黃金華，黎教武，陳偉建

·專(zhuān)題研究·

有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭的臨床效果及其切換點(diǎn)研究

黃金華，黎教武，陳偉建

目的探討有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)并急性呼吸衰竭的臨床效果及其切換點(diǎn)。方法選擇佛山市順德區(qū)樂(lè)從醫(yī)院2011年12月—2014年12月ICU及呼吸內(nèi)科收治的COPD并急性呼吸衰竭患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組患者給予氣管插管及機(jī)械輔助通氣治療直至拔管撤機(jī);治療組患者給予有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療，以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的轉(zhuǎn)換，直至撤機(jī)。記錄兩組患者肺部感染控制窗、并發(fā)癥發(fā)生情況〔呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、氣胸〕、治療時(shí)間(有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間)、撤機(jī)成功率、再插管率、搶救成功率及病死率。結(jié)果兩組患者肺部感染控制窗比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。治療組患者VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0．05);兩組患者氣胸發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。治療組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0．05)。治療組患者撤機(jī)成功率和搶救成功率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組(P＜0．05);兩組患者再插管率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療COPD并急性呼吸衰竭的臨床效果確切，能有效提高撤機(jī)成功率和搶救成功率、縮短治療時(shí)間、降低VAP發(fā)生率，且肺部感染控制窗是有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的較佳切換點(diǎn)。

肺疾病，慢性阻塞性;呼吸功能不全;有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣;切換點(diǎn)

黃金華，黎教武，陳偉建．有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭的臨床效果及其切換點(diǎn)研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):20-23．［www．syxnf．net］

Huang JH，Li JW，Chen WJ．Clinical effect of sequential invasive and non-invasive ventilation on COPD complicated with acute respiratory failure and its switching point［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):20-23．

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的常見(jiàn)并發(fā)癥，急性呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者死亡的主要原因，肺部感染是呼吸衰竭的主要誘因，而及時(shí)氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣是搶救COPD并急性呼吸衰竭的重要手段。盡管有創(chuàng)機(jī)械通氣可以使大部分患者避免即刻死亡，但COPD并急性呼吸衰竭患者在住院期間的病死率仍居高不下，其主要原因是有創(chuàng)機(jī)械通氣易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)［1］、氣胸等致命并發(fā)癥，因此，如何降低COPD并急性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣過(guò)程中VAP及氣胸發(fā)生率是臨床研究的重點(diǎn)。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣是近10年提出的機(jī)械通氣策略，已被用于搶救多種疾病所致的呼吸衰竭，效果良好［2-3］。本研究旨在探討有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療COPD并急性呼吸衰竭的臨床效果及其切換點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)”中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;(2)符合急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，即:低氧血癥〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)〕和/或高碳酸血癥〔動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mm Hg〕;(3)合并肺部感染;(4)有氣管插管、機(jī)械輔助通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并肺癌、肺血栓栓塞、支氣管擴(kuò)張、哮喘等肺部疾病; (2)嚴(yán)重肺源性心臟病、心功能不全、急性心肌梗死等心血管疾病;(3)嚴(yán)重腦血管疾病;(4)多臟器功能衰竭;(5)持續(xù)昏迷不醒。

1．2 一般資料選擇佛山市順德區(qū)樂(lè)從醫(yī)院2011年12月—2014年12月ICU及呼吸內(nèi)科收治的COPD并急性呼吸衰竭患者60例，均行氣管插管及機(jī)械輔助通氣治療。將患者隨機(jī)分為治療組和觀察組，各30例，兩組患者性別、年齡及疾病嚴(yán)重程度(綜合評(píng)估)［4］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見(jiàn)表1)，具有可比性。所有患者及家屬同意治療方案并簽署知情同意書(shū)，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1．3 治療方法兩組患者均接受氣管插管及機(jī)械輔助通氣治療，通氣模式為同步間歇指令(SIMV)+壓力支持(PSV)，必要時(shí)加用呼氣末正壓通氣(PEEP)，根據(jù)患者耐受情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。根據(jù)患者病情給予抗感染、祛痰平喘、纖維支氣管鏡及控制基礎(chǔ)病等治療。在肺部感染控制窗出現(xiàn)后，治療組患者拔除氣管插管改用雙水平正壓無(wú)創(chuàng)通氣(BiPAP)治療，選用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，采用S/T模式，起始吸氣相正壓(IPAP)為8 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)，呼氣相壓力(EPAP)為4 cm H2O，呼吸頻率為12～20次/min，氧流量為2～6 L/min，根據(jù)患者病情調(diào)整壓力水平、呼吸頻率及氧流量，維持外周血氧飽和度≥90%，待病情進(jìn)一步穩(wěn)定后逐漸減低壓力水平、氧流量、呼吸頻率，直至撤機(jī)。對(duì)照組患者繼續(xù)原通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣，病情允許時(shí)采用PSV模式撤機(jī)至脫機(jī)拔管。肺部感染控制窗判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:COPD患者入院后經(jīng)積極抗炎等治療后熱退、臨床癥狀(咳嗽、咳痰等)和體征(干、濕啰音等)好轉(zhuǎn);外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)及C反應(yīng)蛋白等基本正常;胸部X線片顯示炎性陰影吸收，好轉(zhuǎn)之日起至再次感染之日止為肺部感染控制的時(shí)間段，即肺部感染控制窗。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1．4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者肺部感染控制窗、并發(fā)癥發(fā)生情況(VAP、氣胸)、治療時(shí)間(有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間)、撤機(jī)成功率、再插管率、搶救成功率及病死率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:患者接受機(jī)械通氣治療48 h后出現(xiàn):(1)胸部X線片顯示有新發(fā)生或進(jìn)展性肺浸潤(rùn);(2)體溫＞38．3℃或較平時(shí)體溫上升≥1℃;(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或比基礎(chǔ)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高25%以上;(4)呼吸道內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(1)加上(2)、(3)、(4)項(xiàng)中任意2項(xiàng)即可診斷為VAP。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者肺部感染控制窗比較治療組患者肺部感染控制窗為(7．0±2．0)d，對(duì)照組為(6．6±1．8)d，兩組患者肺部感染控制窗比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0．867，P＞0．05)。

