劉海霞，楊　誠，馬醫(yī)安，王鴻軻，徐彩霞，李繼昌

(寶雞市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 寶雞 721008)

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小探頭超聲內(nèi)鏡對140例上消化道隆起性低回聲病變的研究

劉海霞※，楊誠，馬醫(yī)安，王鴻軻，徐彩霞，李繼昌

(寶雞市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 寶雞 721008)

摘要：目的探討小探頭超聲內(nèi)鏡(MPS)對上消化道隆起性低回聲病變的診斷價(jià)值。方法回顧性分析2009年4月至2012年6月寶雞市中心醫(yī)院收治的經(jīng)MPS檢查發(fā)現(xiàn)的140例上消化道隆起性、低回聲病變患者的臨床資料，了解病變的部位、大小、性質(zhì)、來源及病理結(jié)果。結(jié)果上消化道低回聲隆起性病變的好發(fā)部位依次是胃(47.1%)、食管(45.7%)、十二指腸(7.2%)；食管病變以下段好發(fā)，中段次之，上段最少；胃部病變好發(fā)部位依次為：胃底、胃竇、胃體及胃體竇交界處；十二指腸病變相對較少。病變大小:大部分≤1 cm，占62.9%，以1～3 cm次之，占35.7%；≥3 cm占1.4%，最少。超聲診斷結(jié)果，食管病變大部分為平滑肌瘤，而胃、十二指腸均為間質(zhì)瘤；食管病變中起源于黏膜肌層的42例，起源于固有肌層的22例；胃部病變起源于固有肌層的62例，起源于黏膜肌層的4例；十二指腸病變均起源于固有肌層。從病理資料顯示，食管病變中支持超聲內(nèi)鏡平滑肌瘤診斷的18例；胃、十二指腸共16例患者中，支持超聲內(nèi)鏡間質(zhì)瘤診斷的為12例。結(jié)論上消化道隆起性低回聲病變中食管病變多<1 cm，胃及十二指腸病變多<3 cm，食管病變多起源于黏膜肌層，而胃及十二指腸病變多起源于固有肌層。MPS對間質(zhì)瘤的診斷有重要臨床價(jià)值，有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的治療及判斷預(yù)后。手術(shù)切除是此類病變最有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：小探頭超聲內(nèi)鏡；低回聲隆起性病變；上消化道；診斷

常規(guī)內(nèi)鏡檢查及活檢技術(shù)可以確診許多消化道黏膜的病變，但對于黏膜深層及黏膜下的病變，常規(guī)內(nèi)鏡檢查往往難以達(dá)到滿意的結(jié)果。小探頭超聲內(nèi)鏡(miniprobe sonography，MPS)可以直接通過內(nèi)鏡活檢孔道進(jìn)行超聲掃描，無需更換內(nèi)鏡，患者痛苦小，易于接受。本研究通過總結(jié)MPS對上消化道隆起性、低回聲病變患者資料，旨在提高醫(yī)師對此類病變超聲內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確性，從而進(jìn)一步對其治療提供指導(dǎo)，以利于MPS的臨床普及應(yīng)用。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年4月至2012年6月寶雞市中心醫(yī)院收治的經(jīng)MPS檢查提示上消化道隆起性低回聲病變患者140例，男80例、女60例，年齡18～78(53±14)歲。

1.2器械和方法超聲內(nèi)鏡為Olympus UM-2R和3R，探頭頻率分別為12.5 MHz和20 MHz。超聲小探頭經(jīng)胃鏡活檢鉗道插入，掃描方式為360°旋轉(zhuǎn)掃描，先用20 MHz探頭，如病變范圍大，遠(yuǎn)場顯示不清時，再換用12.5 MHz微探頭。對MPS顯示病變位于黏膜層至黏膜下層均行病理組織活檢，部分行外科手術(shù)的患者，收集其手術(shù)資料及病理資料。 檢查前1日晚20：00后禁食、禁水。140例患者M(jìn)PS檢查前均已行普通電子胃鏡檢查，再行MPS檢查。估計(jì)檢查操作時間較長，病變在十二指腸、近賁門食管病變者，可術(shù)前給予鹽酸消旋山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射。檢查時常規(guī)左側(cè)臥位，固定內(nèi)鏡在病變附近，抽吸腔內(nèi)氣體，自胃鏡活檢孔道注入無氣水，然后自活檢孔插入超聲小探頭,使之浸泡于水中，在靠近病變部位進(jìn)行探查,記錄超聲圖像。檢查過程中可緩慢伸縮超聲探頭且根據(jù)病變部位貯水情況反復(fù)注水，直到獲得滿意超聲圖像。

