張淼

魯衛(wèi)星教授，北京市朝陽區(qū)首批中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。師從廖家楨先生，臨床30 余年來，從事心血管內(nèi)科的教學(xué)、臨床、科研工作，魯衛(wèi)星教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中精研經(jīng)典，遵從古訓(xùn)，反復(fù)臨證，尤其對(duì)高血壓、冠心病、高脂血癥的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師侍診，略得一些體會(huì)，現(xiàn)將魯衛(wèi)星教授治療心血管疾病的臨證理念及治療經(jīng)驗(yàn)作以總結(jié)。

1 魯衛(wèi)星教授臨證理念

1.1 顧護(hù)脾胃為先

魯教授雖擅治心血管疾病為長(zhǎng)，但卻以顧護(hù)脾胃為先，因“脾為后天之本”也。脾胃為生命之根，化生之源泉，李東垣認(rèn)為“元?dú)庵渥?，皆有脾胃之氣所無傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”，即脾胃內(nèi)傷，百病由生。臨證魯教授總會(huì)詢問病人的食納情況，注重脾胃本源的盛衰，施以調(diào)理?！拔覆缓蛣t臥不安”，睡眠狀態(tài)是體現(xiàn)脾胃職能的又一體現(xiàn)，臨床中無論患者有無睡眠問題，于顧護(hù)脾胃的同時(shí)，酌加養(yǎng)心安神之品，夜寐安以使脾胃職能更好的運(yùn)行。魯教授認(rèn)為納食和睡眠情況的好壞，影響著人體機(jī)能是否正常運(yùn)行，即使久病纏身，只要食納及夜寐情況尚佳，則人的正氣不壞，治病就事半功倍，正是“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而顧護(hù)脾胃，使得“胃和而臥安”，足以體現(xiàn)養(yǎng)護(hù)脾胃的重要意義?！拔柑搫t臟腑經(jīng)絡(luò)皆無以受氣而俱病”，脾胃受損是疾病發(fā)生的內(nèi)在原因，臨證時(shí)從機(jī)體的整體觀出發(fā)，臟腑辨證為核心，強(qiáng)調(diào)以脾胃為本，注重脾胃中氣，處處以運(yùn)脾和胃為法度，調(diào)補(bǔ)脾胃，顧護(hù)脾胃。

治脾益心是魯衛(wèi)星教授臨證治療的一大特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為心血管疾病的病位在心胸，心胸之氣血陰陽的盛衰關(guān)系到疾病的癥狀類型。喻嘉言曾述:“蓋胸如中太空，其陽氣所過，如離照當(dāng)空，曠然無外。設(shè)地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陽不主事，陰氣在上之侯也?！保?］胸中的陽氣即宗氣，它的充沛與否直接關(guān)系到心肺功能的正常運(yùn)行，具有“貫心脈而行呼吸”的功能;宗氣貫注入心脈之中，幫助心臟推動(dòng)血液循行，協(xié)助心氣推動(dòng)心脈的搏動(dòng)、調(diào)節(jié)心律的作用，宗氣的這一作用影響著人體心搏的強(qiáng)弱、節(jié)律和血液的運(yùn)行，而宗氣的盛衰與脾胃功能的正常運(yùn)行有著密切的關(guān)系。脾胃為水谷之海，氣血化生之源，通過飲食物而化生水谷精微，滋生或促進(jìn)宗氣充足。宗氣足則“助氣行血”如常;宗氣不足，不能助心行血，就會(huì)引起血行瘀滯，所謂“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”［2］。從脾治心，不僅考慮到脾胃與胸中陽氣密切關(guān)系，且由五行生克規(guī)律中，心為脾之母，補(bǔ)子實(shí)母也是顧護(hù)脾胃治療心系疾患的原則的依據(jù)之一。

魯教授在遣方用藥上以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)之類健脾益氣，并靈活加減木香、升麻、柴胡、蒼術(shù)、羌活等，升脾胃之陽，燮理中焦，扭轉(zhuǎn)樞機(jī)。脾胃運(yùn)化氣血精微職能正常，通過調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)，清得以升布，濁得以降下，使五臟六腑、四肢百骸接受精氣濡養(yǎng)，中焦樞紐正常，則治病事半功倍，在臨床中也收到了良好的療效。

1.2 善用活血化瘀法

自《金匱要略》將胸痹病因病機(jī)概括為陽微陰弦后，歷代多有闡發(fā)，認(rèn)為不僅陽氣虛衰，心陽不振，瘀血痰濁會(huì)痹阻心脈，同時(shí)若陰精不足，心失濡養(yǎng)，心血瘀滯亦會(huì)致胸痹心痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心血管疾病雖然發(fā)病于心，但與肝、脾、腎三臟的失調(diào)有密切關(guān)系，因心主血脈的運(yùn)行賴于肝主疏泄，脾主運(yùn)化及腎藏精主水等功能，其病性常虛實(shí)夾雜，其中實(shí)者多為血瘀。

