趙進(jìn)喜 陳明 王玉光 杜宏波 楊承芝 牟新 劉寧 王茗敏 賈冕

·鏗鏘中醫(yī)行·

方以載道,弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)術(shù);用好成方,提高臨床療效

趙進(jìn)喜 陳明 王玉光 杜宏波 楊承芝 牟新 劉寧 王茗敏 賈冕

【編者按】“鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第十講以“如何合理運(yùn)用好成方提高臨床療效”為議題,2015年7月26日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行。成方是指臨床常用而療效較好的方劑,包括經(jīng)方與時(shí)方,每一個(gè)成方都是學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的高度概括,有其特定的配伍和對(duì)應(yīng)的病機(jī)及適應(yīng)證。針對(duì)此議題,本次邀請(qǐng)的臨床專家、學(xué)者們各抒己見(jiàn),從融合古今,兼收并蓄;溯本求源,重視醫(yī)理;把握主證,謹(jǐn)守病機(jī),適應(yīng)現(xiàn)代臨床;熟讀經(jīng)典,多參明師等多方面進(jìn)行了廣泛而深刻的探討和交流。

方劑學(xué)在中醫(yī)學(xué)科體系中居于特殊重要地位,中醫(yī)學(xué)術(shù)理論的最高表現(xiàn)形式往往就體現(xiàn)在一首或幾首名方。古今名方既是來(lái)源于醫(yī)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),同時(shí)又是理論研究的結(jié)晶,彌足珍貴。用好成方,有利于提高療效。但臨床應(yīng)用成方,必須讀原書,了解成方所產(chǎn)生的理論背景與淵源,準(zhǔn)確把握其特定適應(yīng)證以及君臣配伍、用法用量,并緊緊抓住隱藏在成方背后的病機(jī)。除背方歌以外,從祖方、類方入手,多跟名師,在實(shí)踐中學(xué)習(xí)成方應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),也非常重要。

方劑; 學(xué)術(shù)成果; 病機(jī); 祖方; 類方

中醫(yī)學(xué)體系中最具特色的當(dāng)屬脈診和方劑學(xué)。其中,古今名方作為歷代名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)的具體體現(xiàn),尤其需要重視。張仲景之所以被稱為醫(yī)圣,就是因?yàn)槠渲鳛椤胺綍妗?使中醫(yī)的學(xué)術(shù)提升了一大步,呈現(xiàn)出飛躍式的發(fā)展,奠定了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。焦樹德先生曾批評(píng)過(guò)臨床大夫開方不能體現(xiàn)中醫(yī)方劑學(xué)“君臣佐使”的配伍思想—“有藥無(wú)方”的現(xiàn)象,引人深思。對(duì)方劑的掌握程度與醫(yī)生的臨床療效密切相關(guān)。如何合理運(yùn)用好成方以提高臨床療效?北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院組織專家,在此期“鏗鏘中醫(yī)行”,進(jìn)行了熱烈討論,謹(jǐn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 融合古今，兼收并蓄，旨在提高療效

趙進(jìn)喜教授:

成方是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的高度結(jié)晶,是中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的具體體現(xiàn),無(wú)論是張仲景的麻黃湯、桂枝湯、白虎湯、承氣湯,還是李東垣的補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯,吳又可的達(dá)原飲,楊栗山的升降散,王清任的血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯,張錫純的建瓴湯、升陷湯等,都是祖先和疾病做斗爭(zhēng)的精華,所以學(xué)好成方對(duì)提高臨床療效是非常有意義的。成方的形成,體現(xiàn)了中醫(yī)理論和長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的高度提升。為什么那么多人特別重視那一張成方,甚至作為家傳方、祖?zhèn)髅胤?就是因?yàn)閷W(xué)術(shù)理論和臨床經(jīng)驗(yàn),都要通過(guò)方劑來(lái)體現(xiàn)。成方既包括經(jīng)方,又包括時(shí)方,實(shí)際上也應(yīng)該包括當(dāng)代有名的經(jīng)驗(yàn)方,如過(guò)敏煎、二仙湯、星蔞承氣湯等。成方的形成過(guò)程,首先是臨床有效,逐漸被大家認(rèn)可,其后流傳開來(lái)而為成方。心中無(wú)方,如畫圖無(wú)規(guī)矩,基于一般意義上的辨證論治,氣虛用黨參、黃芪,陰虛用生地、麥冬,很難取得好的療效。