1.3術(shù)后處理術(shù)后密切觀察患者有無嘔血、黑便、胸痛、腹痛，禁食2 h；活檢患者監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏、體溫。

2結(jié)果

上消化道低回聲病變的140例患者中，胃部病變66例(47.1%)，食管病變64例(45.7%)，十二指腸病變10例(47.2%)。

2.1上消化道隆起性病變的起源和大小食管病變起源于黏膜肌層的多于固有肌層，且病灶以≤1 cm為多；胃部病變起源于固有肌層的多于黏膜肌層，病灶以1～3 cm為多，≤1 cm次之；十二指腸病變均起源于固有肌層，病灶大小以1～3 cm居多。病變大?。捍蟛糠帧? cm，占62.9%，以1～3 cm次之，占35.7%；≥3 cm最少占1.4%。見表1。

表1　上消化道隆起性病變的黏膜下起源、大小　(例)

2.2消化道隆起性病變的部位分布病變在上消化道的分布情況：食管上段4例，中段16例，下段42例；胃部胃底30例，胃體14例，底體交界4例，胃竇18例；十二指腸病變球降交界6例，降部4例。本組資料顯示，上消化道低回聲隆起性病變的好發(fā)部位依次是胃、食管、十二指腸；食管病變以下段好發(fā)，中段次之，上段最少；胃部病變好發(fā)部位依次為：胃底、胃竇、胃體及胃體竇交界處；十二指腸病變相對較少。

2.3140例胃、食管、十二指腸病變超聲胃鏡診斷及病理超聲胃鏡診斷食管病變大部分為平滑肌瘤；食管黏膜肌層活檢42例，26例有病理結(jié)果，失訪16例，其中支持超聲內(nèi)鏡下平滑肌瘤診斷的有18例，其余8例均為炎性改變(圖1)；而胃、十二指腸77例MPS均診斷為間質(zhì)瘤，其中16例患者接受手術(shù)，術(shù)后病理支持超聲內(nèi)鏡間質(zhì)瘤診斷的為12例，叢狀纖維黏液瘤1例，神經(jīng)纖維瘤1例，其余2例為慢性炎癥改變。間質(zhì)瘤回聲不均、邊界不清，病灶較大的均提示高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤可能。見表2，圖2、圖3。

表2　胃、食管、十二指腸病變超聲胃鏡診斷及病理　(例)

圖1超聲內(nèi)鏡食管平滑肌瘤 病灶可見0.3 cm×0.2 cm低回聲改變，呈橢園形，向腔內(nèi)突出，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻，起源于黏膜肌層

圖2超聲內(nèi)鏡胃間質(zhì)瘤 病灶呈中、低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，大小約1.4 cm×1.2 cm，起源于固有肌層，術(shù)后病理考慮極低危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤

圖3超聲內(nèi)鏡十二指腸降部間質(zhì)瘤 病灶可見0.5 cm×0.6 cm低回聲改變，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻，起源于固有肌層

