PICC異位至奇靜脈8例的識別與處理

申屠英琴，趙銳祎，李愛萍，江南，陳春芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：總結(jié)8例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管異位至奇靜脈的識別與處理方法。通過胸部正側(cè)位片的影像對比、使用閱片工具“直線測量”法、送管過程異常的判斷分析及再次置管患者與前次置管信息對照等方法識別導(dǎo)管是否異位至奇靜脈。處理方法為將導(dǎo)管拉出15～20 cm，改變患者體位或置管側(cè)肢體位置，操作者邊用等滲鹽水沖管邊緩慢送管，至預(yù)測量長度時(shí)抽回血通暢。8例患者經(jīng)調(diào)整后導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈中下段理想位置。

關(guān)鍵詞：經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；異位；奇靜脈；識別；處理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.06.026

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指從周圍靜脈穿刺導(dǎo)入導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端留于上腔靜脈內(nèi)的方法[1]。正常PICC的路徑是從上肢淺靜脈-腋靜脈-鎖骨下靜脈-頭臂靜脈最后到達(dá)上腔靜脈。由于上腔靜脈壁上存在奇靜脈開口，當(dāng)奇靜脈的開口與頭臂靜脈匯入上腔靜脈的角度合適時(shí)，PICC導(dǎo)管可能進(jìn)入奇靜脈[2]。PICC導(dǎo)管在奇靜脈內(nèi)操作不當(dāng)，強(qiáng)行送管，有刺破血管的可能，會(huì)導(dǎo)致大出血發(fā)生；如果導(dǎo)管誤入奇靜脈沒有及時(shí)正確識別，長期輸液可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、血栓形成等，直接化療可導(dǎo)致化療藥物外滲，從而造成局部組織化學(xué)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命[2]。目前臨床上置管后常規(guī)攝胸部正位片，導(dǎo)管異位至奇靜脈較難識別且調(diào)整困難，存在置管風(fēng)險(xiǎn)。2010年1月至2014年6月，本院PICC置管13 000余例，發(fā)生異位至奇靜脈8例，經(jīng)正確識別并予及時(shí)正確的處理，8例患者導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈理想位置?，F(xiàn)將PICC異位至奇靜脈的識別方法與處理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組8例，男6例，女2例；年齡35～68歲，平均年齡52.5歲；非超聲法肘關(guān)節(jié)下穿刺4例，超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格法肘關(guān)節(jié)上穿刺4例；肺癌3例，胃癌2例，鼻咽癌1例，結(jié)腸癌1例，乳腺癌1例；經(jīng)左側(cè)路徑置管5例，經(jīng)右側(cè)路徑置管3例。3例患者置管過程順利，抽回血通暢，5例患者送管過程中當(dāng)導(dǎo)管剩余5～10 cm時(shí)遇阻力，抽回血不暢。

1.2結(jié)果通過胸部X線攝片的影像對比、送管過程異常的判斷分析及既往置管對照等方法正確識別，經(jīng)改變體位、邊沖等滲鹽水邊送管的方法調(diào)整，8例患者導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈中下段理想位置。

2識別方法

2.1胸部X線攝片影像識別

2.1.1胸部正側(cè)位片的影像對比胸部X線定位法被稱為PICC定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過放射顯影，可以看到PICC在體內(nèi)的走行和導(dǎo)管頭端的位置，準(zhǔn)確無誤地判斷導(dǎo)管是否異位，三向式瓣膜的導(dǎo)管末端更有特殊顯影標(biāo)記[3]。目前臨床常規(guī)采用胸部正位片。奇靜脈起自右腰升靜脈，沿胸椎體的右側(cè)上升至第4胸椎體高度，向前勾繞右肺根上方，注入即將進(jìn)入心包腔的上腔靜脈[4]。導(dǎo)管異位至奇靜脈在胸部正位片上可顯示頭端增粗、折角或鉤狀，少數(shù)患者無特異性變化。在胸部側(cè)位片上可見導(dǎo)管于第4胸椎水平向后奇靜脈方向行進(jìn)。因正位片不能完全確定導(dǎo)管是否異位至奇靜脈及進(jìn)入奇靜脈的深度，故需增加胸部側(cè)位片對照。本組6例患者胸部正位片示導(dǎo)管頭端位于第4胸椎右緣，頭端可見增粗影3例，頭端1 cm處有折角2例，頭端1 cm呈魚鉤狀1例，胸部側(cè)位片顯示導(dǎo)管頭端位于奇靜脈走向4～6 cm，明確確認(rèn)PICC導(dǎo)管頭端異位入奇靜脈。因此胸部正位片上不能清晰識別異位時(shí)可增加胸部側(cè)位片作對比。

