郭遠林 綜述 顏紅兵 審校

(國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心，北京100037)

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急性冠狀動脈綜合征風險評估方法學進展

郭遠林 綜述 顏紅兵 審校

(國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心，北京100037)

早期識別急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS)及其危險程度決定著診治方向和策略。只有盡早、盡可能準確地預測ACS患者將來發(fā)生不良事件的風險，才能識別出高?；颊卟⒉扇「e極的個體化防治措施，最終改善其近、遠期預后。ACS患者住院期間存在何種風險、出院后是否會復發(fā)、死亡風險有多高等，是患者及其家屬最為關心的問題，醫(yī)師正確評估這些風險有助于制定更合理的長期治療和隨訪方案，而患者及其家屬對預后的了解將會對治療的依從性更好。目前國際上應用于臨床的ACS風險評估方法主要有：PREDICT(PREdicting risk of Death In Cardiac Disease Tool)評分、TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction)評分、PURSUIT(Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy)評分、EMMACE(Evaluation of Methods and Management of Acute Coronary Events)評分、簡化風險指數(shù)(simple risk index, SRI)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)危險評分、AMIS(Acute Myocardial Infarction in Switzerland)評分和GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events)評分等，各有側重和優(yōu)劣[1-2]。

1 PREDICT評分模型

PREDICT評分于1999年提出[3]，主要用于預測ACS患者出院后的遠期死亡風險，包括7項參數(shù)，每項均另有明確定義按其嚴重程度而分值不同：休克(0～4分)、心血管病史(0～2分)、年齡(0～3分)、心電圖表現(xiàn)(0～3分)、充血性心力衰竭(0～3分)、血尿素氮水平(0～3分)、Charlson合并癥評分(0～6分)，總分24分，其中前6項均規(guī)定為入院第一天數(shù)據(jù)、最后1項依據(jù)出院診斷。

該模型的建立源于“明尼蘇達心臟研究”的數(shù)據(jù)資料，將1985、1990年于明尼蘇達州各大醫(yī)院出院診斷為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)或UA、年齡為30～74歲的城市居民患者進行隨機抽樣，選取50%的患者納入研究(n=6 134)，對入院第一天資料、出院診斷與隨后6年全因死亡的關系進行分析，建立PREDICT評分模型，然后將該模型在以同樣方法選取的1970、1980年的患者中進行驗證(n=3 570)，結果表明PREDICT評分能夠準確預測確診ACS患者入院30 d、2年及6年病死率，尤其對6年的遠期死亡風險預測力最強，明顯優(yōu)于1965年提出的AMI的Killip評分模型[4]。

顯然，隨著ACS診治的進展，尤其是再灌注治療的廣泛開展，新的PREDICT評分模型較過去的評分模型具有明顯優(yōu)勢。該模型預測的是從入院當日至6年的死亡風險，因而包含住院期間、30 d、2年及6年病死率，是迄今為止預測時限最長的死亡風險評分。其不足之處在于：該評分的前提是確診的ACS患者，合并疾病的分值占評分的1/4，而這些均依賴于出院診斷，且具體評分細則非常復雜，因此，并不適用于早期、快速評估，而最適用于出院前評估；此外，是否適合研究對象以外的患者(如非白種人)尚待論證。

2 TIMI評分模型

TIMI評分于2000年提出，至今廣泛應用，用于早期評估ACS患者的30 d死亡風險，包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction, STEMI)與UA /非ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)兩種TIMI評分模型。

STEMI的TIMI評分模型來自InTIME Ⅱ研究，即“注射用蘭替普酶早期溶栓治療STEMI的Ⅱ期臨床試驗”。該研究為國際多中心隨機對照研究，入選了全世界800余家醫(yī)院的STEMI患者共14 114例，經過對患者入院時基線特征與30 d病死率的邏輯回歸分析，篩選出10個最相關因素用于危險評分，并在TIMI 9研究的病例資料中進行驗證(n=3 687)，結果表明其預測能力確實很強(c=0.746)。STEMI的TIMI評分模型包括：年齡65～74歲/≥75歲(2/3分)、收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)(3分)、心率>100次/min(2分)、心功能Killip分級Ⅱ～Ⅳ級(2分)、前壁ST段抬高或左束支阻滯(1分)、糖尿病/高血壓/心絞痛病史(1分)、體質量<67 kg(1分)、發(fā)病距離治療>4 h(1分)，總分從0～14分不等，分值越高則30 d死亡風險越高[5]。