情志不暢、飲食不節(jié)等因素也會(huì)造成瘀血，《靈樞·百病始生》云:“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去?！睒袡C(jī)不利而氣滯血瘀，更年期綜合癥患者多見;《素問·五臟生成》云:“是故多食咸，則脈凝泣血變色?！薄鹅`樞·五味論》也云:“血與咸相得，則凝?！逼认涛?，傷及血脈，導(dǎo)致血瘀，高血壓病常見;過食肥甘厚味，釀生痰濕，痰濁阻滯，閉阻經(jīng)脈成瘀，或長(zhǎng)期食辛辣，飲酒過量，陰液受劫，煎熬津液成痰，痰濁阻滯，痰瘀同生，多為高血脂癥病機(jī);心血管病日久，再加年邁臟衰，氣血生化不足，血少不充，脈道凝澀，而發(fā)血瘀?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”久病邪氣羈留，傷及血絡(luò)，血脈不暢，而致瘀血。

魯教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，兼以活血化瘀之法，除配伍丹參、赤芍、桃仁、紅花、生山楂、延胡索、益母草等行氣活血化瘀之品，還靈活使用水蛭、全蝎、土鱉蟲等蟲類藥增加破血散結(jié)的藥效，治療心血管疾病頑癥、重癥，療效明顯。

2 魯衛(wèi)星教授臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 高血壓多從肝腎論治

《素問·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！被颊呔驮\源于情緒波動(dòng)而頭暈?zāi)垦０Y狀加重期，高血壓的發(fā)病往往與情志因素密切相關(guān)，這是高血壓的“實(shí)證”或“虛實(shí)夾雜”中的“標(biāo)實(shí)”;老年高血壓病人，因病久耗傷肝腎陰精而眩暈。由此可見，其病位主要在肝，肝之氣血陰陽的變化在高血壓病發(fā)生發(fā)展變化中有著十分重要的作用。

不良的情志刺激使肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)。肝失疏泄，郁久化熱，肝火亢盛，可使肝陰暗耗，肝陽上亢，出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀。肝腎同源，肝陰耗損后日久，必下及于腎，致肝腎陰虛，相火用事，而發(fā)生腰酸、盜汗等一系列肝腎不足的癥狀。不論是肝陽上亢、肝腎陰虛、肝腎陰陽兩虛的病機(jī)特點(diǎn)，均與肝腎相關(guān)。因此，魯教授在臨證時(shí)多從肝腎入手治療，以天麻鉤藤飲加減為基本方，天麻、鉤藤、夏枯草、葛根、槐花、桑寄生、牛膝、杜仲等為主，經(jīng)過辨證酌情加入活血化瘀藥、理氣藥或補(bǔ)益肝腎藥，收到較好的療效。

2.2 冠心病從氣血關(guān)系論治

隨著冠心病手術(shù)治療的普及，來就診的冠脈支架術(shù)、搭橋術(shù)后病人不在少數(shù)，而中醫(yī)藥治療冠脈術(shù)后存在較大的優(yōu)勢(shì)。魯教授認(rèn)為手術(shù)治療解決了冠脈大血管的問題，但是小血管病變?nèi)源嬖?，結(jié)合中醫(yī)藥方法，促進(jìn)血管再生、側(cè)支循環(huán)再建立、改變小血管供血，預(yù)防再狹窄的發(fā)生成為主要的治療方向。

《金匱要略》提出“胸痹”一詞，指出其病機(jī)為“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知其在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，表明陽氣不足，而致血脈瘀阻作痛，即發(fā)胸痹，可見氣血的相互關(guān)系與冠心病的發(fā)生相關(guān)?！端貑枴ゐ粽摗贰靶闹魃碇}”，《血證論》提出“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行”。血液在脈中環(huán)流不息，濡養(yǎng)全身，有賴于心氣的推動(dòng)。若心氣異常，不論是虛或滯，均可產(chǎn)生血瘀。魯教授在臨床治療冠心病患者時(shí)，多從氣血理論分析其發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為冠心病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛血瘀為其基本病機(jī)。治療上運(yùn)用益氣溫陽、活血通脈的方法。針對(duì)老年冠心病患者而言，機(jī)能衰退使元?dú)獠蛔?，氣化失常則病理因子作祟，使得再傷元?dú)猓K腑紊亂更加嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)，所以在治療老年病患時(shí)，魯教授更加重視對(duì)元?dú)獾恼{(diào)補(bǔ)，元?dú)獬渥?，則氣化如常，病理因子無從擾亂。

魯教授在處方時(shí)，益氣溫陽類和活血化瘀類為治療冠心病的核心藥物。以自擬健中消癥湯為基礎(chǔ)方，配伍黃芪、茯苓、白術(shù)等益氣之品為君，健運(yùn)中氣以調(diào)補(bǔ)元?dú)?丹參、赤芍、桃紅、水蛭、地龍等活血化瘀藥為臣，活血化瘀，消癥散結(jié);再佐用合歡皮、珍珠母、首烏藤等鎮(zhèn)靜安神之類，安心神、護(hù)精氣，以達(dá)“治未病”之意。

