張緒新, 李彥釗, 鄧東風(fēng), 孫丕通, 任　剛

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 神經(jīng)外科, 遼寧 大連, 116001)

騎跨小腦幕巨大腦膜瘤顯微手術(shù)治療

張緒新, 李彥釗, 鄧東風(fēng), 孫丕通, 任剛

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 神經(jīng)外科, 遼寧 大連, 116001)

摘要:目的探討騎跨小腦幕巨大腦膜瘤顯微手術(shù)治療的技巧。方法回顧2009年7月—2015年5月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科9例跨小腦幕巨大腦膜瘤患者的臨床資料，包括入院情況、術(shù)前檢查、手術(shù)經(jīng)過(guò)、病理資料、術(shù)后效果及隨訪等，總結(jié)治療體會(huì)。結(jié)果9例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，共濟(jì)失調(diào)癥狀消失，頭痛及顱高壓癥狀消失。隨訪時(shí)間為6個(gè)月～5年，患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論單側(cè)或雙側(cè)幕下小腦上入路切除跨幕巨大腦膜瘤有利于腫瘤充分暴露，術(shù)中便于靈活操作，值得臨床選擇與推廣。

關(guān)鍵詞:小腦幕; 騎跨; 腦膜瘤; 顯微手術(shù)治療

大型小腦幕腦膜瘤是指腫瘤基底附著于小腦幕或小腦幕切跡處，瘤徑>3 cm的腦膜瘤[1]。起源于小腦幕的腦膜瘤僅占顱內(nèi)腦膜瘤的2%～9%[2], 騎跨小腦幕巨大腦膜瘤則更為少見(jiàn)。由于此位置空間結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，毗鄰重要神經(jīng)血管，加之跨小腦幕上下，是神經(jīng)外科手術(shù)的難點(diǎn)之一[3-4]。為總結(jié)臨床資料及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，探討手術(shù)技巧，現(xiàn)將大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院近年來(lái)顯微手術(shù)切除的9例騎跨小腦幕巨大腦膜瘤報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2009年7月—2015年5月在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院，并行騎跨小腦幕巨大腦膜瘤切除術(shù)的患者9例。其中男2例，女7例；年齡36～55歲，平均年齡45.3歲；5例表現(xiàn)為間斷頭痛，逐漸加重伴惡心，6例有不同顱高壓癥狀，所有患者均有不同程度小腦共濟(jì)失調(diào)癥狀。所有患者術(shù)前均行頭CT、MRI及血管檢查(DSA或MRV)，影像學(xué)檢查腫瘤直徑最大為4.3×3.2 cm, 平均為3.5 cm, 伴四腦室受壓及腦干受壓, DSA可明確腫瘤血供，靜脈期可明確靜脈竇受侵襲情況，5例患者術(shù)前有梗阻性腦積水。

1.2　方法

根據(jù)腫瘤位置選擇手術(shù)入路，常見(jiàn)的手術(shù)入路包括枕下入路、顳枕入路、幕上下聯(lián)合入路等。對(duì)于偏一側(cè)生長(zhǎng)和向幕上下生長(zhǎng)的腫瘤，選用枕下入路，具有操作空間大，止血充分，切除腫瘤徹底等優(yōu)點(diǎn)；對(duì)于特別巨大腫瘤，由于受入路角度和空間限制，無(wú)法直視下切除另一側(cè)腫瘤，采用幕上幕下聯(lián)合入路；腫瘤主體位于幕下采用單純幕下入路；一般腫瘤則采用雙側(cè)或單側(cè)枕下小腦幕上入路。

以雙側(cè)枕下小腦幕上開(kāi)顱為例，具體手術(shù)方法為：首先標(biāo)記枕外粗隆上馬蹄形切口，切開(kāi)皮膚、皮下，暴露顱骨及枕外粗隆，暴露滿意后，鉆骨孔若干，銑刀銑下骨瓣，顯露矢狀竇及橫竇上緣。根據(jù)硬腦膜張力決定是否先行腦室外引流降顱內(nèi)壓，以硬腦膜張力高為例，選擇適當(dāng)穿刺點(diǎn)，方向指向眉心，見(jiàn)腦脊液流出后，接引流袋緩慢釋放，待腦壓降低后行下一步操作。放射狀剪開(kāi)硬腦膜，于顯微鏡下抬起枕葉，顯露小腦幕、橫竇及直竇，平行直竇剪開(kāi)小腦幕，顯露腫瘤，一般腫瘤基底位于小腦幕，先行瘤內(nèi)分塊切除腫瘤后，分離腫瘤邊緣，全部切除。對(duì)于腫瘤擠壓腦干，則需謹(jǐn)慎切除。