王玉光教授:

把握成方,是年輕大夫成長(zhǎng)或提高療效的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。古人說(shuō)“讀方三年,天下無(wú)病可治”,“治病三年,乃知天下無(wú)方可用”,什么意思?實(shí)際是強(qiáng)調(diào)成方應(yīng)用與臨證之難。《千金方》《外臺(tái)秘要》都是方書,理論很少,卻能成就大家。古人留給我們最多的是方書,而不是理論書。《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》,收載上萬(wàn)首方藥,用好不易。這些方藥是我們?nèi)≈槐M、用之不竭的寶藏,都是歷代醫(yī)家在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,在臨床實(shí)踐中抽提出來(lái)的經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過(guò)了數(shù)千人或數(shù)萬(wàn)人實(shí)踐才凝集出來(lái)的,是醫(yī)家理論的代表和整個(gè)經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶,特別珍貴,用好了成方,療效就能提高。

牟新主任醫(yī)師:

成方包括古今名方,都體現(xiàn)著前輩的智慧與陰陽(yáng)互根互制的辯證思維。如治療呼吸系統(tǒng)疾病,肺的升和降,麻黃湯即用麻黃和杏仁,一升一降;止嗽散用桔梗、白前,一升一降,旨在恢復(fù)肺的宣發(fā)和肅降;如體現(xiàn)氣血關(guān)系的血府逐瘀湯,是四逆散合桃紅四物湯,理氣活血,氣血同治,稍加桔梗、牛膝,一升一降,則氣血流通起來(lái)了,可主治暓悶,情緒不好等,就是基于調(diào)和氣血。好的成方,或補(bǔ)中有瀉,或升中有降,一定是能夠體現(xiàn)陰陽(yáng)相因的辯證思維特點(diǎn),對(duì)提高療效有重要意義。

2 溯本求源，重視醫(yī)理，才能用好成方

陳明教授:

成方中最有代表性的當(dāng)屬?gòu)堉倬暗慕?jīng)方。其實(shí),成方也應(yīng)該包括中成藥,古代的丸散膏丹名方。張仲景的經(jīng)方,歷經(jīng)千年,久傳不衰,生命力很強(qiáng)大,就是因?yàn)榻?jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間實(shí)踐,臨床療效好。中醫(yī)目前存在重藥不重醫(yī)的問(wèn)題。許多新開發(fā)的中藥新藥,常常是曇花一現(xiàn),原因是缺乏中醫(yī)理論的指導(dǎo),運(yùn)用成方,離不開《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》這些經(jīng)典著作的理論指導(dǎo)。

王玉光教授:

藥和方有別,并非開一堆藥就是方。以經(jīng)方為例:厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯,藥物組成一樣,方名不一樣,君藥不一樣,主治證不一樣。厚樸三物湯中厚樸和大黃比例是8∶4,小承氣湯中厚樸和大黃比例是4∶2。兩個(gè)方中厚樸、枳實(shí)、大黃,一個(gè)是8∶5∶4,一個(gè)是2∶3∶4,厚樸大黃湯中厚樸的劑量是一尺,主治截然不同。厚樸大黃湯主治支飲胸滿者,厚樸三物湯主治痛而閉者,小承氣湯主治陽(yáng)明腑實(shí)證腹?jié)M、大便不通等,三者作用靶點(diǎn)不同,其中具有很深的理論內(nèi)涵,所以一定要理論結(jié)合實(shí)踐,深入思考?！巴炊]”,實(shí)際上是腸梗阻;“支飲胸滿”,應(yīng)該是呼吸系統(tǒng)的疾病。學(xué)習(xí)經(jīng)方,有助于我們理解經(jīng)典理法與中醫(yī)理論背后的深層次的東西。

牟新主任醫(yī)師:

疾病譜的改變,環(huán)境、氣候、飲食因素,現(xiàn)在人體質(zhì)的變化,決定了不可能用現(xiàn)成的成方解決所有臨床問(wèn)題,這就更要求我們能夠溯本求源,在理論上下功夫。如消渴病,教科書說(shuō)其病機(jī)為陰虛燥熱,然后氣陰兩虛。按這個(gè)思路來(lái)治療有時(shí)療效不佳;而按胃腸結(jié)熱、脾胃濕熱用大黃黃連瀉心湯、葛根芩連湯等反而有效。只有中醫(yī)的理論突破了,才能提高臨床療效。如果清代沒(méi)有溫病學(xué)派的興起,溫?zé)岵〉闹委熅蜔o(wú)從發(fā)展。面對(duì)時(shí)代的變化,需要與時(shí)俱進(jìn),選方用藥,也要與時(shí)俱進(jìn)。