2.1.2使用閱片工具直線測量通過胸部正側(cè)位片的影像對比可判斷識別導(dǎo)管異位至奇靜脈，但臨床上有些危重患者不能站立攝胸部側(cè)位片或拒絕多次攝片難以溝通的患者，可使用胸片閱讀中的標(biāo)注測量工具將導(dǎo)管從穿刺點(diǎn)至頭端進(jìn)行分段直線測量，相加后算出總長度，再與實(shí)際置入長度比較，兩者是否一致。如相差數(shù)值較大，結(jié)合胸部正位片上顯示的導(dǎo)管頭端位置及抽回血是否通暢可以判斷出導(dǎo)管誤入奇靜脈。本組1例患者因病情危重予床邊攝片，胸部正位片上顯示導(dǎo)管頭端位于第4胸椎水平但無特異性改變，抽回血不暢，通過直線測量法算出導(dǎo)管長度較實(shí)際置管長度短6 cm，故判斷導(dǎo)管異位入奇靜脈。

2.2送管過程異常的判斷分析導(dǎo)管異位有時(shí)會(huì)在送管時(shí)遇到阻力，在外測量精確的前提下，結(jié)合已送入的導(dǎo)管長度來判斷導(dǎo)管頭端到達(dá)的血管解剖位置。當(dāng)導(dǎo)管送入10～15 cm有阻力時(shí)，通?？紤]血管痙攣或瓣膜阻擋；當(dāng)導(dǎo)管送至25～35 cm有阻力且抽回血不暢或?qū)Ч軆?nèi)自主回血時(shí)，考慮導(dǎo)管異位至腋靜脈；當(dāng)導(dǎo)管送至剩余5～10 cm有阻力時(shí)則考慮異位至頸內(nèi)靜脈或靜脈分支(包括奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈等)，異位至頸內(nèi)靜脈可借助超聲儀或指壓式壓迫頸內(nèi)靜脈聯(lián)合回抽法[5]排除。正常人奇靜脈CT測量血管直徑為6～10 mm，奇靜脈弓部最粗可達(dá)12 mm[6]，常用的PICC導(dǎo)管是4 F(外徑1.34 mm)。若奇靜脈匯入上腔靜脈處與上腔靜脈形成的角度小，血管直徑較粗，導(dǎo)管送入奇靜脈時(shí)順利，操作者送管時(shí)不會(huì)有明顯阻力，也能順利抽到回血；反之，導(dǎo)管進(jìn)入奇靜脈角度大或血管直徑細(xì)，操作者送管時(shí)會(huì)有明顯的阻力感，此時(shí)操作不當(dāng)或強(qiáng)行送管，少數(shù)患者會(huì)有胸痛或胸部不適癥狀。本組3例患者置管過程順利，抽回血正常，5例患者送管至剩余5～10 cm時(shí)有阻力感，抽回血不暢。因此送管過程中重視患者主訴，送管有阻力時(shí)結(jié)合已送入的長度來判斷導(dǎo)管可能異位至奇靜脈，在胸片定位前即可調(diào)整送管。

