洪素云，徐 艷

指導(dǎo) 劉 喆

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310000）

缺血性中風(fēng)又名腦梗死，指各種原因?qū)е碌哪X部血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能缺損的疾病［1］，具有高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人們的生命健康。腦梗死經(jīng)急性期治療后常會(huì)遺留偏癱后遺癥，如不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致廢用性肌萎縮。導(dǎo)師劉喆長(zhǎng)期從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床診治，對(duì)治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期偏癱頗有經(jīng)驗(yàn)，臨床取得顯著療效?，F(xiàn)將劉老師針?biāo)幹委熑毖灾酗L(fēng)偏癱經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

劉喆教授認(rèn)為，缺血性中風(fēng)的病因是痰濁內(nèi)生，邪氣上擾清竅，導(dǎo)致腦絡(luò)受阻，神失其用，或氣虛無(wú)力推動(dòng)，皆可阻滯氣血運(yùn)行，瘀血停滯，神竅昏蒙，失去對(duì)身體的支配作用，病理基礎(chǔ)是腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害非常敏感。腦血流中斷后腦代謝發(fā)生改變、鈣超載及谷氨酸的興奮毒性、過(guò)量產(chǎn)生的自由基、細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)元活動(dòng)停止等造成腦組織梗死［1］。而遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈血液供應(yīng)不良，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙等是其發(fā)病機(jī)制。

2 臨床治療

2.1 治療原則 補(bǔ)虛瀉實(shí)，平衡臟腑陰陽(yáng)。缺血性中風(fēng)偏癱的發(fā)生，從根本上說(shuō)是陰陽(yáng)平衡遭到了破壞，即肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢?！鹅`樞·根結(jié)篇》說(shuō)：“用針之要，在于知調(diào)陰陽(yáng)。”《素問(wèn)·至真要大論篇》也說(shuō)“調(diào)氣之方，必別陰陽(yáng)?！彼栽谂K腑偏衰時(shí)，應(yīng)補(bǔ)其不足，臟腑偏盛時(shí)要泄其有余。本病用補(bǔ)法針刺三陰交、太溪以滋補(bǔ)肝腎之陰虛；用瀉法針刺太沖、合谷以降肝陽(yáng)之亢。對(duì)于癱瘓一側(cè)，一般認(rèn)為是有邪氣（痰濕或瘀血）壅塞局部，所以針刺上肢和下肢（極泉、肩髃、尺澤、外關(guān)、曲池、八邪和環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、豐隆、昆侖等），均用瀉法以祛除邪氣。用藥以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主，既補(bǔ)氣又活血，靈活調(diào)理身體虛實(shí)，平衡陰陽(yáng)。

2.2 針刺治療

2.2.1 舌針 “氣為血之帥”、“血為氣之母”，一旦氣血相互為用，相互促進(jìn)的關(guān)系失常，就會(huì)出現(xiàn)各種氣血失常的病，缺血性中風(fēng)偏癱就屬于其中的一種。由于氣血瘀堵在血管局部，不能正常運(yùn)行到相應(yīng)肢體、臟腑，則引起肢體麻木、痿軟。舌針治病最主要、最直接的作用是疏通經(jīng)絡(luò)氣血［2］。舌面與舌下分布著各臟腑、頭部（包括五官）、軀干、四肢的腧穴，因此根據(jù)臨床資料辨別是哪一部位經(jīng)絡(luò)閉阻，選擇相應(yīng)的舌穴針刺，以疏通該部位的經(jīng)絡(luò)氣血，又可根據(jù)引起該病的臟腑所對(duì)應(yīng)的穴位進(jìn)行針刺，調(diào)節(jié)臟腑功能，達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。中風(fēng)適應(yīng)證取穴有聚泉、中矩、舌柱、神根穴、佐泉穴、液旁穴、支肢穴，若上下肢體活動(dòng)不便在以上穴位基礎(chǔ)上加上肢穴、下肢穴。舌針治療前，一般給予患者3%過(guò)氧化氫液漱口，以清潔口腔。針?lè)ǎ嚎焖龠M(jìn)針?lè)ǎ贝?.5寸左右，采用捻轉(zhuǎn)與提插相結(jié)合的手法留針2分鐘或不留針。若中風(fēng)屬于本虛證為主的用補(bǔ)法，若標(biāo)實(shí)癥狀重，瘀血阻滯嚴(yán)重的則用瀉法。

