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確切股神經(jīng)阻滯技術(shù)在髕骨骨折麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

孫婷婷, 陶勇, 林輝, 付柏林

(四川省雙流縣第一人民醫(yī)院 麻醉科, 四川 雙流, 610200)

關(guān)鍵詞:髕骨骨折; 超聲引導(dǎo); 神經(jīng)刺激器; 股神經(jīng)阻滯

髕骨骨折手術(shù)臨床上比較常見，通常采用椎管內(nèi)麻醉完成手術(shù)，術(shù)后常采用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈泵鎮(zhèn)痛。由于其麻醉操作、鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥存在部分弊端，近幾年對于股神經(jīng)阻滯運(yùn)用于膝部及以下手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛成為臨床麻醉研究的熱點(diǎn)。而確切的股神經(jīng)阻滯技術(shù)成為麻醉、鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。本研究通過對比在髕骨骨折手術(shù)中超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器作股神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉的效果及持續(xù)股神經(jīng)阻滯與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，探討股神經(jīng)阻滯定位技術(shù)以及其應(yīng)用于下肢手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)痛的臨床前景。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011 年3 月—2014 年3 月本院收治的髕骨骨折患者62 例，男40 例，女22 例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡19～73 歲，體質(zhì)量44～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能正確理解VAS 評分，對酰胺類局麻藥、阿片類藥過敏史；長期服用鎮(zhèn)痛藥物；3周內(nèi)服用單胺氧化酶抑制藥物史；有明顯心、肺、肝、腎功能不全，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，凝血機(jī)制障礙，既往腰椎外傷、疾病、手術(shù)病史；穿刺點(diǎn)有感染者。隨機(jī)將其分為股神經(jīng)阻滯麻醉、鎮(zhèn)痛治療組(32例)和腰硬聯(lián)合麻醉、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛對照組(30例)。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量及身高、VAS評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。股神經(jīng)阻滯治療組：患者取仰臥位，在便攜式超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激器置入導(dǎo)管。按照嚴(yán)格的無菌操作，以高頻超聲探頭尋找股神經(jīng)并確定穿刺部位，1.5%利多卡因皮膚局麻，刺激器設(shè)置電流為1 mA,波寬0.3 ms,頻率2 Hz，刺激針在超聲引導(dǎo)下接近股神經(jīng)，當(dāng)引起股四頭肌收縮或有提髕動作時減小電流至0.3 mA仍可見股四頭肌收縮或提髕時回抽無血，推入5%葡萄糖溶液，見到液體包裹神經(jīng)后置入導(dǎo)管，置管長度為超出針尖后5 cm。導(dǎo)管置入后連接刺激器，0.5～1.0 mA可引出股四頭肌收縮或提髕則固定導(dǎo)管；未引出刺激則直接用超聲驗(yàn)證位置，在神經(jīng)鞘內(nèi)則保留導(dǎo)管。固定導(dǎo)管后推入0.5%羅哌卡因20 mL，用一個手指在穿刺部位遠(yuǎn)端按壓，提高局麻藥向頭側(cè)的彌散。術(shù)后鎮(zhèn)痛經(jīng)導(dǎo)管藥物配方: 0.15%羅哌卡因240 mL, 負(fù)荷量15 mL, 背景劑量5 mL/h, PCA5 mL/次，鎖定時間30 min。對照組腰硬聯(lián)合麻醉：使用18 G硬膜外穿刺針, 25 G筆尖式腰麻針，患者取側(cè)臥位，健肢在上屈膝，于L2～3或L3～4行硬膜外穿刺，然后經(jīng)硬膜外穿刺針置腰麻針，緩慢穿刺硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，見腦脊液流出后注入0.5%羅哌卡因注射液2 mL(1%羅哌卡因注射液1 mL+10%葡萄糖注射液1 mL)退出腰麻針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm, 妥善固定。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥物配方: 0.375%羅哌卡因200 mL+地佐辛5 mg+托烷司瓊5 mg, 5 mL/h。骨折手術(shù)均由骨科關(guān)節(jié)創(chuàng)傷組成員完成。

1.3　觀察指標(biāo)

