫、持續(xù)哭鬧、呻吟、踢或打人［3］。雖然大部分術(shù)后躁動(dòng)呈自限性，但是對(duì)患兒生理或心理可造成嚴(yán)重?fù)p害［4］。盡管EA危害巨大，但確切原因尚不清楚，可能包括的原因有疼痛、年齡、先天易感性、手術(shù)操作方式、操作部位、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、環(huán)境及合用的藥物、低氧血癥、膀胱充盈、惡心等［5］，而術(shù)后疼痛被視為是其重要原因之一。

瑞芬太尼是新一代短效阿片受體激動(dòng)劑，在小兒口腔頜面部手術(shù)中的應(yīng)用中發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用，且不影響患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，呼吸道并發(fā)癥降低，長(zhǎng)時(shí)間輸注或反復(fù)注射用藥其代謝速率無變化，體內(nèi)無蓄積［6］。但術(shù)中應(yīng)用大劑量瑞芬太尼，術(shù)后疼痛發(fā)生早且強(qiáng)，術(shù)后阿片類藥物的需要量增加，易產(chǎn)生急性阿片耐受和超敏現(xiàn)象［7］。加上小兒的痛閾低，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，使術(shù)后疼痛成為這類手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的主要原因。文獻(xiàn)［8］報(bào)道，在唇腭裂手術(shù)中，采用瑞芬太尼和丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)和維持藥物，其蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率可達(dá)35%。七氟烷作為蘇醒期躁動(dòng)的獨(dú)立影響因素，被廣泛認(rèn)可。在小兒麻醉中，七氟烷與異丙酚合用比瑞芬太尼與異丙酚合用EA的發(fā)生率高［9］。為了排除七氟烷的干擾和降低EA的發(fā)生率，本研究未用七氟烷麻醉維持。目前，芬太尼是預(yù)防EA常見的藥物，且效果確切;但是應(yīng)用芬太尼可增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率［10，11］。

舒芬太尼是目前最強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物，其有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，維持時(shí)間持久，對(duì)呼吸抑制的時(shí)間短于鎮(zhèn)痛時(shí)間，復(fù)蘇時(shí)間也短于芬太尼，且在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中惡心嘔吐發(fā)生率低于芬太尼［12，13］。本研究顯示，靜脈給予不同劑量的舒芬太尼，患兒蘇醒時(shí)PAED評(píng)分隨著劑量增加而降低，均可有效減少EA發(fā)生，且在B、C組中效果最為理想。但隨著鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)，舒芬太尼與其他鎮(zhèn)靜藥的協(xié)同作用開始強(qiáng)化，C組中拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離PACU時(shí)間都相應(yīng)延長(zhǎng)，增加了患兒在手術(shù)室的滯留時(shí)間。神經(jīng)生物學(xué)研究［14］表明，嬰幼兒術(shù)后疼痛刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)較成人強(qiáng)3～5倍，術(shù)后疼痛刺激機(jī)體釋放腎上腺皮質(zhì)激素和腎素血管緊張素等內(nèi)源性物質(zhì)，使患兒HR、血壓增加，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。對(duì)照組由于未用舒芬太尼預(yù)防術(shù)后疼痛，術(shù)后血壓高、HR快、機(jī)體耗氧量增大、對(duì)缺氧耐受差，同時(shí)口腔分泌物增多，需要多次吸引，導(dǎo)致對(duì)患兒術(shù)后不良刺激增多，增加患兒蘇醒期風(fēng)險(xiǎn)。隨著舒芬太尼劑量增加，患兒蘇醒期HR、血壓趨于穩(wěn)定，蘇醒期安全平穩(wěn)?？傊?，不同劑量的舒芬太尼都能有效預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)，降低蘇醒期HR、血壓，減少創(chuàng)面滲血，且不增加蘇醒期呼吸道梗阻的發(fā)生率。而術(shù)畢前注射0.15 μg/kg舒芬太尼，能最大程度減輕患兒蘇醒期躁動(dòng)，且不延長(zhǎng)出PACU時(shí)間。

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·基礎(chǔ)研究·

收稿日期:( 2015-04-11)

通信作者簡(jiǎn)介:施小彤(1967-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樾郝樽?。E-mail: hbb38@163.com

作者簡(jiǎn)介:第一龍翔(1985-)，男，碩士研究生在讀，醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樾郝樽?。E-mail: longxiang5566@ hotmail.com

基金項(xiàng)目:廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(桂科攻1355005-7-2);廣西醫(yī)療衛(wèi)生事宜技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目(S201411-02)。

文章編號(hào):1002-266X(2015)35-0022-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號(hào):R782.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.007