本組Simpson分級(jí)，7例達(dá)到SimpsonⅠ～Ⅱ級(jí), 2例SimpsonⅢ級(jí)，由于腫瘤位于四疊體區(qū)，腦干受壓移位，術(shù)后行伽馬刀進(jìn)一步治療。

2結(jié)果

9例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，共濟(jì)失調(diào)癥狀消失，頭痛及顱高壓癥狀消失。術(shù)后病理6例為纖維型腦膜瘤，1例為梭形細(xì)胞瘤，2例位砂粒體型腦膜瘤。隨訪6個(gè)月～5年，患者術(shù)后恢復(fù)良好，2例患者行伽馬刀治療后效果明顯，腫瘤無(wú)明顯增長(zhǎng)，其余患者未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3討論

小腦幕腦膜瘤比較少見(jiàn)，而騎跨小腦幕的腦膜瘤更為少見(jiàn)，占顱內(nèi)腦膜瘤發(fā)病率的4%[5], 這類(lèi)腫瘤主要是瘤體大部分附著于小腦幕和后顱窩硬腦膜，由于早期缺乏特征性表現(xiàn)而診斷困難，出現(xiàn)小腦癥狀及顱高壓癥狀時(shí)腫瘤已生長(zhǎng)巨大，另外，后顱窩空間狹小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與靜脈竇、腦干、腦神經(jīng)關(guān)系密切，這些都是神經(jīng)外科手術(shù)難點(diǎn)[6-8]。

術(shù)前完善的影像學(xué)檢查有利于更好地手術(shù)評(píng)估，制定翔實(shí)的手術(shù)方案，CTA及MRI為必不可少，DSA檢查值得探討，很多學(xué)者術(shù)前都建議行DSA檢查，以便了解腫瘤的血供及腫瘤與靜脈竇之間的關(guān)系，在手術(shù)入路選擇方面有重要意義[9-10]，本科室在病人經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下盡可能建議患者行DSA檢查。

手術(shù)入路的選擇是切除腫瘤的關(guān)鍵所在，對(duì)手術(shù)成功或失敗至關(guān)重要[11-13]，手術(shù)入路選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、與靜脈竇的關(guān)系、更好地保護(hù)腦組織與腦神經(jīng)、腫瘤的充分暴露等方面分析，理想的手術(shù)入路應(yīng)當(dāng)有利于縮短手術(shù)路徑、最大程度暴露腫瘤、減少對(duì)腦組織的牽拉、方便腫瘤與周?chē)窠?jīng)及血管的分離。文獻(xiàn)報(bào)道[14]，跨小腦幕腦膜瘤手術(shù)入路有擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、枕部幕上入路、幕下小腦上入路、幕上聯(lián)合幕下入路等。本文中選擇的手術(shù)入路為單側(cè)或雙側(cè)幕下小腦上入路，充分暴露，如果硬膜張力高不易暴露時(shí)，行側(cè)腦室枕角穿刺，釋放腦脊液，待腦壓降低后再行下一步操作。由于空間狹小，可行瘤內(nèi)分塊切除，獲取手術(shù)空間后，再處理腫瘤基底，盡可能切除包膜及剩余腫瘤，2例患者腫瘤侵及腦干等重要結(jié)構(gòu)，腫瘤部分切除。在手術(shù)中除重要神經(jīng)血管的保護(hù)，還應(yīng)注意直竇、橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈等重要血管的保護(hù)。事實(shí)證明，本文中9例患者的手術(shù)入路選擇及治療方案可行，但還需進(jìn)一步完善。

小腦幕腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治不可忽視，Lobato[15]認(rèn)為腫瘤與腦干關(guān)系越近，手術(shù)并發(fā)癥就越多且預(yù)后就越差?？偨Y(jié)本文中9例患者手術(shù)情況得到的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中仔細(xì)操作，注意重要神經(jīng)及血管的保護(hù)，盡量減少對(duì)腦組織的牽拉，瘤內(nèi)分塊切除。術(shù)中觀察三叉神經(jīng)多位于腫瘤背側(cè)，腫瘤較大時(shí)可將其包裹并使之潛行于包膜淺層下，需要特別注意保護(hù)。待腫瘤切除后徹底止血，防止術(shù)后血腫形成。

本組患者均選擇跨小腦幕巨大腦膜瘤，術(shù)后均取得良好的效果，隨診過(guò)程患者無(wú)復(fù)發(fā)跡象，充分證明切除程度及術(shù)后病理是影響患者預(yù)后和復(fù)

發(fā)的兩個(gè)重要因素，對(duì)于顱內(nèi)壓力高，除使用甘露醇外，應(yīng)用腦室外引流術(shù)后給予拔除，可提供較大手術(shù)空間，減少對(duì)腦組織的牽拉，更好地暴露腫瘤，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。

綜上，小腦幕騎跨巨大腦膜瘤比較少見(jiàn)，對(duì)手術(shù)入路選擇，術(shù)中顯微手術(shù)技巧及神經(jīng)、血管、組織的保護(hù)、對(duì)腫瘤切除程度及預(yù)后，仍值得總結(jié)與探討。

參考文獻(xiàn)

[1]許瑞雪, 徐英輝, 吳春明, 等. 顯微手術(shù)治療大型小腦幕腦膜瘤12例報(bào)告[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志. 2014, 13(1): 75.