① 麻醉觀察指標(biāo)：穿刺失敗及阻滯不全比例、患者麻醉前(T1)、麻醉起效后(T2)的平均動脈壓、心率; ② 術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察指標(biāo)：術(shù)后6、12、24和48 h視覺模擬評分(VAS)，低血壓、惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對照組穿刺失敗1例(改全麻完成手術(shù))及阻滯不全2例(輔助用藥完成手術(shù))，治療組無穿刺失敗及阻滯不全病例；2組患者麻醉前平均動脈壓、心率無顯著差異，麻醉起效后對照組患者平均動脈壓低于治療組(P<0.05)，2組心率無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1　2組麻醉前后平均動脈壓比較

與對照組比較，*P<0.05。

2組患者術(shù)后6 h疼痛評分無顯著差異(P>0.05)，治療組患者術(shù)后12、24及48 h的疼痛評分都明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分對比

與對照組比較，*P<0.05。

術(shù)后治療組的低血壓、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)對比

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

髕骨骨折是臨床較常見的損傷，老年患者多見，多由直接或間接暴力創(chuàng)傷所致，大多患者需要采用手術(shù)治療。因?yàn)轶x骨在膝關(guān)節(jié)活動時的作用至關(guān)重要，并且解剖特點(diǎn)突出，除手術(shù)復(fù)位外，術(shù)后需要對患者采取綜合護(hù)理并且實(shí)施功能鍛煉，倘若術(shù)后得不到良好的康復(fù)，會導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，如膝關(guān)節(jié)的功能障礙、骨不連以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1]。術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理同功能鍛煉相結(jié)合對髕骨骨折的治愈起到至關(guān)重要的作用[2]。但髕骨骨折術(shù)后往往局部腫脹明顯，疼痛劇烈，尤以術(shù)后1～2 d為甚，影響患者術(shù)后早期康復(fù)[3]。因此，良好的術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛成為整個治療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。除部分特殊病例以外，全身麻醉應(yīng)用很少，臨床大多采用持續(xù)硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，而術(shù)后采用靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛。但由于部分患者，特別是合并高血壓、糖尿病、血管硬化、長期服用抗凝藥物的老年患者，硬膜外腔結(jié)構(gòu)變異、椎間隙狹窄，椎管穿刺困難，穿刺失敗和引起出血的機(jī)會增多，椎管內(nèi)麻醉對血流動力學(xué)的影響也較大，存在其弊端[4]。此外，多項(xiàng)研究[5-7]表明膝部及以下手術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果更確切、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于靜脈鎮(zhèn)痛，因此硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用較廣泛，但硬膜外鎮(zhèn)痛仍存在術(shù)后低血壓、惡心、嘔吐、特別是尿潴留等不良反應(yīng)的困擾因素。

基于以上原因，股神經(jīng)阻滯開始運(yùn)用于膝部關(guān)節(jié)及以下手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[8-9]。結(jié)合本研究結(jié)果證明，良好的股神經(jīng)阻滯麻醉效果佳，術(shù)后鎮(zhèn)痛好，且操作簡便，阻滯范圍可控，對全身影響較小，術(shù)后低血壓、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率低，明顯優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。但是，在大多臨床麻醉過程中，股神經(jīng)阻滯是依據(jù)體表解剖定位靠手感進(jìn)行盲穿注藥，受到醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)的制約，在很大程度上降低了穿刺成功率與鎮(zhèn)痛效果。股神經(jīng)阻滯必須將局麻藥液注射到股三角內(nèi)股神經(jīng)周圍，局麻藥液要滲透到神經(jīng)內(nèi)部才能達(dá)到痛覺阻滯[10]，而超聲可以從影像學(xué)上看到神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)、解剖變異、穿刺針位置和藥液擴(kuò)散[11]。本研究將超聲引導(dǎo)與神經(jīng)刺激器引入，可視化技術(shù)與傳統(tǒng)穿刺技術(shù)相結(jié)合，使得股神經(jīng)穿刺與阻滯非常確切，進(jìn)而達(dá)到最好的麻醉效果與術(shù)后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位穿刺阻滯股神經(jīng)技術(shù)應(yīng)用于髕骨骨折等膝部及以下手術(shù)，能提供良好的麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛，該類阻滯特別適用于高齡、有心肺腦血管疾病的患者[12], 相較于椎管內(nèi)麻醉能更好的滿足圍術(shù)期需求，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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收稿日期:2015-04-02

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-100-02

DOI:10.7619/jcmp.201517034