孫 鵬，周 華，閆小彬，張 揚，黃 鶴，齊朝月，時惠平

仰臥位DR雙能量減影投照法對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的輔助診斷價值

孫 鵬1，周 華1，閆小彬1，張 揚2，黃 鶴1，齊朝月1，時惠平1

目的 探討仰臥位DR雙能量減影投照方法對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)輔助診斷價值。方法 收集33例經(jīng)臨床及多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測確診為OSAHS的患者，所有病例均排除小頜畸形；分別行鼻咽部常規(guī)DR攝片和DR雙能量減影(DES)攝片，其中DES攝片采用仰臥位。由3位放射診斷醫(yī)師分別對兩組影像學(xué)資料中的軟腭、懸雍垂及舌根軟組織形態(tài)，以及導(dǎo)致氣道狹窄的情況進行觀察和評價，結(jié)果采用ROC曲線進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 在檢出軟腭后區(qū)及舌根后區(qū)氣道狹窄方面，DES組的ROC曲線下面積分別為醫(yī)師1(0.921/0.974)、醫(yī)師2(0.950/0.942)、醫(yī)師3(0.913/ 0.977)，常規(guī)DR組為醫(yī)師1(0.798/0.716)、醫(yī)師2(0.771/0.583)、醫(yī)師3(0.632/0.697)，DES組均大于常規(guī)DR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在對軟腭松弛后墜和舌根后墜的檢出率方面，仰臥位DES組也明顯高于常規(guī)DR組。結(jié)論 仰臥位DR雙能量減影投照法應(yīng)用于OSAHS的病因診斷，無論在圖像清晰度還是診斷準(zhǔn)確性上較常規(guī)方法均明顯提高，有明確的輔助診斷價值。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；X線；雙能量減影；DR

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種以睡眠時反復(fù)發(fā)作的咽部軟組織塌陷為主要特征，導(dǎo)致低氧血癥和睡眠通氣結(jié)構(gòu)改變的疾病[1]。在OSAHS患者上氣道阻塞或狹窄部位的診斷中，鼻咽部站立位X線片是常用的影像學(xué)檢查方法，但由于鼻咽部骨組織與軟組織結(jié)構(gòu)的互相重疊干擾，常常影響影像科醫(yī)師對圖像的判讀。另外，由于檢查體位與患者臥位時發(fā)病的體位不同，也可能降低診斷結(jié)論的可靠性。DR雙能減影(dual-energy subtraction,DES)技術(shù)可在一次X線檢查中，得到單純軟組織和單純骨組織的圖像，目前，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于胸部，而用于診斷OSAHS則鮮見報道。筆者于2013-03至2014-09應(yīng)用仰臥位DES投照方法協(xié)助診斷33例OSAHS患者，探討其應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 經(jīng)臨床及多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測確診為OSAHS的患者共33例，其中男25例，女8例，年齡24～60歲，平均42.5歲。所有病例均排除小頜畸形。

1.2 檢查器械及方法 所有病例均在鼻咽部CT檢查后5 d內(nèi)，采用美國GE公司 Definium 8000型DR直接數(shù)字成像系統(tǒng)，分別進行鼻咽部常規(guī)DR側(cè)位攝片和仰臥位DR雙能量減影法攝片。常規(guī)鼻咽側(cè)位攝片，患者取站立側(cè)位，頭部略上抬，中心線通過外耳孔前下方2 cm處，焦片距在100 mm；雙能量減影法攝片，患者檢查體位采用仰臥位，照射野與立位鼻咽側(cè)位片相同，焦片距為100 mm，高電壓采用 120 kV，低電壓采用 60 kV，管電流和時間為自動調(diào)節(jié)。