UA/NSTEMI的TIMI評分模型來自TIMI 11 B研究(n=3 910)和ESSENCE研究(n=3 171)的數(shù)據(jù)，最終篩選出了7個最相關因素用于評分，并在三組不同的人群進行了驗證：TIMI 11B研究的依諾肝素組(n=1 953)、ESSENCE研究的普通肝素組((n=1 564)和依諾肝素組(n=1 607)。UA/NSTEMI的TIMI評分模型包括：年齡≥65歲、既往明確的冠狀動脈狹窄≥50%(如心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈介入術史)、冠狀動脈疾病的危險因素≥3、就診時心電圖ST段偏移、最近24 h心絞痛發(fā)作≥2次、最近7 d服用阿司匹林、心臟標志物升高，每項1分最高7分，≥3分為高危[6]。

TIMI危險評分模型的顯著優(yōu)點是：患者就診數(shù)小時內即可床旁獲取所有評分參數(shù)，算法簡便、無需計算器，非常便于早期指導治療，臨床實用性強[7-8]。不足之處是：(1)兩種TIMI評分模型均出自臨床試驗的特定人群，不一定適合于入選標準以外的普通患者，如STEMI的TIMI評分對不適合再灌注治療的患者則預測力較差(c=0.65)；(2)冠狀動脈狹窄這一參數(shù)限制了對未曾造影的UA/NSTEMI患者進行評估；(3)由于強調早期、簡便，因此未納入對預后有重要意義的有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查[1-2]，可能會影響其預測精確性，然而，過分追求精確則必然導致評分參數(shù)復雜化，不便于早期應用。

3 PURSUIT評分模型

PURSUIT評分于2000年提出，用于預測UA/NSTEMI患者的30 d死亡風險，其評分包括7項入院參數(shù)：年齡(UA 0～6分/心肌梗死0～9分)、性別(女0分/男1分)、6周內心絞痛的最高加拿大心絞痛分級(0～2分)、心率(UA 0～2分/心肌梗死0～5分)、收縮壓(0～2分)、心力衰竭征象如啰音(0～2分)及發(fā)作時ST段壓低(0～3分)。需要注意的是，其中年齡、心率根據(jù)UA或心肌梗死而評分不同，而心肌梗死通常需要結合心肌標志物來判斷，因此實際進行PURSUIT評分常常需要8項參數(shù)。

該模型的建立來自PURSUIT研究，該研究入選了涵蓋東西歐、南北美的28個國家、726家醫(yī)院的UA/NSTEMI患者共9 461例，隨機分為依替巴肽或安慰劑組，通過分析患者的基線特征與30 d病死率的關系，建立了上述PURSUIT評分模型，其預測UA/NSTEMI患者30 d死亡風險的c值達0.814[9-10]。

該模型的最大優(yōu)勢是易于早期獲得、算法簡便易行，此外，該模型突出了年齡對于預后的影響，可能是因為PURSUIT研究的入選標準沒有年齡限制，使得年齡在該評分模型中占有很大權重；但不能確定該評分是否適用于不能入選PURSUIT研究的其他ACS患者，尤其是出血風險高的患者[2]。Brilakis等[11]對未經選擇的、連續(xù)入院的337例NSTEMI患者計算其PURSUIT評分，證實該評分能很好地預測30 d死亡風險(c=0.78)，并發(fā)現(xiàn)評分的高低與冠狀動脈造影的冠狀動脈病變嚴重程度呈負相關，但尚需更大規(guī)模的研究進一步證實。

4 EMMACE及SRI評分模型

EMMACE評分模型是預測死亡風險的一種數(shù)學公式法，即30 d死亡概率=1/[1+exp(-L30)]，其中L30=-5.624+(0.085×年齡)+(0.014×心率)-(0.022×收縮壓)。該模型于2001年提出，來自一項由英國20家社區(qū)醫(yī)院參與的多中心、觀察性研究。該研究連續(xù)納入了1995年9～11月確診的STEMI患者共2 153例，通過計算機隨機分為兩組，一組用于建立預測模型(n=1 092)，將患者入院基線特征(29項)與30 d全因死亡進行邏輯回歸分析，篩選出年齡、心率、血壓、抗心律失常藥物治療史、胸痛癥狀存在與否等5項參數(shù)與死亡相關，考慮到臨床應用的客觀性和簡便性，最后保留了前三項推算出上述公式；另一組用于模型驗證(n=1 061)，結果表明實際病死率/預測病死率即標化死亡比值為1.01[12]，提示預測能力很好。

