陳　艷, 杜　娟, 向春花, 田　丹, 申　琴, 岳　茜, 譚李芝

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000)

45例復(fù)雜性腎結(jié)石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石術(shù)后的護(hù)理

陳艷, 杜娟, 向春花, 田丹, 申琴, 岳茜, 譚李芝

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000)

摘要:目的總結(jié)45例復(fù)雜性腎結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法在45例患者術(shù)后，給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化；重點(diǎn)加強(qiáng)對留置的各種導(dǎo)管的觀察、護(hù)理，保持引流管通暢、無菌、妥善固定等，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量；術(shù)后精心護(hù)理、及時(shí)處理，控制如繼發(fā)出血、尿路刺激征等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果本組45例患者全部痊愈出院，其中1例患者術(shù)中出現(xiàn)腎穿透傷，3例患者術(shù)后繼發(fā)出血，1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，3例患者行二次清石術(shù)，所有患者在采取及時(shí)的治療措施后均完全恢復(fù)，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，42例患者腎功能恢復(fù)正常，3例維持在術(shù)前水平，復(fù)查結(jié)石無殘留，結(jié)石無復(fù)發(fā)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效，精心的術(shù)后護(hù)理對患者的恢復(fù)至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞:復(fù)雜性腎結(jié)石; 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù); 術(shù)后護(hù)理

臨床上將復(fù)雜性腎結(jié)石定義為直徑>2.5 cm的腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角型腎結(jié)石、蹄鐵型腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等[1-3], 傳統(tǒng)的復(fù)雜性腎結(jié)石治療手段存在創(chuàng)傷大、出血多的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)石不易取凈，易導(dǎo)致感染等問題，而體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療復(fù)雜性結(jié)石時(shí)，因結(jié)石大而難以擊碎，需反復(fù)多次，結(jié)石易殘留，且結(jié)石排出過程中又易形成“石街”。有報(bào)道[4-5]稱，ESWL治療直徑<2 cm結(jié)石的排凈率約為50%。因此，復(fù)雜性腎結(jié)石的治療是泌尿外科較棘手的問題[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[7-9], 但傳統(tǒng)PCNL穿刺通道大，對腎實(shí)質(zhì)損傷較大，易引起出血等多種并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)性較大[10]。近來有學(xué)者[11-13]提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(mPCNL)概念，與傳統(tǒng)PCNL的區(qū)別在于穿刺通道減小，僅為F16～18, 使手術(shù)并發(fā)癥顯著減少，而mPCNL時(shí)在B超引導(dǎo)下定位穿刺是最常用的方法[14], 通道建立后，可采用氣壓彈道及鈥激光碎石，由于需要反復(fù)沖洗清石，手術(shù)時(shí)間長，易引起感染等并發(fā)癥。本研究對45例診斷為復(fù)雜性腎結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組患者共45例，于2012年1—10月就診于本院，其中男26例，女19例，平均年齡(43.2±10.5)歲，平均體質(zhì)量61 kg。術(shù)前均通過影像學(xué)如泌尿系彩超、靜脈尿路造影、CT+結(jié)石3D等檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，左腎結(jié)石15例，右腎結(jié)石26例，雙腎結(jié)石4例，并輸尿管結(jié)石3例，結(jié)石最大者為7.0 cm×8.0 cm, 小者1.2 cm×0.6 cm。其中8例患者曾在外院行體外沖擊波碎石術(shù), 12例患者腎重度積水, 23例患者腎中度積水, 5例患者腎輕度積水，5例患者無腎積水，并泌尿系感染5例(3例患者尿培養(yǎng)找到細(xì)菌)，合并血尿3例，合并腎功能不全13例，合并高血壓病2例、糖尿病3例；45例患者均在斜側(cè)仰臥位下行經(jīng)B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石術(shù)，其中2例患者術(shù)中轉(zhuǎn)開放, 1例患者術(shù)中腎穿透傷，3例患者術(shù)后繼發(fā)出血, 1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克; 40例患者一期碎石清石成功, 3例患者由于有結(jié)石殘留, 1周后行二期手術(shù)。本組45例患者全部痊愈出院，所有患者在采取及時(shí)的治療措施后均完全恢復(fù)，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月, 42例患者腎功能恢復(fù)正常, 3例維持在術(shù)前水平，復(fù)查結(jié)石無殘留，結(jié)石無復(fù)發(fā)。

