人工髖關節(jié)置換術后翻修原因及臨床療效

郭文彤

(江蘇省揚州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225002)

關鍵詞:髖關節(jié); 人工髖關節(jié)置換術; 并發(fā)癥; 翻修術

人工髖關節(jié)置換術是一種歷史較為悠久的手術，該手術方式對類風濕性關節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等治療起到了關鍵的作用。但由于假體設計、假體質量、手術技術等方面的原因，患者在使用過程中逐步出現(xiàn)了髖臼磨損、假體松動、慢性感染等并發(fā)癥而需要行人工髖關節(jié)置換術術后返修[1]。因此，人工髖關節(jié)置換術中約有10%返修患者，本院回顧性分析了2003年1月—2014年1月54例人工髖關節(jié)置換術失敗而進行翻修患者的手術資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

本組54例患者為2003年1月—2014年1月在本院就診的人工髖關節(jié)置換術失敗需要進行術后翻修的患者，其中男31例，女23例，年齡57～86歲，平均年齡為(71.2±10.5)歲，初次手術距離翻修時間在2～15年，平均翻修時間為(10.9±4.3)年；5年內(nèi)為18例，5～10年內(nèi)為16例，10年以上20例；初次行人工髖關節(jié)置換術原因：股骨頭壞死21例，股骨頸骨折21例，髖關節(jié)骨性關節(jié)炎5例，類風濕性關節(jié)炎5例，股骨粗隆腫瘤2例。初次關節(jié)置換材料:混合性全髖關節(jié)置換18例，骨水泥型全髖關節(jié)置換12例，非骨水泥型全髖關節(jié)置換10例，骨水泥型人工股骨頭置換8例，非骨水泥型人工股骨頭置換6例；翻修原因：感染12例，反復脫位6例，假體周圍骨折8例，髖臼磨損10例，假體松動18例。骨缺損AAOS分類為：股骨缺損Ⅰ型24例，Ⅱ18例，Ⅲ型12例；髖臼骨缺損Ⅰ型12例，Ⅱ型27例，Ⅲ型15例。股骨骨缺損采用自體或異體條狀骨移植，髖臼骨缺損采用自體骨嵌壓植骨。翻修假體：非骨水泥假體32例，混合性假體10例，骨水泥型假體12例。術前髖關節(jié)功能Harris評分在30～47分，平均Harris評分為(38.9±4.9)分。納入標準: ① 男女不限; ② 均為人工髖關節(jié)置換手術失敗，需再次行翻身者; ③ 精神狀況良好，具有一定的認知能力；④治療依從性高，配合本次研究; ⑤ 知情并簽署同意書者。排除標準: ① 妊娠期或者哺乳期患者; ② 有精神病史; ③ 合并腫瘤等嚴重疾病者; ④ 中途退出本次研究者; ⑤ 臨床資料不完整者。

1.2　方法

1.2.1術前準備: ① 術前評估病人身體情況，完善身體檢查; ② 充分評估松動程度、骨缺損、骨溶解、假體型號等情況; ③ 術前擬定詳細的翻修術計劃; ④ 術前充分準備假體，準備好骨水泥、打壓植骨器械、假體取出器等相關工具，并備用好螺釘、鋼板、捆綁帶、鋼絲、骨源等; ⑤ 將手術風險、手術困難、預期效果告知患者及其家屬; ⑥ 術前做好手術室各項準備工作，消毒好手術器械等。

1.2.2翻修手術:所有患者均采取健側臥位，靜吸復合全身麻醉，根據(jù)骨缺損情況恰當選擇后外側經(jīng)轉子或者后外側入路，松解原置入假體周圍瘢痕組織可將感染或松動假體拉出，確實取出困難者，可采用快骨刀經(jīng)由假體與骨交界面鑿出縫隙后取出，取出假體后應徹底清除髖臼和骨髓腔內(nèi)的骨水泥殘留、增生的肉芽組織和骨贅。對于未合并感染的髖關節(jié)翻修，應根據(jù)骨缺損程度決定手術，對于骨缺損嚴重、合并骨質疏松者，應采用骨水泥穩(wěn)定后再行置入加長柄假體或者標準假體；對于單純嚴重骨缺損者，應采用結構性骨移植或者鈦網(wǎng)加植骨重建髖臼穩(wěn)定性；對于一般骨缺損者，應采用自體骨嵌壓植骨后再行髖關節(jié)置入；對于骨缺損不重，無骨質疏松者無需植骨，可將髖臼以及骨髓腔擴大到正常骨質后常規(guī)安放標準假體。對于合并感染者，有骨缺損者宜采用骨水泥型髖臼假體，無骨缺損或缺損較少者可常規(guī)防治生物型髖臼假體。翻修手術完成后，采用C形臂X線機了解假體位置并調整滿意后，常規(guī)放置引流，逐層縫合皮膚，關閉手術切口，術畢。

1.2.3術后處理及康復訓練:術后根據(jù)指證嚴格應用抗生素，麻醉完全恢復后進行患側肢體的自主肌肉收縮活動或采用下肢功能訓練器進行功能訓練；術后2 d，若引流液無明顯異?？砂喂芎笙碌鼗顒樱M可能避免患肢負重；術后7 d，可在助行器協(xié)助下下地行走，但應當避免過度負重；術后14 d，可予以傷口拆線，患肢部分負重行走；術后30 d，可盡量棄拐行走，逐漸完全負重。

