劉桑田（綜述），畢燕龍（審校）

1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200065

角膜基質(zhì)注射治療真菌性角膜炎的研究進(jìn)展

劉桑田1（綜述），畢燕龍2（審校）

1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200065

真菌性角膜炎（fungal keratitis，F(xiàn)K）作為一種嚴(yán)重的致盲性眼病，其病變常易侵犯角膜深層，目前國內(nèi)外治療FK的方法主要為口服或靜脈注射全身抗真菌藥，聯(lián)合局部使用抗真菌滴眼劑，這些途徑的治療對于某些難治性FK病例往往效果欠佳。近年來，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過往角膜基質(zhì)病灶區(qū)內(nèi)直接注射抗真菌藥對FK的治療有良好的療效。本文就角膜基質(zhì)注射治療FK作一綜述。

角膜基質(zhì)注射；真菌性角膜炎；氟康唑；兩性霉素B；伏立康唑

真菌性角膜炎(fungal keratitis，F(xiàn)K)是一種致盲率很高的感染性角膜疾病，迄今發(fā)現(xiàn)有100余種真菌可引起角膜感染[1]。不同真菌在角膜內(nèi)的生長方式各不相同，可表現(xiàn)為水平蔓延、垂直生長、斜行生長或貫穿整個(gè)角膜生長[2]。當(dāng)真菌侵犯到角膜深層時(shí)，由于角膜的屏障功能與親脂親水雙重特性，局部與全身用藥往往很難達(dá)到良好的治療效果。角膜基質(zhì)注射可將抗真菌藥物直接注入被感染的病灶區(qū)，使該區(qū)域處于高濃度藥物持續(xù)作用的環(huán)境中，導(dǎo)致真菌停止生長甚至發(fā)生死亡，從而達(dá)到治療難治性深層真菌性角膜炎的療效[3]。

1 角膜基質(zhì)注射安全性的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

Michael等[4]通過建立鐮刀菌性角膜炎兔眼模型對角膜基質(zhì)注射5%那他霉素的安全性與有效性進(jìn)行了研究，其結(jié)果表明基質(zhì)注射5%那他霉素對改善結(jié)膜水腫、角膜浸潤、角膜水腫與提高總的臨床評分均有顯著性效果。與對照組（僅局部使用5%那他霉素）相比，實(shí)驗(yàn)組的前房積膿程度有顯著性的改善。整個(gè)治療過程中未發(fā)生任何與治療相關(guān)的并發(fā)癥，在角膜基質(zhì)注射后，未見結(jié)膜、鞏膜或角膜上皮發(fā)生不良反應(yīng)。在進(jìn)行組織病理檢查時(shí)，角膜炎癥與血管反應(yīng)在實(shí)驗(yàn)組和對照組表現(xiàn)一致。Qu等[5]的實(shí)驗(yàn)中向5組實(shí)驗(yàn)兔角膜基質(zhì)內(nèi)分別注射不同濃度的兩性霉素B（0，5，10，20，或30 μg每0.1 ml），通過觀察角膜云翳、角膜上皮缺損和角膜新生血管等來評估各濃度作用下是否發(fā)生不良反應(yīng)。其結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組基質(zhì)內(nèi)注射5 μg/0.1 ml或10 μg/0.1 ml的兩性霉素B較對照組相比未見顯著的角膜毒性作用，而當(dāng)兩性霉素B的濃度增至20 μg/0.1 ml或更大時(shí)，角膜水腫、角膜上皮缺損與嚴(yán)重的新生血管增生等毒副作用表現(xiàn)明顯。單獨(dú)往角膜基質(zhì)內(nèi)注射10 μg兩性霉素B，其在角膜內(nèi)的有效藥物濃度可維持至7 d，這暗示著角膜基質(zhì)內(nèi)注射兩性霉素B可能成為頑固性真菌性角膜病的有效輔助治療方法。Chang等[6]應(yīng)用兔眼模型對角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑的安全性進(jìn)行研究，4組白兔（共16只）的右眼分別接受0.05%、0.10%、0.25%與0.50%的伏立康唑0.1ml角膜基質(zhì)內(nèi)注射，所有左眼均注射等量生理鹽水。研究結(jié)果表明只有0.5%組的兔眼1周后角膜水腫仍未顯著恢復(fù)，而透視顯微鏡下觀察結(jié)果顯示0.10%、0.25%與0.50%組兔眼角膜均發(fā)生明確的細(xì)胞壞死性改變，而0.05%組僅表現(xiàn)為顯微結(jié)構(gòu)的改變。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明0.05%伏立康唑進(jìn)行角膜基質(zhì)內(nèi)注射是具有細(xì)胞安全性的。