麻醉成功后，取健側(cè)斜仰臥位，肩部及臀部各墊一氣枕使腰、背部成一直線，且腰部懸空，在超聲引導(dǎo)下定位，取第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間區(qū)域進(jìn)行穿刺，明確穿刺部位后，取16號腎穿刺針穿刺，見有清亮尿液流出提示穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲，拔出針鞘，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，以F2遞增逐級擴(kuò)張至F18, 留置16F帶有相應(yīng)的Peel-away薄鞘腔，置入腎鏡，尋及結(jié)石，套入Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石操作桿，將結(jié)石逐一擊碎并清石，檢查無結(jié)石殘留后留置雙J管1根，再置入F16號腎造瘺管，拔除Peel-away薄鞘，固定造瘺管，結(jié)束手術(shù)。

2術(shù)后護(hù)理

2.1　一般護(hù)理

常規(guī)取去枕仰臥位，囑患者勿劇烈活動(dòng)，低流量吸氧，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征的變化。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，禁食水8 h后可進(jìn)少許流質(zhì)。術(shù)后第1天復(fù)查腎功能等相關(guān)指標(biāo)，了解腎功能等情況。

2.2　引流管的護(hù)理

mPCNL術(shù)后留置的導(dǎo)管是腎造瘺管、尿管，應(yīng)保持管道的通暢、無菌，定期更換引流袋，觀察管道引流出液體的顏色、性質(zhì)、量等；當(dāng)患者術(shù)中、術(shù)后出血較多或造瘺管、尿管引流尿液顏色較紅時(shí)，腎造瘺管可暫夾閉，以增高腎盂內(nèi)的壓力而達(dá)到止血的目的，并囑患者勿活動(dòng)，臥床休息。開放腎造瘺管后，需嚴(yán)密觀察引流尿液的顏色程度，并加強(qiáng)腎造瘺管的固定，防止脫落，因其是二期手術(shù)取石的工作通道，無需再次穿刺、擴(kuò)張，避免了穿刺的風(fēng)險(xiǎn)性和并發(fā)癥等。變換體位時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，注意保護(hù)腎造瘺管，避免管道扭曲或牽拉導(dǎo)致滑脫或引起出血等。若造瘺管脫落，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。腰部切口敷料滲濕時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，以保持傷口的無菌、干燥等。1周后復(fù)查，根據(jù)結(jié)石有無殘留確定是否拔除腎造瘺管；拔管后需注意傷口敷料情況，若滲出較多，需以醫(yī)用凡士林紗條堵塞手術(shù)切口[15]。術(shù)后若患者訴腹脹不適，需檢查尿管的通暢性，并需與膀胱痙攣相鑒別，必要時(shí)可行膀胱彩超。如尿管顏色鮮紅，需行膀胱持續(xù)沖洗，以防血凝塊形成，堵塞尿管，若有凝血塊堵塞應(yīng)及時(shí)疏通，若疏通困難，應(yīng)更換導(dǎo)尿管并行膀胱持續(xù)沖洗。

2.3　輸尿管內(nèi)支架管(雙J管)的護(hù)理

輸尿管內(nèi)留置的雙J管起著內(nèi)引流、支撐的作用，并可減少輸尿管狹窄、粘連及石街的形成，但同時(shí)也可引起不適如輸尿管支架管綜合征(尿頻、尿急、尿痛、尿不盡感)，置管過長還可引起雙J管結(jié)石垢，活動(dòng)過度可導(dǎo)致雙J管上下移位等，應(yīng)告知患者如出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，無需驚慌，日常護(hù)理為多飲水以及避免憋尿、過度增加腹壓、劇烈的彎腰活動(dòng)，定時(shí)排空膀胱，從而減輕置管癥狀，避免雙J管移位。根據(jù)患者情況，囑術(shù)后1～6個(gè)月返院拔出雙J管。