3 把握主證，謹(jǐn)守病機(jī)，適應(yīng)現(xiàn)代臨床

趙進(jìn)喜教授:

方劑從另一個(gè)角度可分為兩類:一類是適合抓主證、辨方證,比如大部分經(jīng)方以及后世金元四大家和清代溫病學(xué)家的一些方比較適合于辨方證,如三仁湯、達(dá)原飲、升降散、補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯之類;還有一類是適合按現(xiàn)在中醫(yī)理論體系辨證論治的方劑比如四物湯、四君子湯、六味地黃丸、二陳湯等,或養(yǎng)血,或補(bǔ)氣,或滋陰,或化痰,即所謂“理法方藥、環(huán)環(huán)相扣”。曾有人提出“證治方元”即屬于這一類。辨證為氣虛,即用黨參、白術(shù)、黃芪,血虛就開當(dāng)歸、芍藥、阿膠,雖然為現(xiàn)代醫(yī)家常用,也能說(shuō)有一定療效,但難取得最好的療效,有藥無(wú)方不可取。

抓主證、辨方證,對(duì)于用好成方很重要。臨床一貫重視在辨體質(zhì)、辨病的基礎(chǔ)上辨方證,反對(duì)堆藥。臨床應(yīng)用成方,一定要把辨方證放到一個(gè)最中心的位置,在辨方證的基礎(chǔ)上再根據(jù)體質(zhì)、病、癥狀、指標(biāo)等加減用藥,以實(shí)踐“有方有藥”的臨床思維過(guò)程。曾治一慢性腎衰尿毒癥合并心衰病人,心煩、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,用西藥心衰也不能糾正,辨證氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、心肝脾肺腎五臟都虛,氣滯、血瘀、水濕、濁毒都有,只是在一般意義的辨證論治的基礎(chǔ)上用藥,從益氣、養(yǎng)血、養(yǎng)陰、利水、瀉濁、解毒這樣的角度開一首近二十味藥的大方,也難以取效。但考慮符合“傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之”黃連湯證特點(diǎn),應(yīng)用黃連湯加熟大黃、葶藶子等,病人服藥后即自覺(jué)腹中溫暖,當(dāng)天腹瀉減到三四次了,心衰很快得到糾正,這即體現(xiàn)了抓主證的重要性。

當(dāng)然,強(qiáng)調(diào)應(yīng)用成方,并不是說(shuō)一首成方就能解決臨床所有問(wèn)題。因?yàn)樵S多疑難雜癥、急危重癥病情復(fù)雜,常需要加加減減,甚至幾首方合用。早年曾讀《祝選施今墨醫(yī)案》《施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集》這些書,似覺(jué)不如劉渡舟教授的桂枝湯、小柴胡湯加一兩味藥,簡(jiǎn)單明快。臨床閱歷日久,方見(jiàn)施今墨先生之方,覺(jué)得非常過(guò)癮,但施今墨先生的醫(yī)案都是好幾味藥,當(dāng)時(shí)覺(jué)得有點(diǎn)亂,但是隨著閱歷既久,方知施今墨先生之高明。施氏之方,藥味雖多,實(shí)雜而不亂,方中有方、方中套方,自有規(guī)矩存焉,用治復(fù)雜病證,尤其有效,所以不能把用成方跟靈活加減、合方對(duì)立起來(lái),強(qiáng)調(diào)用成方,但是該加減就加減,經(jīng)方與后世方甚至經(jīng)驗(yàn)方,都可以共冶一爐。

