李楠 林鴻春

周德瑛教授治療白疕的臨床經(jīng)驗(yàn)

李楠 林鴻春

周德瑛教授認(rèn)為白疕初為實(shí)證,以血熱內(nèi)蘊(yùn)為主,隨著病情演變以夾濕、化毒、氣血兩燔,轉(zhuǎn)化為虛實(shí)夾雜證、虛證。臨證重視皮損辨證與全身辨證相結(jié)合,在四診合參的基礎(chǔ)上,注重參考舌象而決定處方配伍。治療上,內(nèi)以加味消銀解毒湯為主,外以安撫潤膚為主;喜用性味甘寒之清熱解毒藥物,注重顧護(hù)脾胃,養(yǎng)陰護(hù)液;創(chuàng)立辨證施浴,在臨床上取得良好的療效。

周德瑛; 白疕; 舌診; 血熱內(nèi)蘊(yùn)

周德瑛教授出生于1950年,為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科知名專家,全國有獨(dú)特學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長的中醫(yī)藥專家金起鳳先生學(xué)術(shù)繼承人。周德瑛教授傳承及發(fā)揚(yáng)了金起鳳先生治療皮膚病的學(xué)術(shù)思想。筆者跟隨周德瑛教授學(xué)習(xí)十余年,現(xiàn)將周德瑛教授治療白疕的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 局部辨證與全身辨證

周教授局部辨證常從白疕皮損的形態(tài)、顏色、薄厚、浸潤程度、鱗屑等方面入手。尋常型皮損表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀斑片或丘疹,顏色淡紅,鱗屑少,則多認(rèn)為血熱夾風(fēng)熱;若為點(diǎn)滴狀斑片或丘疹,顏色鮮紅或紅赤,鱗屑厚,則多認(rèn)為血熱毒蘊(yùn)。皮損表現(xiàn)為融合成大片的斑塊,顏色淡暗,浸潤感明顯,鱗屑少則多認(rèn)為血熱血虛;若融合成大片的斑塊,顏色紫暗,浸潤感明顯,鱗屑厚,則多認(rèn)為血熱血瘀;若大片斑塊,僅見層層干燥鱗屑色白者,多認(rèn)為血熱血燥;層層鱗屑粘膩色黃者,多認(rèn)為血熱夾濕。

對于膿皰型白疕,皮損以紅斑、膿皰為主,紅斑較薄,浸潤感不明顯,鱗屑較少,多認(rèn)為濕熱毒聚,濕熱并重;皮損以紅斑、黃色痂屑為主,紅斑色紫赤,膿皰較少,多認(rèn)為濕熱傷陰,熱重于濕。

對于關(guān)節(jié)型白疕,無論皮損顏色如何,若患者關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯,關(guān)節(jié)變形較輕者,多認(rèn)為濕熱閉阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié);若關(guān)節(jié)變形,紅腫不明顯,疼痛不能屈伸,多認(rèn)為濕熱阻絡(luò),血不榮筋。

對于急性紅皮病型白疕,全身皮膚紅腫、色紅赤,甚至有大量滲出,脫屑明顯,伴壯熱,多認(rèn)為熱入營血,氣血兩燔;對亞急性紅皮病型,全身皮膚紅腫、色淡紅,午后低熱,層層大片厚屑脫落,多認(rèn)為熱毒傷陰、余熱未清;對于慢性紅皮病型,全身皮膚粗糙肥厚,狀如牛皮,質(zhì)韌,色淡紅或暗紅,脫屑細(xì)碎,久治不愈,多為血熱血瘀,氣陰兩虛。