2 臨床角膜基質(zhì)注射的方法

在進(jìn)行角膜基質(zhì)內(nèi)注射抗真菌藥前對患者進(jìn)行清創(chuàng)治療，清除易碎的壞死組織，取出菌絲、孢子。用5%碘酒燒灼潰瘍表面，灼后用生理鹽水沖洗干凈[7]。注射進(jìn)針方式與進(jìn)針深度則根據(jù)病變部位、范圍與深淺來決定。選用1 ml注射器接27/30G針頭，距針尖約1 cm處以持針器彎折約60度，同時(shí)保證針尖斜面向上，將針頭刺入潰瘍灶局部角膜基質(zhì)內(nèi)，對潰瘍灶較淺較小者選擇潰瘍灶中央位置單點(diǎn)注射而對潰瘍灶較大較深者則進(jìn)行周邊多點(diǎn)注射，注射完畢后保持10 s再拔出針頭[8]。本研究在臨床治療中選用1 ml注射器于潰瘍及衛(wèi)星灶邊緣1.0～1.5 mm相對健康部位的角膜緣平行進(jìn)針，深約1/2角膜厚度，緩慢注射藥物使水腫區(qū)大于病灶及衛(wèi)星灶邊緣約1 mm時(shí)止，退出針頭，輕壓針孔片刻[7]。Siatiri等[9]選用連接有30 G針頭的胰島素注射器斜行向下注射入角膜基質(zhì)中間部位，根據(jù)病損大小注入不同劑量的伏立康唑，保持所有患者的總劑量為0.1 ml。Prakash等[10]同樣使用連有30 G針頭的1 ml注射器，進(jìn)針到角膜基質(zhì)中間部位，注射完畢后緩慢退出，防止藥物漏出。

3 抗真菌藥物角膜基質(zhì)注射的臨床療效

3.1 氟康唑

氟康唑系雙三氮唑衍生物，為廣譜高效抗真菌藥物。其抗真菌的作用機(jī)制為本類藥物的氮原子連接到細(xì)胞色素P-450內(nèi)正鐵血紅素的鐵原子上，抑制細(xì)胞色素的激活和酶的功能，導(dǎo)致羊毛固醇的堆積和麥角固醇合成障礙，從而損害真菌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能，造成真菌死亡[11]。

Yang等[12]對真菌性角膜炎患者58例（58只眼）行角膜基質(zhì)內(nèi)注射氟康唑注射液，聯(lián)合抗真菌滴眼液及全身藥物治療，結(jié)果顯示痊愈患者47例，痊愈率81%。有研究探討角膜板層切除、氟康唑角膜基質(zhì)注射、自體結(jié)膜移植三聯(lián)術(shù)治療中、淺層真菌性角膜炎的臨床效果分析，對患者157例成功實(shí)施三聯(lián)手術(shù)治療，術(shù)后7 d好轉(zhuǎn)率96.2%，術(shù)后1個(gè)月，復(fù)發(fā)率3.8%，痊愈率95.5%，好轉(zhuǎn)率0.6%[13]。而在對另32例真菌性角膜炎患眼行角膜基質(zhì)內(nèi)注射氟康唑注射液聯(lián)合抗真菌滴眼液及全身藥物治療，痊愈27例，痊愈率84.4%[11]。羅潔[7]對60例真菌性角膜炎患者（60只眼）分為兩組進(jìn)行臨床療效對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療組（角膜基質(zhì)內(nèi)注射氟康唑聯(lián)合結(jié)膜移蓋）的總有效率（93.3%）顯著高于對照組（氟康唑僅滴眼與靜注）的總有效率（80%），且治療組平均治愈時(shí)間（23.8 d）均較對照組（39.5 d）短，治療后平均視力（0.45）均較對照組（0.16）有顯著提高，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果顯示出角膜基質(zhì)內(nèi)注射氟康唑注射液對真菌性角膜炎具有較好的治療療效。

