郝東云，劉曉明，趙　靜，王　娜，孫秀梅

(1.唐山市第二醫(yī)院南堡開發(fā)區(qū)分院內(nèi)科，河北 唐山 063305； 2.唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)三科，河北 唐山063000)

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不同劑量他汀類藥物對(duì)急性心肌梗死早期治療效果的影響

郝東云1※，劉曉明2，趙靜1，王娜1，孫秀梅1

(1.唐山市第二醫(yī)院南堡開發(fā)區(qū)分院內(nèi)科，河北 唐山 063305； 2.唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)三科，河北 唐山063000)

摘要：目的研究不同劑量他汀類藥物的早期應(yīng)用對(duì)首發(fā)急性前壁伴ST段抬高的心肌梗死患者治療效果的影響。方法選擇2011年2月至2013年2月唐山市第二醫(yī)院南堡開發(fā)區(qū)分院收集的ST段抬高的急性前壁心肌梗死患者138例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，試驗(yàn)組A、B、C從治療開始即使用阿托伐他汀，對(duì)應(yīng)的藥物劑量分別為20、40、80 mg/d，并繼續(xù)使用30 d。整個(gè)試驗(yàn)過程中監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、低密度脂蛋白(LDL)水平變化情況。結(jié)果試驗(yàn)第1周內(nèi)，隨著用藥劑量的增大，CRP值逐漸降低。用藥30 d時(shí)，隨著治療時(shí)間的增加，CRP水平無(wú)明顯變化。治療1周，各組CK-MB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但30 d LDL水平降低，與其他劑量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在心肌梗死發(fā)生后，早期應(yīng)用較大劑量的阿托伐他汀，可降低CRP，但對(duì)LDL降低有意義，對(duì)CK-MB影響不明顯。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；阿托伐他??；C反應(yīng)蛋白；低密度脂蛋白

低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)可促進(jìn)炎癥的發(fā)生，并且能夠促使心血管系統(tǒng)疾病惡化。他汀類藥物能夠降低LDL的水平，減輕心血管負(fù)荷，降低心肌梗死、卒中等心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率，還可降低C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)水平，降低斑塊繼續(xù)破裂的可能，改善遠(yuǎn)期結(jié)局[1-2]。不同劑量的他汀類藥物對(duì)降低CRP、CK-MB、LDL、急性冠狀動(dòng)脈綜合征病死率的效果有所差異[3]。本試驗(yàn)旨在研究早期應(yīng)用不同劑量的他汀類藥物對(duì)急性伴ST段抬高前壁心肌梗死早期(30 d)的治療作用。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年2月至2013年2月唐山市第二醫(yī)院南堡開發(fā)區(qū)分院收治的首發(fā)ST段抬高的前壁急性心肌梗死患者138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有心前區(qū)不適癥狀，且心電圖ST段抬高的心肌梗死發(fā)生24 h以內(nèi)，符合尿激酶藥物溶栓指征；②經(jīng)檢測(cè)肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白I明確有心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在本次入院之前曾應(yīng)用他汀類藥物至少6個(gè)月；②合并糖尿病的患者；③對(duì)他汀類藥物過敏或有明確不良反應(yīng)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為3組，各組患者的例數(shù)、性別、年齡、病情等相關(guān)信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2治療方法3組患者采用非介入治療，均給予尿激酶溶栓治療，并診斷明確即刻口服阿司匹林300 mg，阿托伐他汀40 mg，溶栓后常規(guī)口服阿司匹林100 mg治療。試驗(yàn)開始30 d內(nèi)分別予以試驗(yàn)組A阿托伐他汀20 mg/d、試驗(yàn)組B阿托伐他汀40 mg/d、試驗(yàn)組C阿托伐他汀80 mg/d治療。

1.3觀察指標(biāo)治療前測(cè)定CRP、CK-MB和LDL，試驗(yàn)1周監(jiān)測(cè)血清CRP、CK-MB，治療30 d時(shí)，所有患者復(fù)查CRP和LDL。