2.2.2 頭皮針 劉喆教授善用頭皮針治療中風(fēng)恢復(fù)期偏癱，取穴：一側(cè)肢體病變則針刺對(duì)側(cè)腦部運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)，兩側(cè)肢體病變則針雙側(cè)腦部運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)。針?lè)ǎ河糜沂帜?、食指尖捏住針體下端（距針尖1.5厘米處），針尖對(duì)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，手指尖距頭皮7厘米左右腕背屈后，再突然手腕掌屈，借助這一力量使針尖沖進(jìn)皮下或肌層。進(jìn)針后，右手拇、食指尖捏住針柄下半部，中指緊貼針體末端，沿皮將針體快速推至帽狀腱膜下層。當(dāng)針到達(dá)帽狀腱膜下層后，指下會(huì)感到阻力減小，然后將針沿頭皮針穴線推進(jìn)0.5～1.5寸，再進(jìn)行運(yùn)針。舌針、頭皮針療法行針時(shí)可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體，但注意不要彎針，以促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)。

2.2.3 幸福五針療法 中風(fēng)偏癱患者多半反應(yīng)遲鈍，說(shuō)話不利索，主要是由于發(fā)病后邪閉神竅，元神之府失用。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床實(shí)踐總結(jié)出“幸福五針療法”，穴位組成為雙側(cè)風(fēng)池、人中、雙側(cè)內(nèi)關(guān)。風(fēng)池穴為足少陽(yáng)陽(yáng)維之會(huì)，針之益髓充腦，可除一切內(nèi)外之風(fēng)，囑患者正坐位，針尖微下，向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸，強(qiáng)刺激使患者針感直達(dá)前額，留針片刻即取之；人中屬督脈，向鼻中隔下斜刺，用雀啄手法，以眼球充滿淚水為度；內(nèi)關(guān)為心包之絡(luò)穴，針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，施提插捻轉(zhuǎn)的瀉法；五穴相配以通神竅，改變?cè)裰в脿顟B(tài)。導(dǎo)師認(rèn)為針刺對(duì)腦卒中偏癱的治療作用是通過(guò)針刺增強(qiáng)神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，加快組織細(xì)胞的代謝過(guò)程，抑制細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)，對(duì)抗興奮性氨基酸、自由基等，從而阻止一系列繼發(fā)性損害，發(fā)揮對(duì)缺血區(qū)及周圍阻止擴(kuò)散的保護(hù)作用，進(jìn)而使受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)正常，促進(jìn)偏癱患側(cè)康復(fù)?，F(xiàn)代研究［3］亦證明針刺能抑制中風(fēng)后處于異?；顒?dòng)狀態(tài)的脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，減弱脊髓中樞對(duì)骨骼肌的下行性興奮作用，從而緩解肢體痙攣、降低肌緊張。

2.3 藥物治療 缺血性中風(fēng)大多由于瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，臨床表現(xiàn)一般都見(jiàn)肢體無(wú)力、笨拙等，導(dǎo)師主張以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期，方中黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍活血化瘀通絡(luò)，地龍、牛膝通絡(luò)，引血下行。但導(dǎo)師亦強(qiáng)調(diào)臨證需注重辨證，肝陽(yáng)上亢者不宜用此方，而應(yīng)用平肝潛陽(yáng)方（龍膽、梔子、當(dāng)歸、黃芩、車前子、澤瀉、柴胡、甘草、天麻、鉤藤、川牛膝、杜仲、益母草、夜交藤、生石決明、朱茯神）。若痰濕重者則加瓜蔞、竹茹、川貝母、膽南星、陳皮、半夏；肝腎虧虛重者加干地黃、枸杞、杜仲、巴戟天；血虛者加首烏藤等。補(bǔ)益肝腎、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣血之藥以治本虛，化痰或祛瘀通絡(luò)之藥治療標(biāo)實(shí)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治。