3.2 兩性霉素B

兩性霉素B屬多烯類廣譜抗真菌藥，可與固醇結(jié)合，從而破壞真菌的生長狀況。臨床常用滴眼的方法治療真菌性角膜炎，但是由于兩性霉素B屬大分子量藥物，較難通過脂質(zhì)豐富的角膜上皮，故臨床應(yīng)用效果不佳[14]。近年報(bào)導(dǎo)1例48歲頑固性真菌性角膜炎病患經(jīng)各種臨床常規(guī)滴眼、口服、靜注抗真菌藥物治療無效，21 d內(nèi)呈持續(xù)進(jìn)行性加重狀態(tài)，視力降至手動(dòng)后行基質(zhì)內(nèi)注射兩性霉素B輔助治療，患者于注射后7 d前房積膿有所減少，視力有所提高；注射后21 d前房積膿明顯減少，視力顯著提高；注射后50天前房積膿消失，視力恢復(fù)到基本正常[15]。有研究觀察角膜基質(zhì)內(nèi)注射脂質(zhì)體性兩性霉素B治療真菌性角膜炎的臨床效果中，選擇診斷為真菌性角膜炎并常規(guī)抗真菌治療2周無效的患者12例（12眼）。于病灶處角膜基質(zhì)內(nèi)注射兩性霉素B脂質(zhì)10 μg（0.05 ml）。結(jié)果顯示6例患者1次注射后1周內(nèi)病灶明顯縮小，均于輔助局部藥物治療后1月內(nèi)病灶痊愈；其余6例患者1周后行2次注射，有3例患者病灶縮小，于輔助局部藥物治療后1月內(nèi)病灶痊愈，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮損傷、虹膜萎縮及繼發(fā)青光眼[8]。Zeng等[16]對12例（12眼）頑固性深基質(zhì)層真菌性角膜膿腫患者采取角膜基質(zhì)注射聯(lián)合前房注射0.10 g/L兩性霉素B進(jìn)行治療，6眼1次注射后病情痊愈，4眼2～3次注射后病情控制，且治療前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 伏立康唑

伏立康唑（Voriconazole）是新一代合成的三唑類抗真菌藥物，為氟康唑衍生物，具有代謝穩(wěn)定、抗菌譜廣泛，體外抗菌活性更強(qiáng)的特點(diǎn)，其安全性、有效性以及角膜內(nèi)滲透性均較傳統(tǒng)抗真菌藥物明顯改善。伏立康唑?qū)湍妇兔咕熜Ш?，可用于對兩性霉素B等耐藥的各類霉菌的治療。其作用機(jī)制與氟康唑相似，但對肝腎功能的影響較第一代明顯減輕。伏立康唑治療真菌性角膜炎的臨床價(jià)值已被證實(shí)，目前臨床上給藥途徑主要為常規(guī)口服或靜脈給藥[17-18]。最新相關(guān)文獻(xiàn)中有研究證明，對于深層頑固性真菌感染，角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑可以獲得良好的治療效果。