另外,運(yùn)用成方,還應(yīng)該重視把握病機(jī)。劉渡舟教授曾經(jīng)用大青龍湯治療一例婦女受寒后上肢腫痛,劉老根據(jù)舌質(zhì)紅絳、舌苔水滑的臨床表現(xiàn),認(rèn)為病機(jī)是飲閉其熱,《金匱要略》上講“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之”,這個(gè)就是大青龍湯證,外邊有寒飲,里邊有化熱之勢(shì),所以舌質(zhì)紅絳,舌苔水滑,是溢飲證,所以投大青龍湯,讓溫服取汗,服后一汗而解。抓住病機(jī),?？沙銎嬷苿?。相反,魯迅先生年輕時(shí)曾評(píng)價(jià)“《驗(yàn)方新編》,用盡驗(yàn)方都不驗(yàn)”,蓋因其未能抓住病機(jī)。其后先生曾用烏雞白鳳丸治愈許廣平的崩漏,于是就開始信任中醫(yī),多次向朋友推薦。驗(yàn)方是經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的,不是方不好,關(guān)鍵是要把握其適應(yīng)證,把握其隱藏在方劑背后的病機(jī)。說(shuō)中醫(yī)不能重復(fù),非也。成方療效不能重復(fù),往往是因?yàn)槲茨苷嬲盐掌渚琛?/p>

王玉光教授:

專病專方,應(yīng)該重視。比如裘沛然教授《壺天散墨》曾說(shuō),原以為《千金》里邊很多方藥雜亂,但到晚年,遇到難治病,常用《千金》方而獲奇效。古之名方,歷經(jīng)千錘百煉,或適合復(fù)雜病機(jī)。用不好只不過(guò)是我們不認(rèn)識(shí)而已。宋孝志先生從小就背《千金》《外臺(tái)》,周平安教授常見(jiàn)其隨手拈來(lái),而獲奇效。周平安先生常用的芪銀三兩三就是跟宋老學(xué)的,而且主治的病癥已經(jīng)擴(kuò)大了幾十種。其實(shí)就是一個(gè)民間驗(yàn)方,叫瘡瘍?nèi)齼扇?驗(yàn)方也能夠起神效。

杜宏波副主任醫(yī)師:

學(xué)好成方最重要的是要把握成方后面的病機(jī)。成方相對(duì)而言是比較死的,但方子后面的病機(jī)是客觀存在的,掌握了這個(gè)病機(jī)之后,選方用藥就能取得很好的療效。中醫(yī)的理論高深,但臨床療效是檢驗(yàn)理論的標(biāo)準(zhǔn)。抓主癥,抓病機(jī),對(duì)應(yīng)用成方有指導(dǎo)意義,但如何在當(dāng)今西藥抗酸藥如H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑廣泛應(yīng)用的情況下,做好中西醫(yī)結(jié)合,或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用西藥,也是很有研究意義的。相信未來(lái),一定會(huì)有一些新理論出現(xiàn),可能也會(huì)不斷有一些經(jīng)典方藥出現(xiàn),時(shí)方、經(jīng)驗(yàn)方,慢慢也就變成成方,因此,應(yīng)該重視成方背后的病機(jī),重視組方的規(guī)律。

學(xué)好成方最重要的是要把握成方后面對(duì)應(yīng)的病機(jī),這個(gè)病機(jī)才是成方的靈魂。成方是一種完美示范,如果學(xué)成方只會(huì)機(jī)械記憶成方的藥物組成以及計(jì)量,就把成方學(xué)死了;學(xué)成方重要的是理解和掌握成方用藥的規(guī)律與建方思路,方子后邊對(duì)應(yīng)的病機(jī)與疾病特點(diǎn),有時(shí)還要了解建方人學(xué)術(shù)背景與時(shí)代特征,只有真正學(xué)到了成方后邊的這些內(nèi)容才能把方子學(xué)透和用活。臨床情況是非常復(fù)雜的,很少有疾病是按照成方的模子去長(zhǎng)的,所以你看很多經(jīng)方大家的方子總有點(diǎn)似曾相識(shí)又有些許不同的感覺(jué)。學(xué)習(xí)和使用成方,可能要經(jīng)歷原方照搬,成方化裁再到守其意趣而自由遣藥成方的階段。