表1　各組首發(fā)ST段抬高的前壁急性心肌梗死患者的一般情況比較

a為F值,余為χ2值; 試驗(yàn)組A: 阿托伐他汀20 mg/d; 試驗(yàn)組B:阿托伐他汀40 mg/d; 試驗(yàn)組C:阿托伐他汀80 mg/d

2結(jié)果

2.1治療后各組CRP水平比較試驗(yàn)第1周內(nèi)，隨著他汀用藥劑量的增大，CRP值逐漸降低。用藥30 d時(shí)，隨著治療時(shí)間的增加，CRP水平無(wú)明顯改變。見表2。

表2　治療前后各組首發(fā)ST段抬高的前壁急性心肌梗死患者血清CRP變化情況　±s, mg/L)

試驗(yàn)組A: 阿托伐他汀20 mg/d; 試驗(yàn)組B:阿托伐他汀40 mg/d; 試驗(yàn)組C:阿托伐他汀80 mg/d； CRP：C反應(yīng)蛋白

2.2治療前及治療1周CK-MB及30 d時(shí)LDL變化情況比較治療前和治療1周，各組CK-MB比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前各組LDL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療30 d，各組LDL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組A高于B、C組(t=3.505、3.543,均P<0.05。見表2)。

組別例數(shù)CK-MB(U/L)治療前治療1周LDL(mmol/L)治療前治療1周試驗(yàn)組A48104±1759±103.8±0.62.5±0.9試驗(yàn)組B45106±1957±103.7±0.61.9±0.8a試驗(yàn)組C45108±1659±123.7±0.71.2±0.4aF1.5560.6401.16416.737P0.2020.5290.3250.000

a與試驗(yàn)A組比較，P<0.05; CK-MB:肌酸繳酶同工酶； LDL：低密度脂蛋白

3討論

本試驗(yàn)通過早期應(yīng)用不同劑量阿托伐他汀，研究了阿托伐他汀在早期心肌梗死治療中的可能作用。首先，體內(nèi)炎性變化標(biāo)志物CRP隨著阿托伐他汀用藥劑量的增加，其升高程度降低，提示阿托伐他汀可以從一定程度上抑制體內(nèi)的炎性反應(yīng)。心肌梗死發(fā)生后的炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大，致使心肌梗死后發(fā)生心臟破裂等并發(fā)癥可能性增加，同時(shí)，強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)還可以引起非梗死區(qū)域心肌細(xì)胞、冠狀動(dòng)脈甚至全身性的血管收縮異常，甚至使后期炎性反應(yīng)更加顯著[4]。以往有研究指出，心肌梗死發(fā)生后血清CRP水平與心室肌功能紊亂、猝死以及此后的冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生率有關(guān)[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)應(yīng)用阿托伐他汀后，通過CRP觀察到體內(nèi)的炎性反應(yīng)受到抑制，且抑制程度與阿托伐他汀用藥劑量呈正相關(guān)。