Prakash等[10]對3例深層基質(zhì)感染鐮刀菌性角膜炎且對局部抗真菌治療無效患者采取角膜基質(zhì)病灶區(qū)點(diǎn)對點(diǎn)注射伏立康唑作為輔助治療，結(jié)果顯示3例患者角膜浸潤區(qū)均明顯縮小，3周內(nèi)潰瘍病灶完全愈合。Siatiri等[9]也在臨床干預(yù)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合口服與角膜基質(zhì)注射伏立康唑?qū)︾牭毒越悄ぱ卓色@得良好的治療效果。在后繼的臨床研究當(dāng)中，Kalaiselvi等[19]進(jìn)行了角膜基質(zhì)注射伏立康唑治療深層頑固性角膜炎的評估試驗(yàn)。對25例確診為真菌性角膜炎且對局部聯(lián)合使用5%那他霉素與1%伏立康唑治療無效的患者實(shí)施角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑（50 μg/0.1 ml），結(jié)果顯示治愈率為72%，治療無效的7例中6例為深部鐮刀菌性角膜炎。此外，蔡騏等[20]對10例確診為真菌性角膜炎并常規(guī)抗真菌治療2周無效的患者進(jìn)行病灶區(qū)角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑（50 μg/0.1 ml），結(jié)果顯現(xiàn)7例患者于注射后1周內(nèi)病灶明顯縮小，1月后病灶痊愈，3例患者病情進(jìn)展，1周后重復(fù)注射，其中2例患者1月內(nèi)病灶痊愈，另1例行角膜移植[20]。上述幾項(xiàng)研究中，角膜基質(zhì)內(nèi)注射均作為一種輔助療法，術(shù)后均繼續(xù)使用局部、口服相關(guān)抗真菌治療，在其臨床觀察中，均未發(fā)現(xiàn)有角膜內(nèi)皮損傷、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。表明伏立康唑定向角膜基質(zhì)注射可能成為治療深層真菌性角膜炎的一種安全有效的輔助療法。此外，也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道角膜基質(zhì)注射伏立康唑?qū)湍妇越悄ぱ子辛己玫寞熜Ф鴮z狀真菌性角膜炎治療效果則不佳[21]。

綜上所述，相對傳統(tǒng)的局部與口服給藥，角膜基質(zhì)注射可使藥物直達(dá)病灶區(qū)，具有保持持久高濃度藥效，顯著減少全身不良反應(yīng)的優(yōu)勢，且其設(shè)備要求低，操作較簡單，累計(jì)治療費(fèi)用較低，臨床療效較顯著。當(dāng)然，這種新型治療方法的有效性和安全性仍需大量基礎(chǔ)與臨床試驗(yàn)的支持，比如注射藥液濃度的選擇、注射引發(fā)角膜溶解及穿孔的可能性、注射刺激角膜新生血管形成的可能性、高濃度的藥液浸潤是否會引發(fā)角膜內(nèi)皮及眼前節(jié)的毒副反應(yīng)等都需進(jìn)一步深入研究。

[1] Xie L，Zhai H，Zhao J，et a1.Antifungal suscepfibflity for common pathogens of fungal keratitis in Shandong Province，China[J].Am J Ophthalmol，2008，146（2）：260-265.

[2] Liu Jing，Xie Li-xin，Shi Wei-yun.Experimental study on growth feature of three major fungal keratitis[J].Chin Ophthal Res，2008，26（1）：26-29.

[3] Peng Li，Liang-Mao Li，Shi-Jin Pan.Advance of diagnosis and treatment of fungal keratitis[J].Int J Ophthalmol，2008，8（10）：2097-2101.

[4] Mimouni M，Tam G，Paitan Y，et al.Safety and efficacy of intrastromalinjection of5% natamycin in experimental fusarium keratitis[J].J Ocul Pharmacol，2014，30（7）：543-547.

[5] QuL，LiL，XieH.Toxicityandpharmacokineticsof intrastromal injection of amphotericin B in a rabbit mode[J]. Curr Eye Res，2014，39（4）：340-347.

[6] ParkCH，LeeHS，ChungSK.Toxicityofintrastromal voriconazole injection on corneal endothelium in rabbits[J]. Clin Sci，2014，33（9）：928-934.

[7] 羅潔.結(jié)膜移蓋聯(lián)合角膜基質(zhì)內(nèi)注射氟康唑治療真菌性角膜炎[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（15）：285-286.

[8] Yao Tao.Intracorneal injection of liposomal amphothericin B for fungal keretitis[J].J Shenyang Med Coll，2014，16（2）：71-73.

