倪娟 馬玉姍 江曉琴 吳蘭 魏家富

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科，成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，成都610041）

宮腔鏡檢查術(shù)具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)［1］，已在門診手術(shù)室廣泛開展。該類手術(shù)要求麻醉起效快、效果好、清醒快、呼吸抑制小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。目前，門診宮腔鏡檢查術(shù)常使用丙泊酚和舒芬太尼等阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用的麻醉方法。但丙泊酚可導(dǎo)致劑量依賴性呼吸循環(huán)抑制［2］，而阿片類藥物也具有呼吸抑制的作用［3］。右美托咪定是一種新型的高選擇性а2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且?guī)缀鯚o呼吸抑制［4］。本研究與傳統(tǒng)丙泊酚－舒芬太尼配伍方案相比，探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼、丙泊酚應(yīng)用在門診宮腔鏡檢查術(shù)中的有效性、安全性和副作用。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入2014年3～7月來院行門診宮腔鏡檢查術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：過度肥胖、診斷明確的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病、麻醉藥物耐受患者及吸毒者。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組與實(shí)施方法 本研究為隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組40例（C組）和右美托咪定組40例（DM組）。術(shù)前由不參與麻醉觀察的護(hù)士準(zhǔn)備藥品，右美托咪定配置為0.15μg／ml，右美托咪定與生理鹽水均準(zhǔn)備于20ml空針內(nèi)。患者入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、SPO2、平均動(dòng)脈壓（MAP）。記錄三次生命體征，取平均值作為基礎(chǔ)值后，DMS組靜脈緩慢推注0.2ml／kg右美托咪定；C組推注等量生理鹽水，5分鐘后兩組患者均給予舒芬太尼0.1μg／kg、5分鐘后［5］給予丙泊酚2mg／kg。觀察患者睫毛反射消失，呼之不應(yīng)后手術(shù)開始。如果手術(shù)過程中患者發(fā)生體動(dòng)，則靜脈推注丙泊酚0.5mg／kg。麻醉誘導(dǎo)、實(shí)施、管理、觀察均由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)前后、擴(kuò)宮時(shí)等不同時(shí)點(diǎn)觀察并記錄患者生命體征；根據(jù)上呼吸道梗阻評(píng)分0～3分計(jì)分法［6］評(píng)定宮腔鏡檢查術(shù)中上呼吸道梗阻情況（見表1）。觀察宮腔鏡檢查術(shù)中呼吸抑制情況（1分鐘內(nèi)無呼吸運(yùn)動(dòng)），出現(xiàn)呼吸抑制后積極給予手控輔助通氣；觀察術(shù)中低血壓［7］的例數(shù)（平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值70%），心動(dòng)過緩［8］的例數(shù)（心率＜50次／分）。觀察擴(kuò)宮時(shí)有無體動(dòng)，記錄并比較兩組丙泊酚用量。

表1 上呼吸道梗阻臨床評(píng)分Table 1 The score of apper pespiretory tract

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間生命體征比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的年齡、體重、身高和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較Table 2 The clinical data

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化 兩組患者在麻醉誘導(dǎo)后平均動(dòng)脈壓均有降低，C組降低幅度較DM組大，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.00）。DM組心率輕度減慢，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

2.3 兩組患者術(shù)中丙泊酚用量比較 C組患者術(shù)中丙泊酚用量（169.74±38.89）mg、DM組為（142.89± 24.1）mg，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.031）。

圖1 兩組患者生命體征變化Figure 1 The uital signs注：MAP.平均動(dòng)脈壓（mm Hg）；HR.心率（次／min）

2.4 兩組患者呼吸道梗阻情況比較 兩組患者上呼吸道梗阻均有發(fā)生，DM組發(fā)生率40%、C組為37.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上呼吸道梗阻的嚴(yán)重程度，DM組為輕度呼吸道梗阻。C組則有3例中度、1例重度呼吸道梗阻，見表3。

