徐曉艷 裴楠楠 張時芳 馬瑤 田靜 董艷芬

（中國人民解放軍總醫(yī)院血管外科，北京100853）

Krukenberg［1］1920年首次提出主動脈壁間血腫（Intramural Hematoma，IMH），為沒有內(nèi)膜撕裂的特殊主動脈夾層（Aortic Dissection，AD），并在尸檢中證實血腫局限于血管壁而內(nèi)膜保持完整。根據(jù)美國心臟協(xié)會診療指南，急性主動脈壁間血腫定義為兩周內(nèi)發(fā)病，影像學(xué)證實血管壁內(nèi)新月形或圓形血腫，且血管壁厚度大于或等于7mm［2］。目前，大家將主動脈夾層、主動脈壁間血腫和主動脈穿透性潰瘍合稱為急性主動脈綜合征，而主動脈壁間血腫在所有急性主動脈綜合征患者中占5%～20%［3－4］。IMH患者多表現(xiàn)以突發(fā)的僅胸前區(qū)或胸背部撕裂樣疼痛為主要臨床癥狀，部分患者無明顯臨床癥狀，通常在其他疾病的影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)，也有部分患者的胸背痛會較為嚴(yán)重［5］，僅憑借臨床表現(xiàn)很難與急性主動脈夾層和主動脈潰瘍鑒別開來。但隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，通過CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)能夠?qū)MH進行較為準(zhǔn)確的診斷。目前，醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法證明，沒有動脈內(nèi)膜破口是診斷IMH的先決條件。CTA是目前主動脈壁間血腫診斷的首選影像學(xué)方法，其診斷的敏感性和特異性達100%。IMH在影像上主要表現(xiàn)為：主動脈壁呈新月或環(huán)形增厚，且沒有夾層內(nèi)膜片和內(nèi)膜撕裂。而IMH與主動脈夾層假腔內(nèi)急性血栓形成相鑒別時，觀察者需要更加充分的IMH影像證據(jù)來證明不存在假腔內(nèi)的血塊與真腔之間的直接交通［6］。IMH臨床分型與主動脈夾層相同，主要分A、B兩型：累及升主動脈為Stanford A型，僅累及降主動脈為Stanford B型。發(fā)病機制目前仍不完全清楚，目前認(rèn)為是主動脈壁滋養(yǎng)血管破裂出血所致，也有人認(rèn)為微小內(nèi)膜破裂導(dǎo)致血流破入內(nèi)膜下形成血腫［7］。因缺少有針對性的外科方案，目前，對Stanford B型IMH也主要以保守治療為主，亞洲和歐美患者也存在較大種族差異［7－8］。而對于此類危重病人的合理護理直接影響病人的出院率和預(yù)后。因此，我中心對Stanford B型IMH保守治療患者制定了個體化的護理方案，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將我中心2010年1月－2012年6月收治的Stanford B型IMH保守治療患者28例納入研究。IMH的診斷通過CT確診，CT表現(xiàn)通常是主動脈壁呈新月或環(huán)形增厚，而主動脈真腔可發(fā)生變形或略變細，也可以正常。增強CT對IMH的顯示通常優(yōu)于平掃CT［9］。其中男19例（69%），女9例（31%），年齡53～80歲，平均（65.6±7.4）歲；既往有高血壓病史25例（89%），入院時血壓均升高；均以胸背疼為首發(fā)癥狀，背痛20例（71%），胸痛8例（29%）；伴有胸腔積液21例（75%）；伴有肋間動脈瘤4例（14%）?；颊呷朐汉蠼o予臥床休息、止痛鎮(zhèn)靜和心電、血壓監(jiān)護，控制血壓，1周后復(fù)查64排螺旋CT血管造影（CTA），如病情穩(wěn)定，建議患者出院觀察并定期隨診。

1.2 結(jié)果 28例患者在住院和隨訪期間無死亡病例，共發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜潰瘍患者2例，21例合并胸腔積液患者全部在3月內(nèi)吸收，4例肋間動脈瘤患者血腫半年內(nèi)消退，1例因血腫壓迫腸系膜上動脈導(dǎo)致患者進食后腹脹、腹痛，通過飲食指導(dǎo)及進食后密切觀察，癥狀明顯緩解。平均住院時間（11±4）d，所有患者均正常出院，無護理相關(guān)并發(fā)癥。

2 護理

2.1 入院護理

2.1.1 心理護理 該病起病急、多伴有劇烈疼痛感，加之患者對該病認(rèn)識不足，都會使患者情緒低落、悲觀，甚至是恐懼。而且，恐懼情緒會導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，使血漿兒茶酚胺水平升高［10］，從而增大血壓波動，對控制血壓的難度也將增大。另外，不良心理狀態(tài)還可能對機體免疫功能產(chǎn)生影響，降低抵抗力。護理措施：主動積極地增加與患者的接觸溝通，使患者建立良好的信任感，并認(rèn)真傾聽患者主訴，耐心解釋患者提出的問題，從而消除患者的緊張和顧慮；向患者及家屬說明治療的目的、過程、注意事項及意義，使其對治療有所了解，消除緊張恐懼心理；做好家屬的指導(dǎo)工作，共同配合做好患者的心理支持。