其次，應(yīng)用阿托伐他汀的劑量越高，其降低血液中LDL水平的效果越好。阿托伐他汀可以有效降低血液中LDL水平，且用藥劑量越大，降低程度越顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LDL水平的升高同樣也可以視為心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)性升高的一個(gè)有效指標(biāo)，阿托伐他汀的應(yīng)用通過降低LDL水平改善心肌梗死患者的預(yù)后，這與以往相關(guān)研究結(jié)果類似[7]。但是又有研究報(bào)道指出，當(dāng)LDL水平在3.12 mmol/L以下時(shí)，其對(duì)于心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)后并沒有決定性影響作用，當(dāng)LDL水平在3.12 mmol/L以上時(shí)，與低水平LDL組相比，患者預(yù)后才有顯著性差異[8]。這提示人們雖然LDL的降低不能夠有效的減少心血管疾病發(fā)生后的遠(yuǎn)期危險(xiǎn)性，如疾病再發(fā)，或者其他并發(fā)癥等，但是如果在應(yīng)用他汀類藥物治療過程中，LDL并無(wú)顯著的降低，則提示患者預(yù)后可能不良。因此，在臨床治療過程中，希望將LDL水平盡可能降低，例如在西方國(guó)家，人們通常將LDL<1.82 mmol/L作為最低標(biāo)準(zhǔn)；在日本，人們將LDL<2.6 mmol/L作為最低標(biāo)準(zhǔn)[9]。但是，迄今為止，在相關(guān)試驗(yàn)中并沒有明確指出，當(dāng)LDL在應(yīng)用他汀類藥物治療過程中大于多少，則患者遠(yuǎn)期危險(xiǎn)性顯著升高[10]。同時(shí)，LDL降低情況需要結(jié)合治療前LDL水平來(lái)評(píng)價(jià)，通常意義上的LDL越低越好并不完全合理，但是應(yīng)用他汀類藥物治療過程中，LDL盡可能降低確實(shí)是醫(yī)療工作者所期望的目標(biāo)。CK-MB在急性心肌梗死的治療中有較好的特異性，是檢驗(yàn)治療效果的有效指標(biāo)。因此，如本試驗(yàn)結(jié)果所示，早期應(yīng)用阿托伐他汀可以降低CK-MB和LDL水平，且與用藥劑量相關(guān)，劑量越高，效果越顯著，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況可因此得到一定程度的改善，臨床上也應(yīng)當(dāng)盡早適當(dāng)加大用藥劑量，以取得更好的效果。

但是，本試驗(yàn)的病例選擇上仍存在一定的局限性，僅僅研究了前壁伴有ST段抬高的并符合藥物溶栓指征的心肌梗死患者，對(duì)于其他類型的心肌梗死患者并沒有進(jìn)行研究。同時(shí)在檢測(cè)指標(biāo)過程中，沒有進(jìn)行隨訪患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況，提示今后的試驗(yàn)過程注意這兩個(gè)方面的改善，使得研究結(jié)果更加細(xì)化，指導(dǎo)性更強(qiáng)。作為二級(jí)醫(yī)院，急性心肌梗死患者急診轉(zhuǎn)診仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)，盡快開通病變血管溶栓治療及早期適當(dāng)劑量他汀藥物治療，使患者及早獲益。

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Study on the Effect of Different Doses of Statins on Early Treatment for Acute Myocardial Infarction

HAODong-yun1,LIUXiao-ming2,ZHAOJing1,WANGNa1,SUNXiu-mei1.

(1.DepartmentofInternalMedicine,TangshanSecondHospitalNanpuDevelopmentAreaBranch,Tangshan063305，China； 2.theThirdSectionofCardiologyDepartment,TangshanWorker′sHospital,Tangshan063000，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy of different doses of statins in the early treatment for acute myocardial infarction(AMI).MethodsA total of 185 patients with ST-elevation AMI admitted in Tangshan Second Hospital Nanpu Development Area Branch from Feb.2011 to Feb.2012 were divided into four groups randomly.Patients in test group A,B,C were given 20,40,80 mg/d of atorvastatin respectively from the beginning of the treatment,while patients in the control group were not treated with atorvastatin at the beginning of the treatment.After 7 days,patients in all groups were treated with 20 mg/d of atorvastatin,andfor an additional 3 weeks.The levels of C-reactive protein(CRP) CK-MB,and low-density lipoprotein(LDL) of all the groups were evaluated every 7 days.ResultsIn the first week,with the increasing of the dosage,the CRP levels decreased gradually.From the 30thday of medication,the CRP levels maintained stable along with the increasing of treatment time.There was no statistically significant differences in CK-MB between different groups after one week of treatment and after one month of treatment, while the LDL decreased.ConclusionApplication of large dose of statins can lower CRP, and is helpful to LDL decrease,but has no significant influence on CK-MB.

Key words:Myocardial infarction; Atorvastatin; C-reactive protein; Low-density lipoprotein

收稿日期：2012-12-03修回日期：2014-04-02編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.051

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)01-0129-03