2.3再次置管患者與前次置管信息對照部分腫瘤患者因病情復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需要多次行PICC置管，再次置管前需了解前次置管信息，包括穿刺部位、穿刺靜脈、置入長度、置管過程是否順利等信息，盡量避開前次置管不順利側(cè)肢體，增加一次穿刺成功率；同時(shí)前次置管長度和導(dǎo)管頭端位置可為本次置管作參考，尤其是導(dǎo)管頭端顯影無特異性表現(xiàn)的患者。如前次置管長度40 cm，導(dǎo)管頭端位于第7胸椎下緣水平，本次在同側(cè)原穿刺點(diǎn)上方2 cm處穿刺，長度38 cm，導(dǎo)管頭端也應(yīng)該在此水平，若相差數(shù)值過大則要考慮異位至奇靜脈。本組1例肺癌患者在超聲引導(dǎo)下右肘上肱靜脈置管，長度40 cm，置管過程順利，胸部正位片可見導(dǎo)管頭端位于右側(cè)頭臂靜脈向上返折5 cm，重新調(diào)整后再次攝片顯示導(dǎo)管頭端位于第4胸椎右側(cè)肋下緣，頭端無增粗及折角，與正常導(dǎo)管頭端顯影相似，不能正確判斷是否誤入奇靜脈。該患者1年前曾在同側(cè)上肢貴要靜脈行PICC置管，過程順利，穿刺點(diǎn)低于本次2 cm，置管深度43 cm，胸片示導(dǎo)管頭端位于第7胸椎上腔靜脈下段右心房入口處。對照前次置管長度和頭端位置，推算出該患者本次導(dǎo)管頭端位置應(yīng)與前次相一致，由此可判斷出該患者導(dǎo)管異位至奇靜脈，經(jīng)第3次調(diào)整送管后導(dǎo)管頭端位置正常。

3處理方法

PICC異位后復(fù)位方法主要包括3種：自動(dòng)復(fù)位、手法復(fù)位、重新送管。文獻(xiàn)中對于PICC異位后重新送管法應(yīng)用最多，成功率也相對較高[7]。奇靜脈匯入上腔靜脈的口徑較小，與上腔靜脈近乎呈直角，采用前兩種方法較難復(fù)位，因此一旦確認(rèn)導(dǎo)管異位至奇靜脈建議重新送管。調(diào)整方法：患者取臥位或坐位(建議采取與第一次送管時(shí)不同的體位)，重新建立無菌區(qū)，將PICC導(dǎo)管拉出l5～20 cm，協(xié)助患者置管側(cè)手臂與身體成直角或者上舉與頸部角度<30°，根據(jù)病情及患者舒適度可以轉(zhuǎn)頭或不轉(zhuǎn)頭；助手將導(dǎo)管連接已抽好等滲鹽水的20 ml注射器，以脈沖方式推注，操作者緩慢勻速送管，推注速度大于送管速度，同時(shí)安撫患者，避免因情緒緊張導(dǎo)致血管痙攣，導(dǎo)管送至預(yù)測量長度時(shí)抽回血。本組3例患者坐位不轉(zhuǎn)頭調(diào)整成功(1次調(diào)整成功2例、2次調(diào)整成功1例)，2例患者平臥位上舉置管側(cè)肢體并轉(zhuǎn)頭下頜靠近鎖骨1次調(diào)整成功，3例患者因首次胸片示導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈或頭臂靜脈返折，第2次調(diào)整后異位于奇靜脈，第3次通過上述方法再次調(diào)整至理想位置。

4體會(huì)

PICC導(dǎo)管誤入奇靜脈一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。因此操作者應(yīng)重視患者主訴，送管遇到阻力時(shí)及時(shí)尋找原因，切不可以暴力送管；送管順利抽回血不暢時(shí)需拉出導(dǎo)管15～20 cm，重新調(diào)整體位或改變患者肢體位置，再次緩慢送管直至抽回血通暢；閱片時(shí)認(rèn)真仔細(xì)，有疑問時(shí)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量集體討論分析，若導(dǎo)管頭端在第4胸椎水平且有增粗、折角、鉤狀等特異性改變時(shí)高度懷疑是否異位至奇靜脈，結(jié)合上述方法正確判斷識別，及時(shí)調(diào)整異位，降低置管風(fēng)險(xiǎn)。

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中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)06-0563-03

收稿日期：2014-12-25

作者簡介：申屠英琴(1978-)，女，本科，主管護(hù)師.