若出現(xiàn)心功能不全，伴水腫癥狀，魯教授以益母草、澤蘭、葶藶子、豬苓、車前子、桑白皮等健脾利水、瀉肺利水。在使用活血藥及利水藥的同時(shí)，還配伍理氣藥以加強(qiáng)活血化瘀、行氣利水作用，體現(xiàn)了“氣行則血行”、“氣行則水行”的中醫(yī)理論思想，在選用藥物時(shí)，也相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)，要求理氣而不破氣、活血而不傷正，常用郁金、合歡皮、延胡索、枳殼、柴胡等。

久病患者常從氣虛逐漸發(fā)展至陰陽虧虛的階段，若心腎陽虛，魯教授喜用桂枝、薤白、淫羊藿、附子等溫陽通陽之品;氣陰不足，則配伍斂心氣、滋陰增液之品，如黃精、玄參、麥冬、生地、山茱萸、玉竹、五味子。以益氣活血為基本治則，再配合具體辨證，從整體分析治療冠心病，體現(xiàn)了魯教授的治療特點(diǎn)。

2.3 高脂血癥從脾論治

高脂血癥是心血管科的常見病之一，也是很重要的危險(xiǎn)因素之一，很多患者血脂高了就服用他汀類降脂藥，雖然見效很快，但時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)損傷肝腎功能，并出現(xiàn)便秘、胃脹等癥狀。結(jié)合中醫(yī)藥治療不僅能改善西藥帶來的不良反應(yīng)，還可從“本”治療高脂血癥。

中醫(yī)認(rèn)為，高脂血癥的病因并非血脂本身，而是人體臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)濕、痰、瘀所為。脾位中焦，為人身之樞紐，氣血生化、津液代謝之所在，如脾虛運(yùn)化失常，不能將水液轉(zhuǎn)輸布散到全身各處，滯留于體內(nèi)，則產(chǎn)生濕、痰等患。而濕、痰郁久阻滯氣機(jī)運(yùn)行，氣不暢則血不行，又成血瘀為弊，究其根源，究責(zé)于脾。故魯教授治療高脂血癥多從治脾入手，以健脾、祛痰、化濕、活血化瘀為主，自擬健脾降濁湯為基礎(chǔ)方加減應(yīng)用。方中黃芪、白術(shù)、茯苓、葛根健運(yùn)中氣、升清降濁為君;瓜蔞、昆布、荷葉、石菖蒲降濁消脂，山楂、蒲黃、丹參、赤芍、五靈脂、桃紅活血化瘀，共為臣藥，其余再隨癥加減。同時(shí)囑患者改變不良飲食習(xí)慣適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)于血脂異常病情不甚者，能起到改善癥狀、降低高血脂數(shù)值的作用。若有血脂甚高的病人，魯教授在中醫(yī)藥治療的同時(shí)，囑繼用西藥類降脂藥，2 ～3 個(gè)月復(fù)查肝功、腎功，避免藥物對(duì)肝功腎功的損害。魯教授常說“只要對(duì)疾病有療效的方法，都會(huì)去使用”，這也體現(xiàn)了魯教授中西醫(yī)結(jié)合治療的理念，一切以患者的利益為重，用療效說話。

3 衷中參西的診治方式

魯衛(wèi)星教授先習(xí)西醫(yī)，后師從廖家楨教授進(jìn)行中醫(yī)學(xué)習(xí)，不僅對(duì)西醫(yī)心血管疾病發(fā)生發(fā)展的理論及藥物機(jī)理有扎實(shí)的功底，而且通過30 余年的臨證實(shí)踐，將中西匯通，兼收并蓄，辨證與辨病靈活相結(jié)合，察色按脈與現(xiàn)代檢查并用。

魯教授根據(jù)患者西醫(yī)檢查結(jié)果，中醫(yī)望聞問切四診資料，運(yùn)用微觀與宏觀相結(jié)合及西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證方式，協(xié)同分析病因病機(jī)，最終制定治療原則。例如冠脈介入術(shù)后的患者，復(fù)查冠脈CT 提示支架部分血管血流情況良好，但存在微小血管的狹窄，出現(xiàn)胸悶心痛諸癥，魯教授處方時(shí)，會(huì)考慮到小血管的病變，配伍活血化瘀藥物進(jìn)行治療，同時(shí)吸收現(xiàn)代藥理研究結(jié)果遣方用藥，增強(qiáng)療效。對(duì)于西藥的使用，魯教授更是得心應(yīng)手，如根據(jù)高血壓合并疾病的不同特點(diǎn)，選擇不同類型的降壓藥，盡量減少不良反應(yīng)，并告知患者服藥時(shí)間及劑量，以達(dá)到最佳療效。

4 結(jié)語

魯衛(wèi)星教授臨床中西醫(yī)相結(jié)合治療心血管疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，兼取西醫(yī)治病與中醫(yī)治證的方法，充分體現(xiàn)了衷中參西的臨床特點(diǎn)，正如魯衛(wèi)星教授所說:“無論中醫(yī)還是西醫(yī)，二者共同追求的目標(biāo)都是緩解患者病痛。西醫(yī)不能解決的問題，用中藥來彌補(bǔ);兩者相輔相成，治療疾病才是最終要達(dá)到的目的?！?/p>

［1］喻昌.醫(yī)門法律［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2002:135.

［2］馬蒔.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:369.