周教授重視全身辨證,認(rèn)為白疕初期未治,多為實(shí)證,隨著病情遷延、變化,多為虛實(shí)夾雜證。周教授認(rèn)為白疕病機(jī)初為血熱內(nèi)蘊(yùn),逐漸演變?yōu)檠獰醾?、或用藥傷?繼而血熱生風(fēng)化燥,肌膚失于濡養(yǎng),脫屑明顯,發(fā)展為為血熱血燥。病程日久,熱毒傷陰耗氣,加之藥用清熱解毒之品損傷脾胃,以致脾胃氣虛,運(yùn)化失司成脾虛血熱證。病程遷延,或用藥失當(dāng),致使脾氣虧虛,陰液損傷,肌膚失養(yǎng),以余熱未清、氣陰兩虛證多見。后期氣虛血行無力,加之血熱煎灼陰液,則表現(xiàn)為血熱血瘀,氣陰兩虛證。若進(jìn)食喜寒、易口渴喜飲、大便干燥、無乏力不適、睡眠易多夢、情緒易急躁者,考慮多為實(shí)證,實(shí)熱內(nèi)盛。若進(jìn)食喜寒、易口渴不喜飲、大便溏泄、腹脹、睡眠尚可、乏力倦怠,考慮多為虛實(shí)夾雜,脾虛血熱。若進(jìn)食喜熱、口渴不喜寒飲、腹脹便干、乏力不適、睡眠易多夢,考慮多為虛實(shí)夾雜,余熱未清,氣陰兩虛。

2 臨證診斷技巧

2.1 注重問診

周教授臨床上喜問飲食宜忌、脘腹情況、排便情況、睡眠及性情。喜葷喜肥甘、辛辣刺激者,多系腸胃濕熱,治療上注重化食清熱;喜素喜清淡者,多系腸胃虛弱,注重健脾益氣。喜冷、多飲者,為中焦有熱;喜冷、不喜多飲者,為中焦?jié)駸崂?喜熱、多飲者,為中焦虛寒;喜熱、不多飲者,為寒濕困阻脾土。食后脘腹脹滿,多系脾胃虛弱;食后無不適,多系脾胃運(yùn)化如常。若大便干、數(shù)日一行者,多系熱傷津液,燥屎內(nèi)結(jié);若大便溏瀉,日數(shù)次,多為濕邪困脾,運(yùn)化不利;若大便呈香蕉狀,日一次,則脾胃運(yùn)化如常。周德瑛教授注重問入睡情況、睡眠時(shí)間、做夢與否,若入睡困難,多為心火上炎;若睡眠時(shí)間短,多為肝腎陰虛;若夢多、眠不實(shí),多為心腎不交,腎水不能上濟(jì)心火。周德瑛教授建議患者“子時(shí)大睡,午時(shí)小憩”,子午之時(shí)為陰陽交替之時(shí),“陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”,此時(shí)睡眠可調(diào)節(jié)患者陰陽平衡,又能保持經(jīng)絡(luò)通暢[1]。若性情急躁,多肝火旺盛;若抑郁焦慮,多肝郁脾虛;若性情溫和,多心火不亢、肝氣舒暢。

2.2 重視舌診

周教授在辨證治療白疕時(shí),尤其重視舌診。舌邊有齒痕的患者多考慮素體脾胃虛弱,用藥不宜過于苦寒;或已脾胃氣虛,臨證用藥上,注意健脾扶正。舌邊無齒痕者,多為脾胃未傷,臨證用藥上,也考慮顧護(hù)脾胃。周教授認(rèn)為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃若傷,不僅生化乏源,且一則水谷不化;二則中藥不易吸收利用,不能達(dá)到治療效果;三則傷及脾胃,則易出現(xiàn)兼夾證,對治療往往不利。舌苔白膩多為濕邪內(nèi)生,注意健脾化濕;舌苔黃膩,多為濕熱合邪,注意清熱除濕;舌苔少而乏津,多為陰液已傷,臨證用藥上,應(yīng)用清熱涼血藥物的同時(shí)注意育陰保津;舌苔厚膩而少津,多為濕熱傷陰,臨證用藥上注意清熱利濕而不傷陰。周教授認(rèn)為,脾主運(yùn)化水濕,濕邪內(nèi)生,舌苔厚膩,治療上不僅要清熱利濕,更重視健脾化濕;認(rèn)為此病主要病機(jī)為血熱內(nèi)盛,熱病后期,陰液內(nèi)傷,舌質(zhì)乏津,注重清除余熱、養(yǎng)陰護(hù)液。