1.3 檢查結(jié)果評定 首先由2位高年資放射診斷醫(yī)師共同閱讀鼻咽部CT片，確定每位受檢者的軟腭后區(qū)和舌后區(qū)氣道是否有狹窄；另由兩名耳鼻喉科主治醫(yī)師依據(jù)臨床診治情況，共同確定是否有軟腭松弛、舌根后墜的存在。然后由另外3位不了解CT結(jié)果及臨床病史的放射診斷醫(yī)師(2位高年資主治醫(yī)師和1位主任醫(yī)師)獨立對常規(guī)DR成像組(DR組)和仰臥位雙能減影成像組(DES組)的鼻咽部X線圖像進行閱讀。兩組圖像均利用醫(yī)院PACS系統(tǒng)所提供的相應(yīng)影像處理工具，在專業(yè)豎屏顯示器上進行觀察，分別測量軟腭后區(qū)氣道最小前后徑和舌后區(qū)氣道最小前后徑，參考我國健康人群上氣道正常值范圍，規(guī)定測量值小于10 mm為本次實驗診斷氣道狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[2]。3位放射診斷醫(yī)師對隨機排列的兩組圖像分別進行評估，評估標(biāo)準(zhǔn)采用國際通用的5分值法[3]，將評分結(jié)果分別進行記錄。最后統(tǒng)計3位放射診斷醫(yī)師通過兩組圖像對軟腭松弛及舌根后墜病例的檢出率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件，分別計算兩組圖像所檢出軟腭后區(qū)氣道狹窄和舌根水平氣道狹窄的ROC曲線下面積，利用χ2檢驗評價兩組圖像診斷結(jié)果的差異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ROC曲線下面積比較 3位放射診斷醫(yī)師在檢出鼻咽部軟腭肥厚致軟腭后區(qū)氣道狹窄方面，DES組的ROC曲線下面積均大于常規(guī)DR組(圖1A、B)；在檢出舌根后區(qū)氣道狹窄方面，DES組的ROC曲線下面積均大于常規(guī)DR組(圖1C、D)。而且兩組圖像的ROC曲線下面積Az值明顯不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表1)。

圖1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者ROC曲線

(Az)

2.2 檢出率比較 對于本組病例中12例軟腭松弛患者，DR組和DES組的平均檢出率分別為13.89%和97.22%；對17例舌根后墜患者，DR組和DES組的平均檢出率分別為41.76%和96.08%(表2)。各組影像學(xué)表現(xiàn)見圖2。

表2 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兩組對軟腭松弛 和舌根后墜的檢出率比較 (%)

圖2 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征X線片

A.普通鼻咽部DR片，由于骨組織重疊干擾，影響軟組織及氣道顯示，且未能發(fā)現(xiàn)軟腭松弛;B.仰臥DES，清楚顯示軟組織及氣道影，且發(fā)現(xiàn)軟腭松弛后墜，致氣道阻塞;C.普通鼻咽部DR片，由于骨組織重疊干擾，影響軟組織及氣道顯示，且未能發(fā)現(xiàn)軟腭松弛及舌根軟組織后墜;D.仰臥位DES，清楚顯示軟腭肥厚松弛及舌根后墜所致氣道狹窄

3 討 論

OSAHS是一種常見病、多發(fā)病，并可能合并高血壓病、冠心病及糖尿病等多器官功能損害[4]，成人患病率高達4%，其診斷主要根據(jù)臨床病史、體征和多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果，而影像學(xué)檢查可以顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常[5，6]，對于明確上氣道阻塞部位和原因有重要作用。鼻咽部常規(guī)X線檢查，方法簡便快捷，目前被廣泛應(yīng)用于OSAHS的診斷和術(shù)后評估。但是，由于鼻咽部周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨骼組織與軟組織彼此重疊，致使氣道顯示受到很大干擾，影響了對于阻塞部位的判讀和測量。另外，體位改變尤其是仰臥位時使得舌體、軟腭因重力作用而靠近上氣道后壁，上氣道變得窄而長，認(rèn)為仰臥位可能是影響上氣道穩(wěn)定性的因素之一[7]。因此，常規(guī)立位鼻咽部X線檢查可能會遺漏一些陽性X線征象，做出假陰性的結(jié)論。如何減少圖像重疊干擾，提高測量精度，以及如何充分避免因投照體位原因而增加的假陰性結(jié)果，是影像科醫(yī)師的需要努力解決的問題。

DR雙能量減影技術(shù)也稱能量減影，是利用不同組織對高能量X線和低能量X線吸收系數(shù)不同的原理，同時使用兩個不同管電壓對感興趣區(qū)進行攝片，將獲得的兩幀圖像作為減影對進行減影，即可得到單純骨組織或單純軟組織的圖像[8-10]。目前，雙能量減影技術(shù)被廣泛應(yīng)用于胸部檢查[11-14]。本研究將DR雙能量減影技術(shù)用于鼻咽部檢查，得到了去除骨性結(jié)構(gòu)的軟組織像，使得鼻咽部軟組織及氣道清晰顯示。實驗中3名診斷醫(yī)師在閱讀DES組圖像時，能夠清楚地分辨各部位的軟組織結(jié)構(gòu)和邊界，進而更加準(zhǔn)確地對上氣道測量區(qū)的矢狀徑進行測量，因此在診斷上氣道是否存在狹窄時，得出趨于肯定性的結(jié)論。另外，本研究中筆者充分考慮了體位原因?qū)獾儡浗M織結(jié)構(gòu)和形態(tài)的影響，在DR雙能減影檢查時采取仰臥位，模擬患者發(fā)病時的上氣道狀態(tài)，希望盡可能地增加陽性X線征象的顯示，減少得出假陰性的結(jié)論，提高檢查的敏感性。