此外對(duì)成方這個(gè)概念也要有一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展的觀點(diǎn)。由于行醫(yī)環(huán)境的變化,昨日的成方可能會(huì)在新的時(shí)代中漸漸被淘汰,而今日的時(shí)方也可能會(huì)在幾代人的錘煉中變成經(jīng)典的成方。這種演變,其實(shí)也是成方背后代表的病機(jī)以及理論的演變。中醫(yī)的理論發(fā)展既是保守的也是開放的,只要是臨床真正有效的方法,終究會(huì)被納入中醫(yī)的理論體系。掌握這些理論,抓住對(duì)應(yīng)病機(jī)才能真正掌握對(duì)應(yīng)的成方。例如,在胃病治療領(lǐng)域很多時(shí)候要處理燒心這一證候,很多成方中使用煅瓦楞、烏賊骨等藥材,也有經(jīng)典成方左金丸,還有各種清肝瀉熱的治法。在高效抗酸藥物(如H2受體阻滯,PPI制劑)大行其道的今天,我們?cè)撊绾卫^承和使用這些成方?我們是否能把這些抗酸藥物納入我們的治療體系中?做好中西醫(yī)在理論層面的結(jié)合工作,或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用西藥,發(fā)展我們這個(gè)時(shí)代的新成方也是很有意義的事情。相信未來(lái),一定會(huì)有新理論不斷出現(xiàn),肯定也會(huì)有新的時(shí)方、經(jīng)驗(yàn)方,慢慢變成成方。

總之,學(xué)習(xí)成方最重要的就是學(xué)習(xí)成方背后的病機(jī),只有掌握了成方背后的病機(jī),才能避免學(xué)死方,才能真正活用方。

4 熟讀經(jīng)典、多參明師，學(xué)習(xí)應(yīng)用成方

陳明教授:

中醫(yī)成才,學(xué)習(xí)經(jīng)典是基礎(chǔ)。運(yùn)用成方,也需要中醫(yī)理論的指導(dǎo)。比如《內(nèi)經(jīng)》講一日陰陽(yáng)升降的規(guī)律:“平旦至日中,天之陽(yáng),陽(yáng)中之陽(yáng)也。日中至黃昏,天之陽(yáng),陽(yáng)中之陰也。合夜至雞鳴,天之陰,陰中之陰也。雞鳴至平旦,天之陰,陰中之陽(yáng)也?！比绾螒?yīng)用?實(shí)際上在這一天的陰陽(yáng)升降過(guò)程中,有幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)—陰陽(yáng)交接點(diǎn),如果沒(méi)有交接好,就會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡的一些病。臨床上常有休作有時(shí)的病,發(fā)作有固定的時(shí)間點(diǎn),就可能這個(gè)時(shí)間點(diǎn)就是陰陽(yáng)失調(diào)導(dǎo)致的,岳美中先生曾治午時(shí)發(fā)作性昏迷,用小柴胡湯而得奇效,很多臨床上一日或是四季之中的發(fā)作性疾病都可用此思路進(jìn)行治療。再如《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》論“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固”,維持陰陽(yáng)的平衡,陽(yáng)氣的固密很重要?！秱摗贰疤?yáng)病發(fā)汗遂漏不止”,用桂枝湯加附子,不加沙參、麥冬,就是要用陽(yáng)去固陰。

如何扎實(shí)掌握中醫(yī)理論?最低要求:《黃帝內(nèi)經(jīng)》能背一半,《傷寒論》更不用說(shuō),第二步就是理解它,第三步最重要,就是應(yīng)用到臨床中。跟師學(xué)習(xí),不能僅學(xué)其幾個(gè)方子,更重要的是學(xué)習(xí)思路,包括辨證的思路,選方用藥的思路。有說(shuō)印會(huì)河先生就是抓主證,實(shí)際上抓主證是選方切入點(diǎn),難的還是在辨證。劉渡舟老先生曾說(shuō)過(guò):但凡很復(fù)雜的疾病出現(xiàn)的時(shí)候,往往是表現(xiàn)為癥狀的不穩(wěn)定性及廣泛性,就像《傷寒論》中的或然癥一樣。辨證是用好成方的基礎(chǔ)。

