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小潮氣量及高PEEP在急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣中的治療及護理

2015-03-20 07:39:46戴維蕾
護士進修雜志 2015年3期
關鍵詞:潮氣量肺泡呼吸機

戴維蕾

(浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院ICU,浙江嘉興314001)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指心源性以外的各種肺內外致病因素,所致肺毛細血管內皮細胞核、肺泡上皮細胞損傷,造成彌漫性肺間質及肺泡水腫導致的急性、進行性、缺氧性呼吸衰竭。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致肺容積減少、肺順應性降低、嚴重通氣/血流比例失調,機械通氣是治療ARDS的重要手段之一。本研究對31例ARDS患者實施小潮氣量、高PEEP治療的護理進行觀察分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年3月-2014年3月入住ICU科的ARDS患者61例,均為有創(chuàng)呼吸機輔助機械通氣,所有病例均符合1995年全國危重急救醫(yī)學學術會議制定的ARDS診斷標準.。男性38例,女性23例,年齡32~73歲,61例中原發(fā)病有重癥肺部感染18例,創(chuàng)傷25例,誤吸8例,中暑3例,各種中毒5例,重度胰腺炎2例。隨機分為治療組31例和對照組30例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組病例針對原發(fā)病分別予以及時手術、清創(chuàng)、祛除誤吸物、化痰、選用合理抗生素等營養(yǎng)支持對癥治療。治療組和對照組治療前pH、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2等血氣指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者均使用密閉式吸痰管進行吸痰護理,治療組應用呼吸機給以小潮氣量(6~8mL/kg);治療組PEEP控制在≥0.981kPa(10cmH2O),平均1.18kPa(12cmH2O),對照組PEEP控制在≤0.883kPa(9cmH2O),平均0.686kPa(7cmH2O);記錄所有患者治療即刻、6h、24h、48h的動脈血氣結果、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析,均數(shù)比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 結果

兩組患者在不同時間動脈血氣的比較。見表1。

表1 兩組患者在不同時間動脈血氣的比較(s)

表1 兩組患者在不同時間動脈血氣的比較(s)

注:與對照組相應時間點比較,*P<0.05,1mmHg=0.133kPa。

組別 例數(shù) 時間 pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) PaO2/FiO2治療組 31 治療即刻7.35±0.18 80.2±11.9 48.7±6.7 99.2±13.6治療后6h 7.34±0.17 67.2±7.8 68.8±6.8* 138.0±18.1*治療后24h 7.33±0.16 51.1±9.4* 79.7±6.1* 169.2±13.6*治療后48h 7.35±0.12 46.2±5.2* 88.5±8.9* 174.2±11.9*對照組 30 治療即刻 7.36±0.17 82.5±8.7 47.8±7.2 98.5±15.2治療后6h 7.35±0.18 69.7±9.1 65.2±5.8 125.0±16.2治療后24h 7.34±0.15 56.2±8.2 76.2±5.9 158.5±15.1治療后48h 7.34±0.16 50.7±6.0 81.6±8.1 166.5±16.7

2 護理

2.1 吸痰護理 鼓勵患者行深呼吸、有效咳嗽,每2~4h幫助患者翻身、拍背促進分泌物排出,按需適時吸痰。均采用密閉式吸痰管,避免脫機進行氣道內吸痰,因脫機后,呼氣末氣道壓力突然降至零,可使胸腔內壓力突然降低,靜脈回流血量增加,易發(fā)生急性肺水腫。嚴格執(zhí)行無菌操作,防止繼發(fā)感染。每次吸痰前后,先給予100%純度的氧氣1~2min,吸痰過程控制在15s內。

2.2 人工氣道護理 注意氣管插管的深度,避免導管移位影響機械通氣,每8h使用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力,使氣囊壓力保持在2.67~3.33kPa(20~25mmHg)。呼吸機濕化裝置溫度在32~35℃,濕度95%左右,注意觀察濕化瓶內蒸餾水位并及時添加。及時傾倒呼吸機貯瓶內凝集水,以防倒流入呼吸道。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理 由于高PEEP容易導致肺水增加、胸腔內壓增加、靜脈血液回流減少和增加氣壓傷等副作用[1],從而出現(xiàn)低血壓、氣胸、潮氣量降低等臨床癥狀,需密切觀察患者呼吸、心率、血壓等生命體征變化,觀察呼吸機各種參數(shù)變化和報警情況,如有出現(xiàn),需及時予以調整呼吸頻率,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,使用血管活性藥物和胸腔閉式引流術等對應處理措施。