2.1.2 一般護理 對患者進行全面評估，指導(dǎo)患者絕對臥床休息；進食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素、低脂的食物，如肉類以瘦肉為主、魚、新鮮蔬菜和水果、乳制品、面包和谷物類；少吃多餐，多飲水，保持大便通暢，臥床期間勿進食牛奶、豆制品等容易導(dǎo)致腹脹的食物；指導(dǎo)患者戒煙，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防呼吸道感染；避免咳嗽導(dǎo)致血腫擴大或進展為夾層。

2.2 住院觀察與護理

2.2.1 疼痛的觀察與護理 疼痛是該病最常見的臨床表現(xiàn)，IMH比AD更靠近外膜，因此胸、背部疼更常見且持久，疼痛特點表現(xiàn)為驟發(fā)劇烈疼痛，呈撕裂樣，可使患者焦慮或恐懼，導(dǎo)致血壓升高，而血壓升高會使血腫范圍擴大或發(fā)展為夾層，引起疼痛加劇和病情加重，產(chǎn)生惡性循環(huán)，嚴(yán)重時導(dǎo)致破裂出血。針對該病患者，采用疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評分法，疼痛評分在7～10分，需遵醫(yī)囑給予止痛或鎮(zhèn)靜藥物治療，如鹽酸哌替啶注射液或鹽酸嗎啡注射液。此藥物對呼吸中樞有抑制作用，因此，用藥后應(yīng)觀察患者的呼吸情況，同時患者止痛、鎮(zhèn)靜后血壓、心率均會下降，因此，要密切觀察患者心率、血壓等生命體征的變化。

2.2.2 血壓的觀察與護理 患者入院后首先注意觀察血壓的變化，遵醫(yī)囑給予β受體阻滯劑降壓及控制心率，臨床中也常采用鹽酸艾司洛爾注射液來控制患者心率，從而減少血液對血管壁的沖擊次數(shù)，進而減緩沖擊壓力達到降壓目的。血壓穩(wěn)定后改用口服β受體阻滯劑，必要時聯(lián)合多種降壓藥，加用鈣離子拮抗劑，如硝苯地平、地爾硫卓等藥物。在不影響重要器官灌注的前提下，將血壓降至正常低限，阻止血腫繼續(xù)延伸。推薦將心率控制在50～70次／min，收縮壓控制13.3～16.0kPa（100～120mmHg）以下，每15～20min測量并記錄1次。由于血腫壓迫，使一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢，或者形成四肢血壓不對稱，應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細記錄。在測量時同時監(jiān)測四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓作為臨床治療的主要參考標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 胸腔積液的觀察與護理 與AD相比，IMH發(fā)病年齡更高，高血壓和動脈硬化發(fā)生也更為常見，因IMH發(fā)病部位更靠近外膜，胸背部疼痛更常見且持久，容易導(dǎo)致急性期液體外滲［11］。胸腔積液一般在發(fā)病3～5d出現(xiàn)，1～2周后積液可逐漸吸收。在本次研究所有入選病例中，21例有胸腔積液，發(fā)生率為75%。觀察患者生命體征的同時監(jiān)測血氧飽和度的變化，低于90%或患者自感呼吸氣急、費力時，可適當(dāng)將床頭抬高，并加大氧流量，指導(dǎo)患者正確的呼吸方法：吸氣均勻緩慢，盡量深吸氣，讓氣體能充滿肺泡；用力吐氣，保障交換的氣體多一些，使全身肌肉放松，緩解不適。臥床患者強調(diào)通暢呼吸道，痰液不易咳出者可應(yīng)用霧化療法，防止肺部發(fā)生感染。一旦出現(xiàn)感染跡象，除監(jiān)測體溫變化外，定期檢測血常規(guī)變化和進行藥物敏感試驗，合理使用敏感抗生素。本次研究中有2例患者疼痛在1周內(nèi)無法緩解，復(fù)查CTA，見主動脈峽部出現(xiàn)多個內(nèi)膜潰瘍、血管壁最大厚度由11mm增加至16mm，因胸腔積液明顯增多而接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，其余合并胸腔積液患者全部在3個月內(nèi)吸收。

2.2.4 肋間動脈瘤的觀察 由于血腫導(dǎo)致血管外膜急性擴張，引發(fā)肋間動脈起始部外膜剝脫，血管壁擴張或破裂形成肋間動脈瘤或假性動脈瘤，此時需與局限性AD仔細鑒別［12］，注意監(jiān)測血壓的變化，床上更換體位時動作輕柔，保持大、小便通暢，防止劇烈活動或腹壓增加而導(dǎo)致動脈瘤破裂，隨著血腫的吸收和外膜的復(fù)位，肋間動脈外膜可能復(fù)位或被壓縮，動脈瘤可逐步消失。本次研究中，有4例肋間動脈瘤患者隨血腫吸收逐漸縮小并在半年內(nèi)消退。