隨后，Morrow等[13]提出了另一種非常簡便的STEMI早期風險評估方法，稱為SRI，SRI=心率×(年齡/10)2/收縮壓。與TIMI評分類似，SRI也是產生于InTIME Ⅱ研究的病例資料(n=13 253)，根據(jù)年齡、心率、收縮壓與30 d病死率的曲線形態(tài)，推測“心率×(年齡/10)2/收縮壓”可作為風險指數(shù)，邏輯回歸分析表明該指數(shù)能夠準確預測30 d死亡風險(c=0.78)；進一步用TIMI 9研究的病例資料進行驗證(n=3 659)，證實其預測力非常好(c=0.79)。按SRI五分位數(shù)可將死亡風險分為5級，即≤12.5、12.5～17.5、17.5～22.5、22.5～30、>30，其中5級死亡風險分別為：24 h 6.9%、住院期間15.8%、30 d 17.4%，而1級死亡風險均<1%，非常便于臨床應用。

EMMACE及SRI評分均只包含年齡、心率、血壓這三項基本參數(shù)，其顯著優(yōu)點是參數(shù)少、獲取快、算法簡便；此外，這些參數(shù)不但直接與死亡風險相關，而且最簡單、最客觀、幾乎不存在測量差異，非常適合院前、急診或其他首次接診患者時快速評估早期死亡風險，尤其是SRI，還能夠預測24 h及住院死亡風險(c值分別為0.81、0.79)。最近，Gale等[14]將EMAACE評分用于英格蘭和威爾士地區(qū)MINAP (Myocardial Infarction National Audit Project)數(shù)據(jù)庫中的STEMI及其他ACS患者(n=100 686)，證實EMMACE評分不僅適用于STEMI患者，對其他類型ACS患者的預測能力也很強，高度肯定了EMMACE評分的簡便、有效、實用和廣泛適用性。這兩種評分的局限性在于：(1)SRI評分出自一組特定的、適合溶栓治療的STEMI患者，是否適合所有STEMI患者有待進一步驗證；(2)SRI評分不一定適用于心率在50～150次/min范圍以外或血壓≥180 mm Hg的STEMI患者；(3)EMMACE及SRI評分的預測精確性均受限，因而更適合初次評估。

5 UA評分模型

該模型是2003年提出的單獨針對UA的風險分層評分系統(tǒng)，包含4項參數(shù)：ST段偏移(4分)、年齡≥70歲(2分)、既往冠狀動脈旁路移植術史(2分)、肌鈣蛋白陽性(2分)；0或2分為低危，4或6分為中危，8或10分為高危。值得注意的是，該研究對AMI采用的是過去的傳統(tǒng)定義，因此納入了肌鈣蛋白陽性的“UA”患者，而按新的診斷標準，這部分患者應診斷為NSTEMI，因此該評分系統(tǒng)實際上也適用于NSTEMI患者。

該模型源于阿根廷學者Piombo等[15]設計的一項前瞻性、多中心臨床研究，研究包括兩部分，第一部分納入UA患者473例，臨床復合終點為住院期間心絞痛再發(fā)、AMI和死亡，通過對19項基線特征的邏輯回歸分析，建立UA評分模型；第二部分以同樣標準納入UA患者242例，采用已建立的評分模型進行前瞻性驗證，證明相關性良好，將此評分用于入選的所有患者(n=715)，結果再一次表明該評分能準確預測心絞痛再發(fā)、AMI或死亡等不良事件(c=0.72)。

此模型的最大優(yōu)點是：參數(shù)較少且易于早期獲得、算法和危險分層方法非常簡單，便于快速評估和實際操作。不足之處是來自規(guī)模較小的研究，有待國際性多中心、大規(guī)模研究進一步驗證；此外，不適用于STEMI患者。

6 AMIS評分模型

AMIS評分模型于2008年提出，包含7個危險因素，即年齡、心功能Killip分級、收縮壓、心率、院前心肺復蘇史、心力衰竭史和腦血管病史，具體評分采用“averaged one-dependence estimator(AODE)”公式計算(詳見www.amis-plus.ch)，將計算公式下載于簡易計算器或手機即可完成。