表3 兩組患者上呼吸道梗阻情況比較Table 3 The respiretory obstraction

2.5 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 C組40例患者中38例擴(kuò)宮時(shí)體動(dòng)。22例發(fā)生低血壓，2例術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過緩，16例術(shù)中發(fā)生呼吸抑制。DM組40例患者中19例擴(kuò)宮時(shí)體動(dòng)，18例術(shù)中發(fā)生低血壓，6例術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過緩，8例術(shù)中發(fā)生呼吸抑制，見表4。

表4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較［n（×10－2）］Table 4 The side effects

3 討論

宮腔鏡檢查術(shù)是目前臨床上常見的短小手術(shù)。這類短小手術(shù)的常用麻醉方案為阿片類藥物聯(lián)合使用丙泊酚靜脈推注，必要時(shí)間斷追加丙泊酚。本研究表明舒芬太尼（0.1μg／kg）聯(lián)合使用誘導(dǎo)劑量丙泊酚（2mg／kg）并不能提供足夠的麻醉深度，有95%患者在擴(kuò)宮時(shí)發(fā)生體動(dòng)。在上述常用麻醉方案中聯(lián)合使用右美托咪定（0.3μg／kg），麻醉鎮(zhèn)靜效果增加，擴(kuò)宮時(shí)體動(dòng)發(fā)生率降低至47.5%。

丙泊酚是一個(gè)具有劑量依賴性呼吸抑制作用的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)靜劑，舒芬太尼是一個(gè)對(duì)呼吸影響輕微的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛劑［9］，兩者復(fù)合應(yīng)用時(shí)對(duì)呼吸抑制有協(xié)同作用。本研究中，呼吸抑制在兩組中均有發(fā)生，C組呼吸抑制發(fā)生率40%明顯高于S組20%。分析其原因可能：右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，而對(duì)呼吸幾乎無抑制作用。輔助使用右美托咪定可增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，從而減少丙泊酚的用量，減輕丙泊酚的呼吸抑制作用。兩組患者出現(xiàn)的呼吸抑制均為一過性，多發(fā)生于給丙泊酚誘導(dǎo)劑量后3～6分鐘或術(shù)中患者體動(dòng)，間斷靜脈推注丙泊酚后，大多數(shù)病人無需特殊處理或僅少許手控輔助通氣就可恢復(fù)。因此在實(shí)施上述兩種麻醉方案進(jìn)行宮腔鏡檢查術(shù)時(shí)，應(yīng)密切觀察患者呼吸情況，以確保病人的安全。本研究中，麻醉誘導(dǎo)后C組患者平均動(dòng)脈壓下降幅度大于DM組，這可能與右美托咪定使用后可使部分患者血壓短暫升高相關(guān)［10］。而擴(kuò)宮結(jié)束時(shí)DM組患者平均動(dòng)脈壓低于C組患者可能與右美托咪定發(fā)揮舒血管作用相關(guān)。本研究中DM組使用丙泊酚的總量顯著低于C組，這提示輔助使用右美托咪定可以減少丙泊酚的用量。綜合兩組配伍方案的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)發(fā)生情況，右美托咪定（0.3μg／kg）復(fù)合舒芬太尼（0.1μg／kg）、丙泊酚（2mg／kg）用于門診宮腔鏡檢查術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，上呼吸道梗阻、呼吸抑制作用小，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)相對(duì)較小，是宮腔鏡檢查手術(shù)中較為理想的組合用藥。我們推薦將該配伍方案應(yīng)用于門診宮腔鏡檢查術(shù)，但需要注意的是即便使用該配伍方案中藥物劑量，術(shù)中仍有患者發(fā)生呼吸抑制和上呼吸道梗阻，需在麻醉前做好處理這些并發(fā)癥的準(zhǔn)備，在用藥后密切監(jiān)測(cè)，積極對(duì)癥處理，才能保證病人的安全。

4 結(jié)論

右美托咪定可安全、有效地用于門診宮腔鏡檢查術(shù)，能減少術(shù)中丙泊酚的用量和不良反應(yīng)的發(fā)生。

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