[2]孫志博, 孫文麗, 齊宇. 顯微手術(shù)治療小腦幕腦膜瘤30例[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科, 2011,16(1): 25.

[3]Xiu C, Ma S, Zhang H, et al. Tentorial meningiomas: surgical options, clinical feature and management experience in 43 patients[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2015, 130: 128.

[4]Hashemi M, Schick U, Hassler W, et al. Tentorial meningiomas with special aspect to the tentorial fold: management, surgical technique, and outcome[J]. Acta Neurochir (Wien), 2010, 152(5): 827.

[5]陳健彤. 2種手術(shù)方式切除小腦幕跨幕巨大腦膜瘤的臨床對(duì)比[J]. 中午醫(yī)療, 2011, 5(15): 99.

[6]趙學(xué)俊. 小腦幕腦膜瘤顯微手術(shù)切除33例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2012, 15(10): 34.

[7]Ansari S F, Young R L, Bohnstedt B N, et al. The extended supracerebellar transtentorial approach for resection of medial tentorial meningiomas[J]. Surg Neurol Int, 2014, 5: 35.

[8]Shukla D, Behari S, Jaiswal A K, et al. Tentorial meningiomas: operative nuances and perioperative management dilemmas[J]. Acta Neurochir (Wien), 2009, 151(9): 1037.

[9]段國(guó)升, 朱誠(chéng). 神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2004: 181.

[10]Majchrzak K, Tymowski M. Surgical treatment of the tentorial and falco-tentorial junction meningiomas[J]. Minim Invasive Neurosurg, 2009, 52(2): 93.

[11]da Silva C E, de Freitas P E. Large and giant skull base meningiomas: The role of radical surgical removal[J]. Surg Neurol Int, 2015, 6: 113.

[12]張濟(jì)源. 顯微手術(shù)治療小腦幕腦膜瘤的臨床效果觀察與分析[J]. 河南外科學(xué)雜志, 2011, 17(6): 39.

[13]Behari S, Das K K, Kumar A, et al. Large/giant meningiomas of posterior third ventricular region: falcotentorial or velum interpositum?[J]. Neurol India, 2014, 62(3): 290.

[14]代秀勤, 劉文祥, 翟文華. 顯微手術(shù)切除顱內(nèi)大型腦膜瘤并發(fā)癥的防治[J]. 中華顯微外科雜志, 2010, 33(3): 247.

[15]Lobato R D, Gonzaoze P, Aldsy R, et al. Meningiomas of the basal posterior fossa. Surgical experience in 80 cases[J]. Neurocirugia, 2004, 15(6): 525.

Microscopic surgery for astride tentorium

cerebelli giant meningioma

ZHANG Xuxin, LI Yanzhao, DENG Dongfeng, SUN Pitong, REN Gang

(DepartmentofNeurosurgery,ZhongshanHospitalAffiliatedtoDalianUniversity,

Dalian,Liaoning, 116001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the microscopic operative skills for astride tentorium cerebelli giant meningioma. MethodsThe clinical materials of 9 patients with astride tentorium cerebelli giant meningioma treated in department of neurosurgery of Zhongshan hospital affiliated to dalian university from June 2009 to May 2015 were retrospectively analyzed, including hospitalization conditions, preoperative examinations, surgical course, pathological data, postoperative efficacy and follow up. The therapeutic experience was summarized. ResultsAll of 9 patients recovered favorably after operation, with symptoms of ataxia, headache and intracranial hypertension disappeared. After followed up of 6 months to 5 years, all patients recovered favorably without recurrent tumors. ConclusionUnilateral or bilateral subtentorial superior cerebellar approach is beneficial to the full exposure of tumors and the convenience of intra-operative operation in incising astride tentorium cerebelli giant meningioma, so it is worthy of application in clinic.

KEYWORDS:tentorium; astride; meningioma; microscopic surgery

通信作者:孫丕通, E-mail: 13842623672@163.com

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專(zhuān)項(xiàng)資金(11522277)

收稿日期:2015-06-26

中圖分類(lèi)號(hào):R 739.45

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-034-02

DOI:10.7619/jcmp.201519010