2.2.5 內(nèi)臟動脈缺血的觀察及護理 血腫累及內(nèi)臟分支動脈時，會引起內(nèi)臟動脈缺血，包括腹腔干動脈、脾動脈、腸系膜動脈和腎動脈。主要觀察患者有無腹痛、腹脹、腰痛、黑便以及腹膜刺激癥的表現(xiàn)。本次研究中，有1例患者因血腫壓迫腸系膜上動脈導(dǎo)致患者進食后出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，通過飲食指導(dǎo)，告知患者少吃多餐、臥床期間勿進食產(chǎn)氣食物，如豆制品、牛奶等，以及觀察患者排便、排氣等情況后腹痛癥狀逐漸緩解。

2.3 出院指導(dǎo) 主動脈壁間血腫患者多合并高血壓、高血脂、糖尿病和吸煙病史，因此，需指導(dǎo)患者低鹽、低脂飲食，戒煙、戒酒；遵醫(yī)囑定時服用降壓藥、控制心率等藥物。此外，為了解血腫的病變情況，需告知患者定期復(fù)查，指導(dǎo)患者在出院后1個月、3個月、6個月和12個月分別復(fù)查CT、血常規(guī)及生化指標(biāo)，如有異常及時復(fù)診，以便隨時調(diào)整藥量。

3 小結(jié)

本次研究的所有病例中，血腫吸收的患者所占比例較高，隨著血腫的吸收，內(nèi)外膜復(fù)位，主動脈外徑在血腫吸收期間減小，血腫完全吸收后增大，主動脈內(nèi)徑持續(xù)增大，大部分主動脈壁間血腫患者保守治療效果良好。通過對28例急性Stanford B型主動脈壁間血腫患者入院后細心的觀察與護理，以及半年后隨防情況，我們體會到，加強主動脈壁間血腫患者的心理疏導(dǎo)，可消除患者治療恐懼心理，積極配合治療；密切觀察生命體征變化，包括合理的降壓和控制心率，并發(fā)癥的觀察，以及嚴(yán)格的飲食指導(dǎo)與規(guī)范化的?？谱o理，有效減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者生活質(zhì)量。

［1］ Krukenberg E.Beitrage zur frage des aneurysma dissecans［J］.Beitr Pathol Anat Allg Pathol，1920，67：329－351.

［2］ Hiratzka LF，Bakris GL，Beckman JA，et al.ACCF／AHA／AATS／ACR／ASA／SCA／SCAI／SIR／STS／SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease.A Report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines，American Association for Thoracic Surgery，A－merican College of Radiology，American Stroke Association，Society of Cardiovascular Anesthesiologists，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society of Interventional Radiology，Society of Thoracic Surgeons，and Society for Vascular Medicine［J］.Am Coll Cardiol，2010，55（14）：e27－e129.

［3］ Maraj R，Rerkpattanapipat P，Jacobs LE，et al.Meta－analysis of 143reported cases of aortic intramural hematoma［J］.Am J Cardiol，2000，86：664－8.

［4］ Harris KM，Braverman AC，Gutierrez FR，et al.Transesophageal echocardiographic and clinical features of aortic intramural hematoma［J］.Thorac Cardiovasc Surg，1997，114：619－626.

［5］ Evangelista A，Mukherjee D，Mehta RH，et al.Acute intramural hematoma of the aorta：a mystery in evolution［J］.Circulation，2005，111：1063－70.

［6］ Gore I.Pathogenesis of dissecting aneurysm of the aorta［J］.Arch Pathol Lab Med，1952，53：142－153.

［7］ Evangelista A，Mukherjee D，Mehta RH，et al.Acute intramural hematoma of the aorta：a mystery in evolution［J］.Circulation，2005，111：1063－1070.

［8］ Rajiv Maraj，Pairoj Rerkpattanapipat，Larry E，et al.Meta－analysis of 143reported cases of aortic intramural hematoma［J］.Am J Cardiol，2000，86：664－668.

［9］ Vilacosta I，San Roman JA，F(xiàn)erreiros J，et al.Natural history and serial morphology of aortic intramural hematoma：fl novel variant of aortic dissection［J］.Am Heart J，1997，134（3）：495－507.

［10］ Quinn SF，Duke DJ，Baldwin SS，et al.Pereutaneous placement of a low－profile stent－graft device for aortic dissections［J］.Vase 1nterv Radio1，2002，13：791－798.

［11］ 金敬琳，黃連軍，俞飛成，等.覆膜血管內(nèi)支架置入治療降主動脈穿通性潰瘍［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，48（16）：117.

［12］ Cronin P，Carlos RC，Kazerooni EA，et al.Aortic branch artery pseudoaneurysms accompanying aortic dissection.PartⅢ：natural history［J］.J Vasc Interv Radiol，2012，23：859－865.