2．2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療組患者VAP發(fā)生率

為10．0%(3/30)，氣胸發(fā)生率為3．3%(1/30);對(duì)照組患者VAP發(fā)生率為33．3%(10/30)，氣胸發(fā)生率為6．7%(2/ 30)。治療組患者VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．812，P=0．028);兩組患者氣胸發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．000，P=1．000)。

2．3 兩組患者治療時(shí)間比較治療組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者治療時(shí)間比較(±s，d)Table 2 Comparison of treatment time between the two groups

表2 兩組患者治療時(shí)間比較(±s，d)Table 2 Comparison of treatment time between the two groups

時(shí)間對(duì)照組組別例數(shù)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間總機(jī)械通氣時(shí)間住ICU 30 11．6±2．9 11．6±2．9 12．4±3．3治療組30 7．1±1．8 7．7±1．8 9．2±1．8 t 7．349 6．408 4．673 P值值0．000 0．000 0．000

2．4 兩組患者撤機(jī)成功率、再插管率、病死率及搶救成功率比較治療組患者撤機(jī)成功率和搶救成功率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組患者再插管率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者撤機(jī)成功率、再插管率、病死率、搶救成功率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of success rate of ventilator weaning，reintubationrate，mortality and succesful rescue rate between the two groups

3 討論

COPD并急性呼吸衰竭患者病死率高、搶救成功率低，因此，如何提高搶救成功率需要臨床醫(yī)生積極思考及創(chuàng)新技術(shù)。臨床上COPD并急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)治療已得到廣泛應(yīng)用，如使用強(qiáng)效抗生素迅速控制肺部感染、纖維支氣管鏡清除肺部分泌物、給予解痙平喘藥物及積極控制基礎(chǔ)疾病等。但COPD并急性呼吸衰竭的搶救需要綜合多種治療，每一種治療措施的改善均可能提高搶救成功率。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣已被廣泛用于搶救COPD并急慢性呼吸衰竭，并取得了良好的臨床效果，能明顯糾正呼吸衰竭、降低氣管插管發(fā)生率［7］，其臨床優(yōu)勢(shì)如下［8］:(1)操作簡(jiǎn)便易掌握，能及時(shí)開(kāi)始，隨時(shí)撤機(jī);(2)不損傷上呼吸道防御功能，減少了插管所致VAP及黏膜損傷等并發(fā)癥;(3)聲門(mén)處于自然狀態(tài)，避免了因插管所致聲門(mén)被動(dòng)開(kāi)放所致誤吸;(4)避免氣管切開(kāi)或插管，患者感覺(jué)舒適，保留患者正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說(shuō)話功能及上呼吸道生理性溫化、濕化和免疫功能，有利于病情觀察和氣道管理;(5)及早應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣能改善患者PaO2、PaCO2，明顯縮短治療時(shí)間，逆轉(zhuǎn)病情惡化;(6)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，可減少回心血量和心室跨壁壓、減輕心臟前負(fù)荷、改善氧合，使心肌供氧增加，水腫減輕，從而改善心功能、減慢心率;(7)不易發(fā)生氣壓傷。有創(chuàng)機(jī)械通氣是合并重癥呼吸衰竭患者有力的生命支持措施，但容易出現(xiàn)VAP、氣胸等致命并發(fā)癥。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣后，在未達(dá)到拔管撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前即撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣，轉(zhuǎn)換為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，從而減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［9］。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣已被廣泛用于急性呼吸衰竭的搶救，效果良好，但其在搶救COPD并急性呼吸衰竭中的應(yīng)用效果及其最佳切換點(diǎn)尚需要進(jìn)一步探討。