該模型來自AMIS-plus多中心注冊研究，旨在早期預測ACS患者的住院病死率。AMIS-plus研究在瑞士67家醫(yī)院同時進行，內容分為兩大部分，前一部分旨在建立AMIS危險評分模型，資料來自前3.5年注冊的7 520例ACS患者；后一部分旨在前瞻性驗證AMIS模型，資料來自最后1年注冊的2 854例ACS患者。考慮到AMIS-plus研究中注冊的患者接受直接PCI治療的比例很高，該研究特別選取了另一組保守治療的ACS人群對AMIS危險評分模型進一步加以驗證，資料來自波蘭克拉科夫地區(qū)29家醫(yī)院注冊的2 635例ACS患者[16-17]。上述結果表明，AMIS模型對住院病死率的預測能力很強(c值分別為0.87、0.84)，顯著優(yōu)于TIMI評分模型[18]；進一步前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，該模型對12個月的遠期病死率也有很強的預測價值(n=1 972，c=0.88)。

AMIS模型有三個顯著優(yōu)點：(1)真實、全面，模型建立于反映臨床實踐真實世界的多中心注冊研究，病例涵蓋所有類型的ACS；(2)評分參數(shù)不包括血液學指標，就診第一時間即可獲得，便于最早期決定治療方向，這對于ACS極其重要；(3)是迄今報道的預測精確度最高的評分方法。不足之處在于：該評分模型提出較晚，是否適合瑞士、波蘭以外的其他國家ACS患者尚有待進一步驗證；此外，評分需要特殊工具、計算公式尚未普及，一定程度上限制了其廣泛應用。

7 GRACE評分模型

簡化的GRACE評分模型于2003年提出[19]，包括8項參數(shù)：年齡、充血性心力衰竭、收縮壓、心功能Killip分級、首次血肌酐水平、首次心臟標志物陽性、入院時心臟驟停、ST段偏移導聯(lián)數(shù)目等，其中，入院時心臟驟停與死亡的風險比最高；2006年正式提出的GRACE評分模型加入了外周血管疾病這一參數(shù)[20]。

該評分主要用于預測ACS患者住院期間及6個月的死亡和/或心肌梗死風險，其建立源于GRACE研究。GRACE研究是迄今規(guī)模最大、全球范圍內的ACS注冊研究，共納入歐洲、美國、澳大利亞和新西蘭等14個國家共123家醫(yī)院的ACS患者43 810例，其中前21 688例患者資料用于建立危險評分模型，后22 122例注冊患者資料用于前瞻性驗證該模型，發(fā)現(xiàn)其對死亡風險具有很強的預測能力(c=0.81)；將此評分進一步用于GUSTOⅡb研究中的12 142例ACS患者，結果表明，雖然GUSTOⅡb研究數(shù)據(jù)中缺乏入院時心臟驟停這一重要參數(shù)，該評分仍顯示出很強的死亡風險預測能力(c=0.80)。此后，該注冊研究擴大范圍繼續(xù)進行，稱為GRACE 2(Expanded GRACE) 研究，一些亞洲國家如中國也加入了該注冊研究，自1999～2009年，全球共154家醫(yī)院、共102 341例患者納入該研究，GRACE評分進一步顯示了其精確的預測能力和廣泛的適用性[21]。

大量文獻證實了GRACE評分對不同國家、不同類型ACS患者均具備良好的風險預測能力，并發(fā)現(xiàn)其對長達5年的遠期死亡風險也有很強的預測力[1-2]。毋庸置疑，較之于其他危險評分模型，GRACE評分具有顯著的優(yōu)勢[14, 22]，首先，GRACE評分具有精確的不良事件預測能力；其次，該模型來自規(guī)模最大的全球性ACS注冊研究，涵蓋所有類型的ACS患者，并包括出現(xiàn)各種并發(fā)癥、伴隨各種合并疾病的ACS患者，是來自真實世界、適用于普遍ACS患者的評分模型；第三，GRACE及GRACE2研究歷時10年，充分代表了現(xiàn)階段關于ACS的所有診治進展。該評分的不足之處是算式復雜，需專用的GRACE評分計算器或下載專用軟件進行計算(詳見www.outcomes.org/grace)，但專用計算器至今尚未普及，很大程度上限制了其廣泛應用；此外，對早期發(fā)生猝死或入院時發(fā)生嚴重并發(fā)癥的部分患者，由于無法簽署知情同意書而未能納入GRACE研究，因此，可能影響到該評分對此類患者的預測精確性。