2.3 注重脈診與全身癥狀、皮損、舌診互參

周教授認(rèn)為不能孤立地通過脈診辨證,要參見全身癥狀、皮損、舌診綜合辨證。當(dāng)脈證不相符時(shí),往往是虛實(shí)夾雜證,辨證“舍脈從證”或“舍證從脈”,靈活用藥;若脈沉細(xì),全身泛發(fā)鮮紅色斑片,舌質(zhì)紅赤,苔黃厚,考慮此為本虛標(biāo)實(shí),本為素體氣血虧虛,標(biāo)為血熱熾盛,急則治其本,治療上以清熱涼血為主;若脈滑數(shù),全身散在暗紅色斑塊,舌質(zhì)淡紅有瘀點(diǎn),苔薄白少津,考慮此患者素體血熱內(nèi)盛,兼有氣虛血瘀,治療上在清熱涼血的基礎(chǔ)上,注意健脾養(yǎng)陰,化瘀消斑。

3 治療特點(diǎn)

3.1 內(nèi)以加味消銀解毒湯為主,外以安撫潤膚為主

消銀解毒湯[2]為金起鳳先生治療白疕的名方,在犀角地黃湯基礎(chǔ)上化裁而來。周教授在治療白疕的過程中化裁組方——加味消銀解毒湯,繼承了金老“清熱涼血”的用藥特點(diǎn),臨證再進(jìn)行加減運(yùn)用,治療白疕取得很好的臨床效果。加味消銀解毒湯由羚羊角粉、水牛角片、生地黃、丹皮、赤芍、金銀花、拳參、土茯苓、半枝蓮、茯苓、生薏苡仁、生白術(shù)等藥物組成,水牛角片或者羚羊角粉為君藥,水牛角性味苦寒,歸心、肝經(jīng),具有清熱涼血解毒之功效,一般用量15～30 g,建議先煎半小時(shí);羚羊角粉咸寒,歸心、肝、肺經(jīng),具有平肝熄風(fēng)、散血解毒、清肝明目之功效,一般用量0.6～1.2 g,與湯劑沖服。羚羊角清熱涼血的力量強(qiáng)于水牛角,適用于白疕進(jìn)行期或紅皮病型,以涼血熄風(fēng);另外羚羊角可清乎肺熱,對于外感之邪誘發(fā)或加重病情時(shí),用之清泄肺熱以透邪外出;也可用與水牛角片同時(shí)合用,增強(qiáng)清熱涼血的力量。生地黃、丹皮、赤芍為臣藥;生地性味甘寒,歸心、肝、腎經(jīng),具有清熱涼血、益陰生津之功效,一般用量10～30 g,脾胃虛弱伴溏泄者,用量宜少或宜配健脾益氣之品合用。牡丹皮、赤芍具有清熱涼血活血之功,一般用量10～15 g,此二味清熱而不凉遏血分,不宜留瘀。金銀花、拳參、土茯苓、半枝蓮、茯苓、生薏苡仁、生白術(shù)共為佐藥,金銀花、拳參、土茯苓、半枝蓮以清熱解毒利濕,茯苓、生薏仁、生白術(shù)以健脾益氣利濕。諸藥共用,起到清熱涼血消斑,解毒健脾利濕之效。

有咽部不適者或咽部感染誘發(fā)加重病情者,喜用板藍(lán)根、大青葉、北豆根,板藍(lán)根用量可達(dá)15～30 g,大青葉用量一般不超過15 g,北豆根用量3～6 g,大青葉用時(shí)不宜過長,服用期間注意監(jiān)測肝功;北豆根對咽痛、扁桃體紅腫都有顯著療效,用量一般6 g,用時(shí)不宜過長;亦可選用金銀花、麥冬、木蝴蝶、胖大海等量代茶飲,開水沖泡后,徐徐頻服,緩解咽干、咽部不適。