目前,中醫(yī)存在一些誤區(qū):一是重病不重證,辨證論治的過(guò)程,功夫下的還不夠,總是自然不自然地受到西醫(yī)檢查、西醫(yī)病名的影響,忽視了辨證,開方用藥就失去了章法。如一見(jiàn)萎縮性胃炎就說(shuō)陰虛,想當(dāng)然應(yīng)用石斛、木瓜、烏梅,不辨證,不把中醫(yī)的思維拿出來(lái),就不能把中醫(yī)的特色顯現(xiàn)出來(lái);另一個(gè)問(wèn)題是重方不重法。不問(wèn)君臣佐使,動(dòng)則幾十味藥,很不可取。而經(jīng)方就很精當(dāng),桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),桂枝是助衛(wèi)的,芍藥是養(yǎng)營(yíng)的,對(duì)仗著,而且是1:1的比例,主藥確定以后,用佐藥,輔佐主藥,桂枝佐生姜,芍藥佐大棗,一類辛溫,一類酸甘,對(duì)仗得很工整,然后又加甘草與桂枝、生姜,辛甘化陽(yáng),與芍藥酸甘化陰。一張桂枝湯,五味藥,至少可以組合成6對(duì),桂枝芍藥一對(duì),生姜大棗一對(duì),桂枝生姜一對(duì),芍藥大棗一對(duì),桂枝生姜甘草,芍藥大棗甘草,6對(duì)藥物,平衡中正之絕妙配伍。后世說(shuō)經(jīng)方不宜加減,有道理,當(dāng)然這話有絕對(duì)之處?！秱摗方?jīng)方可以說(shuō)是久經(jīng)考驗(yàn),而且是越錘煉越好。

王玉光教授:

學(xué)習(xí)應(yīng)用成方,要重視讀古人的書,讀古人的方書。而要用好成方,把握用方指征很關(guān)鍵。所謂的主證、主脈,就是你如何通過(guò)古人所描述的方藥的主要的癥狀以及其加減,把握方藥的用藥指征。這個(gè)用藥指征怎么把握?這需要長(zhǎng)期的思考和積累,必須在具備中醫(yī)理論和深厚底蘊(yùn)的情況下,才能夠去探驪得珠,否則難有那個(gè)能力。成方?jīng)]有不好的,關(guān)鍵在能不能去把握它的主治,把握其用方指征。其次,跟老師學(xué)習(xí),當(dāng)然是一個(gè)很好的途徑。我們的每一個(gè)名老中醫(yī),都有傳承古人經(jīng)驗(yàn)尤其是名方的獨(dú)特辦法。李發(fā)枝教授日常喜讀方書,常為病求方,如根據(jù)狐惑病“目赤如鳩眼”,用甘草瀉心湯治療有鞏膜炎、口腔潰瘍的風(fēng)濕病,用當(dāng)通神。如何去認(rèn)識(shí)古方描述的癥狀背后的實(shí)用價(jià)值和理論價(jià)值?大家尚需下功夫,需要用心體驗(yàn),帶著臨床難題去學(xué)習(xí)、去思考。如清燥湯和清暑益氣湯只差3味藥,但主治證截然不同,《脾胃論》的補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、補(bǔ)中益氣湯、黃芪人參湯、升陽(yáng)益胃湯、益氣聰明湯,將近有三十多首方所謂補(bǔ)氣升陽(yáng),藥物組成幾乎也類似,但主治證截然不同,為什么方藥基本相同而主治證有那么大的差別呢,就是他的理論體系,就是他的醫(yī)理和他自己的理論以及制方的特點(diǎn),如果不理解東垣的一個(gè)是氣火理論,一個(gè)是升降理論,那么東垣的方子你只會(huì)用兩三首或四五首,但是如果懂得他的氣火理論和升降理論,那么他的所有方子就可以隨手拈來(lái)。把握和運(yùn)用他的方,就要回到那個(gè)時(shí)代去認(rèn)識(shí)他的理論,他的理論和仲景理論是截然不同的,他的臨床思維過(guò)程、他的理論體系也跟仲景不一樣,你如果不懂東垣的體系就無(wú)法把握他的方藥。所以我們既要認(rèn)真學(xué)習(xí)經(jīng)方,又要學(xué)習(xí)后世各家的理論,只有掌握其理論和所有背后有關(guān)的知識(shí),才會(huì)從古人豐富的寶藏中,來(lái)獲取無(wú)窮無(wú)盡的東西,提高臨床療效。

趙進(jìn)喜教授:

學(xué)習(xí)成方,光背背方歌不行,還得去看原書,領(lǐng)會(huì)原創(chuàng)者為什么立這個(gè)方,尤其是要領(lǐng)會(huì)“用方指征”,還有就是用法、用量、加減法等。曾用柴胡達(dá)原飲加減治療小兒舌苔厚如積粉的乙型腦炎,三劑熱退,未遺留任何后遺癥。學(xué)中醫(yī)是苦功夫,投機(jī)取巧學(xué)不好中醫(yī)。方劑學(xué)習(xí),建議重視在“祖方”的基礎(chǔ)上學(xué)“類方”?！白娣健笔欠絼┲械淖罨镜闹鞣?如四物湯、四君子湯、四逆散、二陳湯、六味地黃丸等,這些“祖方”加加減減,就會(huì)派生出一系列成方。桂枝湯、麻黃湯、柴胡湯都有大量的加減方,溫膽湯、滌痰湯、導(dǎo)痰湯、清金化痰湯甚至半夏白術(shù)天麻湯,都可以理解成二陳湯的變方,柴胡疏肝散、逍遙丸等順氣的方藥都是從四逆散基礎(chǔ)上變化來(lái)的,桃紅四物湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯、泰山磐石散、膠艾湯,都可以理解成四物湯加減方。所以學(xué)好“祖方”,再學(xué)類方,有利于把握“用方指征”,加減方法比背方歌要有臨床意義。另一個(gè)方面,每一個(gè)成方,都有“方眼”,不一定是最主要的,但卻是最核心,最有特色,比如蘇子降氣湯里的沉香、肉桂,銀翹散中的荊芥、豆豉,歸脾湯中的木香等,“方眼”往往是這個(gè)方最精髓的地方。

楊承芝主任醫(yī)師:

分享兩點(diǎn)學(xué)習(xí)成方的心得:一是跟名師,善思考,多請(qǐng)教。曾跟隨周平安教授出診,周老應(yīng)用芪銀三兩三方加味治療多種疾病,可謂出神入化,效如桴鼓,遂請(qǐng)教該方是否可以用來(lái)治療腦病,如當(dāng)今疑難病之一癡呆,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腎虛髓減、痰瘀痹阻腦絡(luò)為其基本病機(jī),治療上重視補(bǔ)腎和活血化痰。周老認(rèn)為應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上重視氣血。仔細(xì)思考,芪銀三兩三方就是從氣血立法的方子,在臨證時(shí)嘗試將芪銀三兩三揉在癡呆的方里,效果不錯(cuò),隨后開展了該方治療癡呆的實(shí)驗(yàn)研究。其二,學(xué)習(xí)成方應(yīng)用,應(yīng)注意下苦功夫從方劑的源頭去找理論的支持,就是要多讀經(jīng)典。有理論指導(dǎo)的成方,才是有療效的好方。如張錫純的升陷湯,只有理解了大氣理論和大氣下陷機(jī)理,才能靈活應(yīng)用,后世醫(yī)家廣泛將其應(yīng)用于心肺脾胃疾病的治療,周老曾用升陷湯治療一例西醫(yī)無(wú)良法治療的“逼尿肌無(wú)力”患者,療效極好,受到極大啟發(fā)。所以跟師學(xué)習(xí)和熟讀經(jīng)典是學(xué)習(xí)成方、用好成方、提高臨床療效的捷徑。

劉寧博士:

劉景源教授曾整理《太平惠民和劑局方》,是宋代官修方書,其中“煮散”劑量小,攜帶方便,能避免中藥浪費(fèi),自然非常經(jīng)濟(jì),真所謂“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”,值得學(xué)習(xí)。其實(shí)學(xué)習(xí)成方,煎服法也很重要。如銀翹散,有效成分含有揮發(fā)油,煎煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響療效。吳鞠通《溫病條辨》里的煎服方法就是按著《局方》“煮散”的方法,少量頻服,銀翹散里邊一共加起來(lái)才五兩六錢,每次只服六錢(18 g),而且它是少量頻服保證血藥濃度,要求重病者,晝?nèi)挂环?白天喝三次晚上喝一次,一般的風(fēng)熱感冒也就是一天到兩天也就是四服到六服也就退熱了,我覺(jué)得這是非?？扇〉?。

趙進(jìn)喜教授:

煮散是非常可取的地方,節(jié)省藥材確實(shí)非常重要。用成方,不但要方和藥要用到,煎服法也非常重要,像半夏瀉心湯、小柴胡湯的去滓再煎,抵擋丸的煮散、不可余藥。因?yàn)榈謸跬柽B著水蛭、虻蟲、大黃、桃仁一塊兒煮散,然后又全部喝進(jìn)去,所以它效果是最好的。宋朝科學(xué)技術(shù)和文化發(fā)明,對(duì)中醫(yī)有很多創(chuàng)造性的貢獻(xiàn),現(xiàn)在大鍋煎藥,跟煮散相比,肯定是浪費(fèi)藥材。煎服法非常重要,應(yīng)該是比小包裝更有意義的一項(xiàng)工作。