2.4　術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1術(shù)后出血的觀察及護(hù)理: ① 需嚴(yán)密觀察患者生命體征及觀察腎造瘺管、導(dǎo)尿管引流尿液的顏色、性質(zhì)、量，是否伴有血凝塊等，做到勤巡視、多觀察、準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師; ② 應(yīng)急處理，若腎造瘺管引流液顏色鮮紅，可暫時(shí)夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓力增高，起到壓迫止血的作用，靜脈性出血以及小動(dòng)脈出血一般可通過上述方法達(dá)到止血的目的，并可靜脈滴注止血藥物，若患者血紅蛋白較低，甚至需要輸血等對癥處理，大多患者出血可停止；若患者仍然出血不止，甚至需行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。本組有3例患者術(shù)后第1天發(fā)生出血，腎造瘺管以及尿管顏色鮮紅，經(jīng)上述保守方法后好轉(zhuǎn)，并囑患者絕對臥床1～3 d后尿液變清; ③ 術(shù)后囑患者絕對臥床休息48～72 h，但需活動(dòng)下肢，以防靜脈血栓的形成，3 d后若無明顯出血方可下床適度活動(dòng)，如有血尿等情況適當(dāng)延長臥床時(shí)間，另外，在靜脈補(bǔ)液基礎(chǔ)上，告知患者多飲水，保持足夠的尿量(使尿量每日在2 000～3 000 mL), 以減輕血尿、凝血塊的形成，并有利于小碎結(jié)石塊的自行排出。

2.4.2術(shù)后感染的護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用以及靜脈補(bǔ)液治療，尤其是對于感染性結(jié)石患者，抗生素的應(yīng)用至關(guān)重要，可避免術(shù)后感染性休克或尿源性膿毒血癥的發(fā)生，首先應(yīng)選廣譜抗生素，再根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素，同時(shí)囑患者多飲水，避免手術(shù)時(shí)間過長，減小沖洗的壓力，避免腎內(nèi)壓力過高，術(shù)后需保持導(dǎo)尿管、腎造瘺管的通暢，若導(dǎo)尿管被血凝塊等堵塞應(yīng)及時(shí)給予膀胱沖洗，若腎造瘺管堵塞，可在無菌操作下慎行低壓沖洗，避免用力過度加重?fù)p傷。對于感染性結(jié)石患者，加上手術(shù)中沖洗液外滲、臥床等因素，易導(dǎo)致感染加重、擴(kuò)散，嚴(yán)重者可引起感染性休克或尿源性膿毒血癥，危及患者生命，另外還可并發(fā)肺部感染，故術(shù)前對于感染性結(jié)石需常規(guī)行尿培養(yǎng)+藥敏，針對結(jié)果選用有效抗生素控制感染，術(shù)中需注意穿刺的深度，寧淺勿深，沖水的壓力不宜過高，手術(shù)的時(shí)間不宜過長，術(shù)后同樣預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以降低感染發(fā)生的幾率。本組中有1例患者術(shù)后發(fā)生感染性休克，轉(zhuǎn)入綜合ICU病房，經(jīng)補(bǔ)液、抗感染等對癥治療后好轉(zhuǎn)。對于肺部感染患者，可給予糜蛋白酶、沐舒坦等藥物霧化吸入，加強(qiáng)對患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。腹膜后感染者可給予引流，并注意觀察引流量和顏色，必要時(shí)可予以局部沖洗等措施。

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Postoperative nursing of 45 complex renal calculi patients treated with invasive percutaneous nephrolithotomy of Cyberwand dual catheters

CHEN Yan, DU Juan, XIANG Chunhua, TIAN Dan, SHEN Qin, YUE Qian, TAN Lizhi

(DepartmentofUrology,TheCentralHospitalofEnshiAutonomousPrefecture,Enshi,Hubei, 445000)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize nursing experience of 45 complex renal calculi patients treated with invasive percutaneous nephrolithotomy of Cyberwand dual catheters. MethodsOxygen-inhaling and electrocardiograph monitoring were given to 45 patients and changes of disease were observed. The indwelling catheters were closely observed and were maintained unobstructed, and the color and property were observed. The related complications such as secondary hemorrhage and urinary irritation were controlled. ResultsAll patients were successfully discharged after recovery, among whom there was 1 case with postoperative septic shock, 3 cases with secondary bleeding， and 3 cases with secondary nephrolithotomy, and all the patients were recovered they were followed after corresponding measures. After 6～24 months after operation，42 patients returned to normal and 3 cases maintained the former status without residue and relapse of stone. ConclusionInvasive percutaneous nephrolithotomy of Cyberwand dual catheters is safety and effective, and postoperative nursing plays very important role in recovery of patients.

KEYWORDS:complex renal calculus; percutaneous nephrolithotomy; postoperative nursing

通信作者:向春花, E-mail: tjjkh@sina.com

收稿日期:2015-03-02

中圖分類號:R 472.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-084-03

DOI:10.7619/jcmp.201514027