3 典型病例

患者，女，60歲。2014年9月20日就診。主訴：右側(cè)上下肢體無(wú)力1個(gè)月?；颊吒哐獕翰?4年，常有頭暈，頭痛，血壓波動(dòng)在 145～165/90～115 mmHg，1個(gè)月前突發(fā)中風(fēng)，經(jīng)西藥降壓、擴(kuò)血管、溶栓等治療搶救好轉(zhuǎn)。刻下：由家屬攙扶入診室，神志時(shí)清時(shí)昧，右側(cè)上下肢肌力Ⅱ級(jí)，四肢不溫，言語(yǔ)蹇澀，舌質(zhì)淡紫有瘀斑，苔白厚膩，脈沉滑緩。診斷：缺血性中風(fēng)恢復(fù)期（氣虛痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)痹阻）。治法：補(bǔ)氣活血，化痰通絡(luò)。針刺取穴：風(fēng)池、水溝、內(nèi)關(guān)、極泉、肩髃、尺澤、外關(guān)、曲池、八邪和環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、豐隆、昆侖。針刺操作：風(fēng)池強(qiáng)刺激使患者針感直達(dá)前額，留針片刻即取之，水溝向鼻中隔下斜刺，用雀啄手法，以眼球充滿淚水為度；內(nèi)關(guān)、豐隆施提插捻轉(zhuǎn)的瀉法；其余穴平補(bǔ)平瀉，留針45 min，每隔15 min運(yùn)針1次，每日針1次。頭皮針：針刺頭部左側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)，同時(shí)配合肢體運(yùn)動(dòng)，注意不要彎針。舌針：令患者張開(kāi)嘴，舌頂上顎，快速點(diǎn)刺京津、玉液。中藥以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，方藥：黃芪30 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，當(dāng)歸尾 15 g，雞血藤 20 g，川芎 15 g，地龍 2條，牛膝 15 g，瓜蔞 10 g，膽南星 10 g，半夏 10 g，陳皮8 g。中藥7劑，水煎服，每日1劑。針刺配合中藥療法1個(gè)星期后，患者稍有好轉(zhuǎn)，右側(cè)上下肢肌力Ⅳ級(jí)，自行緩慢步入診室，舌苔微厚，脈稍滑。針刺取穴和用藥不更，針刺改為1周3次，經(jīng)針刺6次后，患者行動(dòng)漸佳，舌稍紫紅，苔薄白，脈稍緩。補(bǔ)氣活血、祛痰通絡(luò)之法有效，痰已漸除。針刺取穴：前方去豐隆、極泉加足三里，1周3次。中藥上方去瓜蔞、膽南星、半夏、陳皮，加石斛10 g、赤芍10 g。中藥7劑，水煎服，每日1劑。針刺治療10次后，患者明顯好轉(zhuǎn)，患側(cè)肢體可以運(yùn)動(dòng)，自如步入診室。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

4 結(jié) 語(yǔ)

劉老師認(rèn)為痰濁內(nèi)生和氣虛無(wú)力推動(dòng)血行是缺血性中風(fēng)的主要病因；陰陽(yáng)臟腑失調(diào)，氣血逆亂是缺血性中風(fēng)偏癱的病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)啟源》說(shuō)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，痰濁為實(shí)故用針刺瀉法，氣虛為虛故在針刺時(shí)也應(yīng)加用補(bǔ)法，所以要靈活運(yùn)用補(bǔ)瀉手法，平衡臟腑陰陽(yáng)。另外，劉師還精于舌針、頭皮針，擅用“幸福五針療法”，調(diào)脈絡(luò)之氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。用藥善于調(diào)節(jié)氣血，標(biāo)本兼治，補(bǔ)陽(yáng)還五湯既補(bǔ)氣又活血，重用黃芪補(bǔ)益元?dú)?，?dāng)歸尾活血不傷血，赤芍、川芎、桃仁、紅花活血，全方使得補(bǔ)氣而不壅滯，活血而不傷正。

［1］賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：175-183.

［2］孫介光.舌針針?lè)ǎ跰］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：38-41.

［3］王國(guó)祥.針刺對(duì)痙攣性偏癱患者脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的影響［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（2）：222-224.