高熱者,選用白虎湯,清氣分熱盛;重用生石膏,甘寒清熱,用量15～30 g,先煎半小時(shí)。對于急性紅皮病型患者,高熱明顯,全身紅腫、脫屑,宜選用清瘟敗毒飲加減,以清熱解毒,涼血消斑,并重用玄參以化斑解毒。但患者高熱一退,面部皮損顏色變暗變淡,鼻尖變白,立即停用苦寒解毒之品,以防過于苦寒傷于脾胃;對于亞急性紅皮病,往往以涼血清除余熱為主,兼養(yǎng)陰健脾益氣,達(dá)到扶正祛邪的目的;對于慢性紅皮病、全身皮膚色紅、反復(fù)脫屑、無明顯發(fā)熱者,往往在清熱涼血的同時(shí),兼用活血通絡(luò)、養(yǎng)血潤膚、益氣養(yǎng)陰之品,此時(shí)藥味較多,但藥量較輕,注重扶正益氣養(yǎng)陰。

外用藥物以保濕潤膚、溫和安撫為主,避免激惹白疕的皮損。皮損瘙癢重,喜用復(fù)方苦參止癢乳膏清熱止癢,不刺激皮膚;皮損鱗屑多,瘙癢不明顯者,可選用白凡士林與郁美凈1∶1混勻外用或是白凡士林與橄欖油1∶1混勻外用,既溫和安撫,又有效廉價(jià)。皮損呈斑塊,可以用中藥軟膏封包,或局部先用強(qiáng)效激素軟膏涂第一層,再用10%水楊酸軟膏涂第二層,促進(jìn)藥物吸收、滲透。

3.2 慎用苦寒藥物

應(yīng)用清熱解毒藥物以甘寒藥物為主,慎用苦寒藥物,且藥量不宜過大,時(shí)間不宜過長。周德瑛教授喜用金銀花和草河車,金銀花性甘寒氣芳香,甘寒清熱而不傷胃,芳香透達(dá)又可祛邪,用量可達(dá)30 g;草河車,其性味苦涼,歸心經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng),既可清熱敗毒、又可消腫抗癌,抑制銀屑病表皮細(xì)胞的過度增殖,苦涼而不易傷脾胃,用量10～30 g。

3.3 顧護(hù)脾胃、養(yǎng)陰益氣

對于舌邊有齒痕的患者,處方中常用生白術(shù)、茯苓、薏苡仁以健脾益氣除濕;對于皮損處于消退期的患者若伴有腹脹便溏,處方常用炒白術(shù)(用量6～10 g)、茯苓(用量20～30 g)、炒薏苡仁(用量20～30 g)、炒白扁豆(用量15～30 g)以健脾除濕實(shí)大便;若伴有氣虛乏力的患者,處方常選用生黃芪(用量10～50 g)、太子參(用量6～15 g),益氣又不生溫化燥。

對于舌質(zhì)少津乏液、大便干燥、脫屑明顯、口渴低熱的患者,處方常用青蒿、知母、炒黃柏清余熱、養(yǎng)陰津;常用天冬、麥冬、玄參養(yǎng)陰生津、潤腸通便;常用白芍、生甘草酸甘化陰,養(yǎng)血潤膚;疾病后期也可選用熟地黃填補(bǔ)真陰。

3.4 辨證施浴

由于白疕患者病情多復(fù)發(fā),病程較長,周德瑛教授根據(jù)“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥亦即內(nèi)治之藥。所異者,法耳”理論,創(chuàng)立了辨證施浴。針對不同的皮損特點(diǎn)選擇合適中藥進(jìn)行藥浴,有效地縮短病人治療時(shí)間,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。皮損進(jìn)行期,顏色鮮紅,重用馬齒莧、紫草、大青葉、甘草清熱涼血消斑;皮損靜止期,顏色暗紅,以海桐皮、川槿皮、大皂角、雞血藤、首烏藤等活血消斑;皮損消退期,皮損干燥,顏色淡暗,則用當(dāng)歸、皂角刺、透骨草、蒼術(shù)、威靈仙等養(yǎng)血通絡(luò)消斑。紅皮病型,全身紅腫,藥浴選用單一藥味,馬齒莧500 g煎湯外洗配合淀粉浴。藥浴時(shí)強(qiáng)調(diào)水溫不宜超過38℃,浸浴時(shí)間15～30分鐘,浴中不可搓掉鱗屑,強(qiáng)調(diào)鱗屑自動脫落;浴后注意保暖,避免外感風(fēng)寒,及時(shí)外用保濕護(hù)膚品及中藥軟膏。