3討論

目前超聲內(nèi)鏡已廣泛用于消化道及膽胰病變的診斷及治療。超聲內(nèi)鏡檢查具有一定的難度，初學(xué)者不僅認(rèn)識圖像有困難，準(zhǔn)確將病變顯示更有困難。這就要求術(shù)者具有良好的內(nèi)鏡操作技術(shù)，能熟練進(jìn)行十二指腸插鏡，同時還要具有解剖及超聲知識[1](145)。超聲描述包括病變的形態(tài)、大小、邊界、回聲(高低和是否均勻)以及病變的起源，還要包括病變與周圍組織的關(guān)系，對惡性病變也包括局部淋巴結(jié)的情況[1](186)。超聲內(nèi)鏡能清晰地顯示消化管壁的5個超聲層次，由內(nèi)向外依次為：高-低-高-低-高，分別對應(yīng)于消化管壁的黏膜層-黏膜肌層-黏膜下層-固有肌層-漿膜層[2]。MPS能夠清楚顯示腫物的邊界、大小及包膜，對了解病變的起源、性質(zhì)，鑒別良惡性，正確區(qū)分消化道腔內(nèi)外的病變有重要臨床價(jià)值。特別對表淺或細(xì)小病灶的提示，遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)超聲檢查[3]。MPS 的缺點(diǎn)是：對較大病灶的邊界及回聲顯示較差，對于病變>3 cm 及其周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和鄰近臟器受累情況常難以顯示。因此，建議如病變>3 cm，需要行穿刺活檢或需要明確其周圍是否合并淋巴結(jié)腫大及是否合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移時，宜選用超聲內(nèi)鏡[4]。

本研究結(jié)果顯示，MPS均為低回聲改變，但病理結(jié)果食管病變顯示為平滑肌瘤的可能性大，而胃、十二指腸病變顯示為間質(zhì)瘤的可能性大。金震東等[1](212)指出，食管間質(zhì)瘤需要CD34和CD117免疫組織化學(xué)染色陽性方能診斷，而滿足此標(biāo)準(zhǔn)的食管間質(zhì)瘤少見，僅占同期食管間葉源性腫瘤的12.5%～25.0%。由于光鏡或超聲內(nèi)鏡下不能區(qū)分同屬胃腸間葉源性的平滑肌瘤，近年來內(nèi)鏡下(包括超聲內(nèi)鏡)診斷的食管間質(zhì)瘤也包括了平滑肌瘤等間葉性腫瘤。食管平滑肌瘤超聲影像表現(xiàn)為來源于第二層和第四層的低回聲，即相當(dāng)于黏膜肌層和固有肌層的塊影。胃間質(zhì)瘤與平滑肌源性腫瘤具有相同的聲像圖表現(xiàn)，一般為低回聲病灶，有的回聲較低，接近于無回聲，也有的回聲稍高，呈中等偏低回聲；內(nèi)部回聲均勻，偶爾也可出現(xiàn)不均勻回聲或液化區(qū)及鈣化灶[1](261)?；诖?，同為低回聲病變，病理及免疫組織化學(xué)不同，決定其不同的預(yù)后與治療手段。消化道間葉源性腫瘤包括平滑肌瘤、脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、間質(zhì)瘤等，超聲內(nèi)鏡檢查時僅脂肪瘤表現(xiàn)為密集強(qiáng)回聲，其余均為低回聲或中等偏低回聲，所以超聲內(nèi)鏡檢查時要仔細(xì)觀察低回聲內(nèi)部均勻與否，腫物邊界規(guī)則與否，有無周圍組織受侵及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等有助于鑒別診斷。

胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，由突變的c-kit 或血小板源性生長因子受體α基因驅(qū)動；組織學(xué)上多由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶或多形性細(xì)胞，排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組織化學(xué)檢測通常為CD117或鈣調(diào)控的氯離子通道蛋白表達(dá)陽性[5](836)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，間質(zhì)瘤有60%～70%發(fā)生于胃；20%～30%發(fā)生于小腸，<10%發(fā)生于食管、結(jié)腸和直腸[6]。對于黏膜下間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡有助于分辨其惡性程度，腫瘤直徑>4 cm，回聲不均勻及伴有囊腔，突出于腔壁且形狀不規(guī)則都是與高危相關(guān)的獨(dú)立因素，如上述3種特征具備2種或2種以上,高度惡性診斷敏感性可達(dá)到80%以上。腫物大小在3 cm以內(nèi)，回聲均勻、邊緣整齊則是低度惡性的特征，如果3種特征都具備,低度惡性的可能接近100%[7]。本組病例中，MPS診斷間質(zhì)瘤77例，而經(jīng)手術(shù)切除16例中，術(shù)后病理11例為低危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤，僅1例為高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤，1例叢狀纖維黏液瘤為罕見病例，本例特點(diǎn)是形態(tài)欠規(guī)則，回聲低，但不均勻，起源于固有肌層；1例為神經(jīng)纖維瘤。