本研究結(jié)果表明，具有上述兩個方面改進特點的仰臥位DES投照法，無論在檢出軟腭后區(qū)狹窄還是舌根后區(qū)狹窄方面的敏感性和準(zhǔn)確性，都明顯優(yōu)于常規(guī)鼻咽部DR檢查方法，并且與臨床確診結(jié)果符合率高。因此，筆者認(rèn)為此方法可以取代常規(guī)鼻咽部DR檢查方法，應(yīng)用于對OSAHS患者上氣道阻塞部位的診斷。但是，同時也發(fā)現(xiàn)仍然有個別軟腭后區(qū)狹窄或舌根后區(qū)氣道狹窄的病例未被檢出，其原因可能主要是因為上氣道軟組織增厚導(dǎo)致的氣道狹窄，并不只是前后徑的變小，也有氣道橫徑的狹窄，而這種改變在鼻咽部側(cè)位X線片上無法顯示，CT等檢查方法則可以檢出，因此仰臥位DES投照法，仍存在一定的局限性。

本研究發(fā)現(xiàn)，DES投照法在對軟腭松弛和舌根后墜的檢出率方面，高于站立位投照方法的DR組，與實際臨床診斷結(jié)論吻合度極高。另外，雖然鼻咽部CT檢查在對上氣道的狹窄進行定位和定量方面具有無可爭辯的價值。但是，由于放射診斷醫(yī)師閱片時，大多只關(guān)注CT橫斷面圖像，而忽略對氣道軟組織結(jié)構(gòu)整體形態(tài)的觀察，因此在報告中很少做出軟腭松弛和舌根后墜的診斷。采用仰臥位DES投照法可以很直觀地觀察到這些征象，從而對臨床治療提供很好的幫助。由于本組軟腭松弛和舌根后墜病例數(shù)較少，不能進行相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)分析，未來還需要通過增加病例數(shù)進一步驗證仰臥投照體位在此方面的優(yōu)勢。

總之，仰臥位DR雙能減影投照法應(yīng)用于輔助診斷OSAHS，是一種新型的方法，通過初步研究，證明此法實際可行且較常規(guī)方法優(yōu)勢明顯，其作為一種操作簡單、相對低輻射的檢查手段，必將有廣闊的應(yīng)用前景。

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(2014-12-19收稿 2015-02-09修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Application of supine DR dual-energy subtraction digital radiography in auxiliary diagnosis of OSAHS

SUN Peng1,ZHOU Hua1,YAN Xiaobin1,ZHANG Yang2,HUANG He1,QI Zhaoyue1,and SHI Huiping1.

1. Department of Radiology, Air Force General Hospital, Beijing 100142, China ; 2.Department of Otolaryngology, Air Force General Hospital, Beijing 100142, China

Objective To investigate the clinic value of supine DR dual-energy subtraction (DES) in auxiliary diagnosis of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS). Methods Thirty-three patients with OSAHS proved by clinic and polysomnograph underwent the conventional digital radiography (DR) and DES examinations of nasopharyngeal part. Every patient was in supine position for DES. Micrognathism was not pathogenic cause in all patients．The morphological findings of soft palate, uvula and tongue root, as well as airway strictures at corresponding site, were evaluated by three radiologists respectively. The results were statistically analyzed with ROS curve. Results For the detection of airway strictures at retropalatal and retroglottal region level, the area under ROC curve in DES group：Doctor 1(0.921/0.974),Doctor 2(0.950/0.942),Doctor 3(0.913/ 0.977),was larger than that in DR group:Doctor 1(0.798/0.716),Doctor 2(0.771/0.583),Doctor 3(0.632/ 0.697),and there was significant difference between these two groups (P<0.05). As for the detection of soft palate loosening and tongue root retrusion, the area under ROC curve in DES group of patients at supine position was also significantly larger than that in DR group withP<0.05. Conclusions DES technique is obviously superior to conventional DR examination on exploring pathogenic cause of OSAHS, especially for displaying soft palate loosening and tongue root retrusion when DES examinations are performed at supine postures. This technique can eliminate efficiently the influence of bone tissue shadows. It is beneficial to showing pathological changes more clearly, measuring the airway and guiding the clinical therapy.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; X-rays; dual-energy subtraction; DR

全軍后勤科研“十二五”重大項目(AKJ11J004)

孫 鵬，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：airforcesp@163.com

100142 北京，空軍總醫(yī)院：1.放射科，2.耳鼻咽喉科

時惠平，E-mail：1684743648@qq.com

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