2.4 口腔護理 每天使用替硝唑含漱液進行口腔護理3次,盡量避免因口腔定值病原微生物及分泌物流入氣道后誘發(fā)感染,加之患者靜脈抗生素使用,需預防口腔真菌感染,保持口腔黏膜濕潤。

2.5 機械通氣的安全管理 床旁備有簡易呼吸囊、吸氧裝置,呼吸機的報警應合理設定,氣道高壓報警不超過3.92kPa(40cmH2O),報警系統(tǒng)應保持開啟,及時正確處理報警。

3 討論

由于ARDS在早期以肺水腫為主,及時使用機械通氣維持一定PEEP時效果較好,隨著病情不斷發(fā)展,后期出現(xiàn)肺部纖維化,導致效果降低,而且進行吸痰或斷開呼吸機等操作時,復張的肺泡可能再次塌陷,而反復進行肺泡復張也會導致一定的機械損傷。為此,需要密切關注呼吸機管道的密閉性,吸痰時需專業(yè)護理人員熟練操作,控制好吸痰時間及吸引負壓,負壓維持在13.3~26.7kPa(100~200mmHg),最大不超過26.7kPa。ARDS患者表現(xiàn)為肺容積變小,不宜采用高潮氣量,使用小潮氣量可防止肺過度膨脹和剪切力。有研究表明,肺保護性通氣應用小潮氣量,可減少肺灌洗液中TNF-α濃度、血漿IL-6濃度,可以減輕機體炎癥反應[2];由于肺內滲出較多,肺表面活性物質缺乏,氣道不開放,肺泡塌陷,必須采用高PEEP方能有效開放氣道,使肺泡復張,改善氣體分布。但隨著PEEP升高易引起肺氣漏,若肺泡過度擴張可降低肺順應性,增加肺血管阻力,影響靜脈回流,造成CO2潴留,如果所用呼氣時間過短或氣道阻力高,則可產生附加在調定的PEEP之上的內源性PEEP,引起肺氣漏。

近年來,隨著相關研究的不斷深入,說明單純小潮氣量和限制氣道平臺壓下不利于肺泡的復張[3]。為此,在肺泡復張后需要一定的PEEP,保持已復張肺泡維持開放狀態(tài)。而臨床上由于種種原因,復張后最佳PEEP選擇存在一定的困難,如果不能直接測定PV曲線的下部轉折點,0.981~1.47kPa(10~15cmH2O)的PEEP基本是足夠[4]。本研究應用較高的PEEP可明顯改善患者的氧合指數(shù),與Brower等[5]的研究結果相似。使用小潮氣量加PEEP,能有效的降低呼吸機導致肺損傷的發(fā)生率[6]。本研究發(fā)現(xiàn),ARDS患者在使用小潮氣量、高PEEP后,氧合指數(shù)改善較對照組明顯,氧分壓升高迅速,保證了肺泡持續(xù)開放,避免肺泡反復開放-塌陷所形成的剪切力從而損傷肺泡,加重病情。因此,早期對ARDS患者使用小潮氣量合并高PEEP的機械通氣模式,加之有效的護理,有利于病情的控制和治療,縮短呼吸機使用時間,減少相關并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質量。

[1] Alber RK.Least PEEP:primum non nocere[J].Chest.1985,87:2-4.

[2]Ranieri VM,Suter PM,Tortorella C,et al.Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patientswith acute respiratory distress syndrome:a randomized controlled trial[J].JAMA,1999,282:54-61.

[3] 徐磊,王書鵬,秦英智,等.綿羊急性呼吸窘迫綜合征開放肺壓力安全性的實驗研究[J].中國危重病急救醫(yī)學,2005,17:468-471.

[4]Rossi A,Ranier MV.Positive endexp iratory pressure.In:Tobin M J.Principles and practice ofmechanical ventilation[M].New York:McGrawHill Inc.1994:597-303.

[5]Brower RG,Lanken PN,MacIntyre N,et al.Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2004,351:327-336.

[6]Reyfuss D,Sanmon G.Ventilator induced lung injury lesions from experimental studies[J].Am J Respir Crit Care Med,1998,157(1):294-323.

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