4 病案舉例

患者,女,45歲,2014年12月1日初診。主因“全身皮損反復(fù)發(fā)作25年,加重2周”就診,就診時(shí)見全身彌漫性浮腫性紅斑,大量黃色鱗屑脫落,雙小腿重度腫脹,紅斑基礎(chǔ)上有膿湖及粟粒大小膿皰,伴有發(fā)熱,雙膝關(guān)節(jié)疼痛,口渴喜寒飲,進(jìn)食少,納呆,大便干,每天1次,小便黃,舌質(zhì)紅赤、苔黃膩,脈滑數(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:紅皮病型銀屑病;中醫(yī)診斷:白疕(紅皮病型)。證型:熱入營血,濕熱毒聚證。治法:清熱涼血,解毒利濕。處方:水牛角30 g、羚羊角粉分沖0.6 g、生地黃20 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、草河車15 g、板藍(lán)根15 g、金銀花30 g、黃芩6 g、土茯苓30 g、半枝蓮15 g、厚樸10 g、生薏苡仁30 g、焦三仙各10 g、川牛膝10 g。7劑,水煎服,每天1劑,囑其早晚飯后分2次服用,外用藥物白凡士林與郁美凈1∶1混勻,早晚各1次。

二診:服7劑后復(fù)診,全身彌漫性紅斑,浮腫已消,全身脫屑減少,鱗屑呈白色大片,雙小腿膿皰及膿湖消退,輕度腫脹,無發(fā)熱,雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,口渴喜飲減輕,進(jìn)食及食欲正常,大便不干,每天1次,小便黃,舌質(zhì)紅、苔白膩,脈滑略數(shù),調(diào)方去焦三仙,加木瓜20 g祛濕疏經(jīng)通絡(luò),14劑,服法同前,外用藥物同前。

三診:面頸、前胸紅斑消退,余彌漫性紅斑顏色變淡,全身脫屑減少,鱗屑呈白色細(xì)碎狀,雙小腿無腫脹,無發(fā)熱,雙膝關(guān)節(jié)無疼痛,口渴喜飲,納可,二便調(diào),舌質(zhì)紅、苔薄白少津,脈滑,調(diào)方去羚羊角、厚樸、川牛膝,生地改為15 g、土茯苓改為15 g,生薏苡仁改為15 g,加玄參10 g、天冬10 g,茯苓15 g,14劑,服法同前。

四診:上肢、軀干紅斑消退,雙下肢彌漫性紅斑顏色變淡,脫屑減少,鱗屑呈白色細(xì)碎狀,口渴喜飲減輕,納可,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈滑,調(diào)方水牛角改為20 g,續(xù)服14劑,痊愈,隨訪3個(gè)月,未復(fù)發(fā)。

按 周德瑛教授根據(jù)患者全身泛發(fā)紅斑、舌苔黃膩等特點(diǎn),辨此例屬血熱濕毒蘊(yùn)膚所致白疕(紅皮病型),此為白疕重癥,因血熱濕毒蘊(yùn)阻肌膚,濕熱之邪阻滯中焦,下注經(jīng)絡(luò)所致。周德瑛教授在治療中使用大量清熱涼血藥物,兼顧利濕而不傷中,醒脾通絡(luò),清熱解毒藥物中病即止;熱病后期注重清熱涼血同時(shí)養(yǎng)陰護(hù)液,此方利濕而不傷陰,健脾而不化熱,解毒而不傷胃,使?jié)駸岫拘胺窒?/p>

[1] 張響,史術(shù)峰,秦彥強(qiáng).現(xiàn)代人更應(yīng)注重中醫(yī)養(yǎng)生[J].黑龍江科技信息,2010,(21):80-81.

[2] 金起鳳.消銀解毒湯治療銀屑病血熱型108例療效觀察[J].北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1992,15(6):30-31.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.10.021

2015-01-12)

(本文編輯:董歷華)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科(李楠);北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科(林鴻春)

李楠(1981-),女,博士,主治醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚性病。E-mail:ima ginelinan@126.com