5 結(jié)語(yǔ)

方劑學(xué)是中醫(yī)藥學(xué)科體系中最有特色的學(xué)科,千百年來(lái)古人為我們留下來(lái)大量的成方,如何合理地應(yīng)用這些成方來(lái)提高臨床療效是每一個(gè)中醫(yī)人都需要思考的問(wèn)題?？偟恼f(shuō),我們需要在熟讀經(jīng)典、博覽群方的基礎(chǔ)上,充分領(lǐng)會(huì)成方的“用方指征”,用中醫(yī)理論指導(dǎo),抓主癥、守病機(jī),才能用好成方。熟讀經(jīng)典,多參明師,勤于思考,才能學(xué)習(xí)好成方應(yīng)用技巧,提高個(gè)人臨床選方用藥能力。只有全面繼承,充分學(xué)習(xí),在臨床工作中多應(yīng)用,才能促進(jìn)方劑學(xué)傳承中發(fā)展,以使先賢理論與實(shí)踐結(jié)晶所得的成方更好地服務(wù)于現(xiàn)代中醫(yī)臨床。

趙進(jìn)喜教授簡(jiǎn)介

趙進(jìn)喜,博士研究生導(dǎo)師,博士后工作站指導(dǎo)老師。博士畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué),師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。主研方向?yàn)槟I病、內(nèi)分泌代謝病等。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)秘書長(zhǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)副主委、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)副主委。國(guó)家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

陳明教授簡(jiǎn)介

陳明,醫(yī)學(xué)博士、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師。國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人;兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)委員會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事;中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)首席健康科普專家;北京中醫(yī)藥大學(xué)首屆“教學(xué)名師”。

王玉光教授簡(jiǎn)介

王玉光,博士研究生導(dǎo)師,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科主任兼肺病研究室主任。先后從師于李恩復(fù)、周平安、李發(fā)枝教授。目前擔(dān)任國(guó)家衛(wèi)計(jì)委中東呼吸綜合癥專家組成員,國(guó)家中醫(yī)藥管理局突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)藥專家委員會(huì)委員,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)感染分會(huì)常務(wù)理事兼副秘書長(zhǎng),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺病分會(huì)常務(wù)理事,北京中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)呼吸分會(huì)副主任委員。曾獲得首都甲型H1N1流感科技攻關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)、華夏醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)勵(lì),曾獲得第二屆首都群眾喜愛(ài)的青年名中醫(yī)稱號(hào)。

楊承芝主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

楊承芝,主任醫(yī)師,教授,碩士研究生導(dǎo)師,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病3科,主要從事中醫(yī)腦病的臨床、教學(xué)與科研。

杜宏波副主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

杜宏波,博士,副主任醫(yī)師,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)委員,中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)理事,北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病委員會(huì)委員,北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病學(xué)會(huì)委員。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院脾胃病科主任,北京市中醫(yī)藥管理局125人才,國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)成員,曾獲得華夏醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)勵(lì)各一項(xiàng)。

牟新博士簡(jiǎn)介

牟新,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任,浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與代謝分會(huì)委員,浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)委員,浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)青年委員,杭州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)瘡瘍專業(yè)委員會(huì)副主任委員,杭州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)委員兼秘書。

劉寧博士簡(jiǎn)介

劉寧,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士,針灸推拿學(xué)碩士,北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(東直門醫(yī)院)針灸科主治醫(yī)師,第五批國(guó)家級(jí)名老劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人,劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人,世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)經(jīng)方委員會(huì)理事,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生學(xué)會(huì)理事。

R222.16

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.10.025

2015-08-07)

(本文編輯:董歷華)

100070 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科[趙進(jìn)喜、王茗敏(本科生)、賈冕(博士研究生)],老年病科(楊承芝),脾胃病科(杜宏波),針灸科(劉寧);北京中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)實(shí)驗(yàn)班[王茗敏(本科生)],基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(陳明);首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科(王玉光);杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院內(nèi)分泌科(牟新)

趙進(jìn)喜(1965-),博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師。研究方向:中醫(yī)治療腎病、內(nèi)分泌代謝病。E-mail:zhaojinximd@ 126.com