[9] Siatiri H，Daneshgar F，Siatiri N，et al.The effects of intrastromal voriconazole injection and topical voricanazole in the treatment of recalcitrant fusarium keratitis[J].Cornea，2011，30（8）：872-875.

[10] Prakash G，Sharma N，Goel M，et al.Evaluation of intrastromal injection of voriconazole as a therapeutic adjunctive for the management of deep recalcitrant fungal keratitis[J].Am J Ophthalmol，2008，146（1）：56-59.

[11] Yang Li-dong，Xu Shen，Yang Yun-dong，et al.The clinical observation of fluconazol injection in coneal stroma to treat the fungal keratitis[J].Chin J Pract Ophthalmol，2006，24（8）：830-832.

[12] Yang Yun-dong，Xu Shen，Zhang Xin，et al.Observing the therapeutic effect of injecting cornea stroma with fluconazol to treat fungal keratitis[J].Int J Ophthalmol，2009，9（1）：154-155.

[13] Li Dong Yang，Yun Dong Yang，Xin Zhang，et al.Corneal layer plate removal with fluconazole injected corneal stroma and autologous conjunctival transplantation for keratomycosis[J]. Int Eye Sci，2013，13（8）：1592-1594.

[14] Zhang Mao-ju，Li Tuo，Li Jia-zhang，et al.Curative effects of iodine tincture cauterization combined with fluconazol，amphotericin B in treatment of fungal keratitis[J].Rec Adv Ophthalmol，2009，29（8）：628-629.

[15] Muslikhan Y，Yusof NS，Sonny KS，et al.Successful treatment of a refractory stromal fungalkeratitis by intrastromal injection of amphotericin B[J].Int J Ophthalmol，2010，10（11）：2054-2057.

[16] Zeng Qingyan，Jiang Hua，Wu Shangcao，et al.Intrastromal and intracameral amphotericin B injection in treatment of fungal corneal absces[J].Rec Adv Ophthalmol，2012，32（4）：365-368.

[17] Cao Yongbing，Zhang Lei，Wang Yan，et al.Voriconazole and its clinical use[J].Chin J New Drugs Clin Rem，2005，24（4）：330-332.

[18] Qu Gengxu.Voriconazole and its clinical use[J].World latest Med，2013，13（27）：123.

[19] Kalaiselvi G，Narayana S，Krishnan T，et al.Intrastromal voriconazole for deep recalcitrant fungal keratitis：a case series [J].Br J Ophthalmol，2015，99（2）：195-198.

[20] 蔡騏，曹亮，宋愈.角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑治療真菌性角膜炎療效觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2015，8（8）：46.

[21] Masanori N，Hiroshi E，Yuki H，et al.Ineffectiveness of intrastromal voriconazole for filamentous fungal keratitis[J]. Clin Ophthalmol，2014，5（8）：1075-1079.

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《外科研究與新技術(shù)》編輯部

Advances in corneal intrastromal injection for treatment of fungal keratitis

LIU Sangtian1，BI Yanlong2
1.School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200092，China；2.Department of Ophthalmology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

As a serious blinding eye disease，fungal keratitis（FK）often tends to invade into deep corneal stroma. Clinically，the main therapy for FK includes oral or intravenous systemic administration of antifungal drugs，with local antifungal eyedrops.However，these treatments often have poor effects on some intractable FK patients.Recently，it is revealed that direct corneal intrastromal injection of antifungal drugs has a good clinical effect，even on intractable cases. In this paper，the advances in corneal intrastromal injection for treatment of FK are reviewed.

Corneal intrastromal injection；Fungal keratitis；Fluconazole；Amphotericin B；Voriconazole

R77

A

2095-378X（2015）04-0284-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.019

國家自然科學(xué)基金（81470028）；教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃（NCET-13-0420）

劉桑田（1995—），女，在讀碩士研究生，眼科學(xué)專業(yè)，研究角膜及眼表疾病

畢燕龍，電子信箱：biyanlong@#edu.cn