8 小結與展望

綜上所述，不同的危險評分側重點不同、適用的臨床情況也有所不同，如急診室更注重簡單、快速識別具有早期死亡(早至24 h)風險的高?；颊遊23]，可選擇EMMACE評分、SRI評分等；監(jiān)護病房注重預測住院死亡風險，可選擇AMIS評分、GRACE評分等；而普通病房則更注重風險預測的精確性及兼顧近、遠期死亡風險的預測，可選擇GRACE評分、PURSUIT評分或PREDICT評分，或結合新進展，采用非常規(guī)檢測的一些評估參數(shù)以充分評估[24]；此外，隨著對此類患者介入治療的普及，導管室中面對冠狀動脈多支病變需要采用SYNTAX評分或其他相關評估以指導決策及預后[25-26]，同樣，外科醫(yī)師決定冠狀動脈旁路移植術之前則需要EuroSCORE評分加以評估[27]。

中國目前存在兩大突出問題，首先，缺乏建立于中國ACS人群的危險評分模型；其次，ACS風險評估的意識不足、實踐不足。如：急診室的ACS患者是否轉入ICU/CCU常根據(jù)再灌注治療的需要而非對死亡風險的預測，決定ICU/CCU患者的轉出也通常并未參照危險評分所提示的近期死亡風險，同樣，決定普通病房患者的住院時間及出院后治療強度、隨訪頻度也缺乏危險評分的指導，這樣無疑會導致部分高?；颊呶茨塬@得足夠充分的監(jiān)護、治療和隨訪。已有循證醫(yī)學證據(jù)表明，根據(jù)危險評分指導監(jiān)護療程能夠明顯改善預后[28]。中國ACS臨床實踐多數(shù)依靠醫(yī)師的經驗與直覺判斷患者風險，而最近一項大規(guī)模研究表明，這種“直覺”評估會造成風險的低估[29]。因此，不僅要認識到風險評估指導治療的重要性，更要建立并加深風險評估指導分診、護理和監(jiān)護的理念。中國參與了GRACE2研究，因此GRACE評分可能是目前有循證醫(yī)學證據(jù)、適合中國患者的ACS危險評分模型；另有幾項小規(guī)模、回顧性研究證實了TIMI評分的預測價值。這些風險評估方法均有待于大范圍地應用于中國ACS患者進行驗證，探索適合中國ACS患者的危險評分模型任重而道遠。

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Progress in Tools for Risk Assessment of Acute Coronary Syndromes

GUO Yuanlin, YAN Hongbin

(NationalCardiovascularDiseaseCenterandFuWaiHospital,DiagnosisandTreatmentCenterforCoronaryHeartDisease,Beijing100037,China)

急性冠狀動脈綜合征是一組心血管急危重癥，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型/非ST段抬高型心肌梗死、心源性猝死，其早期識別并予以個體化風險評估對指導臨床診治策略、改善預后意義重大，而中國尚無自己的評估工具，至今仍借鑒其他國家的評分模型?，F(xiàn)對國際上近年來針對急性冠狀動脈綜合征的較為公認的風險評估模型進行比較與綜述，旨在為探索中國同類患者的風險評估模型提供參考和思路。

急性冠狀動脈綜合征；風險評估；危險評分

Acute coronary syndromes (ACS) are a group of emergency and severe cardiovascular diseases, including unstable angina, acute ST-segment/non ST-segment elevation myocardial infarction and cardiac sudden death. Early detection and individual risk assessment are of great importance for guiding the therapeutic strategy and improving outcomes. However, currently we do not have our own risk assessment tool and only can use those of other countries instead. This review compared several important risk assessment tools for ACS widely used in clinical practice within recent years, aimed to provide references and ideas to investigate our own risk tool for Chinese patients with ACS.

acute coronary syndromes; risk assessment; risk score

郭遠林(1972—)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病的診治研究。Email:guoyuanlin@fuwai.com

1004-3934(2015)06-0681-06

R541.4

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.007

2015-04-13