目前MPS雖然公認(rèn)為胃腸道間質(zhì)瘤首選診斷方法，但最終的確診手段是病理檢驗(yàn)和免疫組織化學(xué)法。手術(shù)切除是胃腸平滑肌腫瘤最有效的治療方法，對平滑肌瘤切緣一般為1.0～1.5 cm；而平滑肌肉瘤須行根治術(shù)。因少數(shù)平滑肌腫瘤有惡變傾向，即使無癥狀的平滑肌腫瘤亦應(yīng)積極主張手術(shù)治療[8]。中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(2011年版)指出胃腸道間質(zhì)瘤的手術(shù)適應(yīng)證及急診手術(shù)適應(yīng)證[5](838)是臨床工作應(yīng)該踐行的指南。

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Study on Endoscopic Miniprobe Sonography in the Diagnosis of 140 Patients with Upper Gastrointestinal Protuberant Hypoechoic Lesions

LIUHai-xia，YANG-Cheng,MAYi-an，WANGHong-ke，XUChai-xia，LIJi-chang.

(DepartmentofGastroenterology,BaojiCentralHospital,Baoji721008,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the value of endoscopic miniprobe sonography(MPS) in the diagnosis of upper gastrointestinal protuberant hypoechoic lesions.MethodsClinical data of 140 patients with upper gastrointestinal protuberant hypoechoic lesions admitted in Baoji Central Hospital from Apr.2009 to Jun.2012 was retrospectively analyzed.All the cases were examined by MPS,the location,size,nature,source and pathological results of the lesions were studied.ResultsThe predilection sites of upper gastrointestinal protuberant hypoechoic lesions were stomach(47.1%),esophagus(45.7%),and duodenum(7.2%) successively.The predilection site of esophageal lesions was the lower part,followed by the middle part,and the upper part at least.The predilection sites of gastric lesions were fundus of stomach，gastric antrum，and the junction of gastric body and gastric antrum in order.Duodenal lesions were scarce.Most lesion size was less than 1 cm,accounting for 62.9%;size between 1 cm and 3 cm，accounting for 35.7%;size more than 3 cm，accounting for 1.4%,at least.Results of ultrasound diagnosis showed that esophageal lesions were leiomyoma usually,and gastric and duodenal lesions were stromal tumors.There were 42 cases of esophageal lesions derived from mucosal muscularis,and 22 cases derived from inherent muscularis;there were 62 cases of gastric lesions derived from muscularis propria,and 4 cases derived from mucosal muscularis;duodenal lesions all derived from inherent muscularis.Pathologic results showed,18 cases of esophageal lesions were leiomyoma,supporting the results of endoscopic sonography;and 12 cases of gastric and duodenal lesions were stromal tumors，supporting the results of endoscopic sonography.ConclusionAmong patients with upper gastrointestinal protuberant hypoechoic lesions,esophageal lesions are usually less than 1 cm,gastric and duodenal lesion are usually less than 3 cm,esophageal lesions mainly derive from mucosal muscularis,gastric and duodenal lesions mainly derive from inherent muscularis.MPS has great value in the diagnosis of stromal tumors,it contributes to the guidance for further treatment and prognosis.Surgical resection is the most effective treatment for such lesions.

Key words:Endoscopic miniprobe sonography; Protuberant hypoechoic lesions; Upper gastrointestinal tract; Diagnosis

收稿日期：2013-08-23修回日期：2014-07-15編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.050

中圖分類號：R571； R573

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0126-03