本研究采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療COPD并急性呼吸衰竭，并以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)，結(jié)果顯示治療組患者VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，且患者進(jìn)入肺部感染控制窗后呼吸功能已得到明顯改善，提示肺部感染控制窗是停止有創(chuàng)機(jī)械通氣、拔管并改為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的較佳切換點(diǎn);另外兩組患者氣胸發(fā)生率間無(wú)差異，且氣胸均出現(xiàn)于有創(chuàng)機(jī)械通氣期間，因其受肺部情況、呼吸機(jī)使用等因素影響而難以定論。ICU重癥患者VAP發(fā)生率較高，因治療困難而延長(zhǎng)住ICU時(shí)間，而機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)VAP發(fā)生率也越高［10］。本研究結(jié)果顯示，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療明顯縮短了患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及總機(jī)械通氣時(shí)間，從而明顯減少了患者VAP發(fā)生率及縮短了住ICU時(shí)間。治療組患者搶救成功率和撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，考慮與有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療顯著降低VAP發(fā)生率及一定程度降低氣胸發(fā)生率等有關(guān)。目前，多中心研究證實(shí)，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療不能降低有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的病死率，主要原因是無(wú)選擇性地對(duì)呼吸衰竭拔管后患者隨機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療和常規(guī)治療［11］。本研究結(jié)果顯示，治療組患者病死率低于對(duì)照組，可能與所選研究對(duì)象基礎(chǔ)疾病較少、病情不嚴(yán)重、治療后意識(shí)正常及排痰能力較好等有關(guān)。兩組患者再插管率間無(wú)差異，目前對(duì)于有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療是否可以降低COPD急性期并急性呼吸衰竭患者的再插管率仍存在爭(zhēng)議［12］，需要進(jìn)行大規(guī)模前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步明確。

綜上所述，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療COPD并急性呼吸衰竭療效確切，能有效提高撤機(jī)成功率和搶救成功率、縮短治療時(shí)間、降低VAP發(fā)生率，且肺部感染控制窗是有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的較佳切換點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Effect of Sequential Invasive and Non-invasive Ventilation on COPD Com plicated w ith Acute Respiratory Failure and Its Sw itching Point

HUANG Jin-hua，LI Jiao-wu，CHEN Wei-jian．
Department of Respiratory Medicine，Lecong Hospital of Shunde District，F(xiàn)oshan 528315，China

Objective To investigate the clinical effect of sequential invasive and non-invasive ventilation on COPD complicated with acute respiratory failure and its switching point．M ethods From December 2012 to December 2014，a total of 60 COPD patients complicated with acute respiratory failure were selected in Department of Respiratory Medicine and ICU，Lecong Hospital of Shunde District，F(xiàn)oshan，and they were randomly divided into treatment group and control group，each of 30 cases．Patients of control group were given invasive ventilation till ventilator weaning，while patients of treatment group were given sequential invasive and non-invasive ventilation till ventilator weaning，taking pulmonary-infection-control-window (PICW)as the switching point．PICW，incidence of ventilator-associated pneumonia and aerothorax，treatment time including invasive ventilation time，total mechanical ventilation time and ICU stays，success rate of ventilator weaning，reintubation rate，success rate of rescue，fatality rate were compared between the two groups．Results No statistically significant differences of PICW or incidence of aerothorax was found between the two groups(P＞0．05)，the incidence of ventilator-associated pneumonia of treatment group was statistically significantly lower than that of control group(P＜0．05)．Invasive ventilation time，total mechanical ventilation time and ICU stays of treatment group were statistically significantly shorter than those of control group(P＜0．05)．The success rate of ventilator weaning and success rate of rescue of treatment group were statistically

Pulmonary disease，chronic obstructive;Respiratory insufficiency;Sequential invasive and noninvasive ventilation;Switching point

R 563．9

A

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．006

2015-01-16;

2015-04-16)

(本文編輯:謝武英)

528315廣東省佛山市順德區(qū)樂(lè)從醫(yī)院呼吸內(nèi)科(黃金華，黎教武)，重癥監(jiān)護(hù)室(陳偉建)

黃金華，528315廣東省佛山市順德區(qū)樂(lè)從醫(yī)院呼吸內(nèi)科;E-mail:dragon5393@163．com

significantly higher than those of control group，and the fatality rate of treatment group was statistically significantly lower than that of control group(P＜0．05);while no statistically significant differences of reintubation rate was found between the two groups(P＞0．05)．Conclusion Sequential invasive and non-invasive ventilation has certain clinical effect on COPD complicated with acute respiratory failure，which can effective improve the success rate of ventilator weaning and success rate of rescue，shorten the treatment time，reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia，and PICW may be a comparatively good switching point for invasive and non-invasive ventilation．