1.3　療效評估

采用Harris標準評分對髖關節(jié)功能恢復情況進行評分，分別于術前和術后12個月進行，總分100分(包括功能47分，疼痛44分，關節(jié)活動5分，畸形4分)，其中60分以下為差，60～79分為可，80～89分為良好，90～100分為優(yōu)。

2結果

人工髖關節(jié)置換術后翻修主要原因與患者自身因素及手術操作有關。術后無切口及深部感染。術前Harris評分為30～47分，平均(38.9±4.9)分；術后Harris評分75～98分，平均(91.9±5.2)分，顯著優(yōu)于術前評分(t=7.21，P<0.05)。術后Harris評分：優(yōu)34例，良15例，可4例，差1例，優(yōu)良率為90.74%。

3討論

人工髖關節(jié)置換術對于重建髖關節(jié)的功能具有重要作用，隨著該手術方式的廣泛開展，各種原因導致的假體翻修總數(shù)目也逐年提高。

3.1　翻修假體的選擇

3.1.1股骨假體的選擇:隨著骨水泥技術的持續(xù)進步，在股骨翻修時利用骨水泥固定假體的效果不斷提高。這一類假體適合PaproskyⅢB型以及Ⅳ型骨缺損比較大、股骨峽部不完整、髓腔擴大、嚴重骨質疏松患者。正常情況下，長柄假體是首要選擇，因長柄能夠穿過比較薄弱的股骨處，可使正常股骨干和長柄遠端結合良好，達到提高穩(wěn)定性目的[2-3]。

3.1.2髖臼假體的選擇:在翻修患者中骨水泥和植入床間較難達到良好附著，采用單純骨水泥髖臼假體翻修往往出現(xiàn)較高失敗率，但如果活動要求不高、骨質質量較差的老年病人則可選擇性地應用骨水泥髖臼假體，能夠得到即刻的穩(wěn)定。對于部分患者出現(xiàn)嚴重骨缺損、骨吸收等情況，造成翻修時困難，翻修此類患者時應聯(lián)合應用髖臼加強環(huán)、植骨等，因其能夠給予假體最大支撐，以維持正確髖關節(jié)旋轉中心，且可對植骨提供足夠的機械性保護。

3.2　翻修相關原因

3.2.1假體脫位:假體脫位常見并發(fā)癥，主要是因為假體放置位置不合適、肌力不平衡、髖關節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)松弛等[4]。

3.2.2感染:感染，尤其是深部感染已經(jīng)成為人工髖關節(jié)置換手術術后一種嚴重并發(fā)癥，它也是導致術后翻修的主要原因。主要的感染致病菌是革蘭陽性球菌，且以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為常見類型[5]。術后感染往往給予髖關節(jié)切開引流術、抗生素治療等相關積極治療方法，但治療療效不佳。

3.2.3無菌性假體松動:無菌性假體松動是引起翻修的重要原因。相關學者認為之所以出現(xiàn)無菌性松動，是因為出現(xiàn)界面生物化學因素、機械力學因素變化[6-7]: ① 生物化學因素：于磨損顆粒作用之下，會形成假體周圍結膜組織，而骨膜內(nèi)的成纖維細胞、巨噬細胞被激活后會合成與分泌多種酶類、細胞素，包括前列腺素E2、白細胞介素-1、白細胞介素-6骨膠原酶、組織蛋白酶等，這些成分會間接地或者直接地參與骨溶解、骨吸收過程，導致假體松動; ② 機械力學因素：界面微動：植入假體后，在骨-骨水泥-金屬間因為彈性模量存在差異，導致界面間出現(xiàn)微動；當微動超過150 μm時會顯著抑制假體微孔面骨的形成過程，造成界面間形成纖維膜；應力遮擋：植入股骨假體至髓腔后，會使股骨近端處正常應力分布出現(xiàn)改變，這就會使骨組織進行自我調節(jié)、重新塑型，骨組織開始吸收，導致股骨近端出現(xiàn)骨質疏松，擴大髓腔，造成骨皮質變薄等相關變化; ③ 磨損因素：磨損會破壞假體關節(jié)面，導致關節(jié)失去原有的運動形式，造成應力分布不均而發(fā)生松動，而且還會因為磨屑導致骨溶解，造成假體失去原有的骨性支撐，加快松動。

3.2.4髖臼磨損:對于老年股骨頭頸囊內(nèi)骨折患者，人工股骨頭置換術是一個有效方法，然而當病人活動量過大或者患者自身存在骨質疏松表現(xiàn)，則手術后容易發(fā)生髖臼磨損，需行翻修治療[8]。Jafari等[9]研究報道，高居初次人工髖關節(jié)置換術后的3種常見原因分別為：無菌性松動(47%～51%)、不穩(wěn)定(15%～25%)、內(nèi)襯磨損(10%～14%)。本研究中的發(fā)現(xiàn)假體松動、感染、髖臼磨損是最常見的翻修原因，而術后脫位、周圍骨折、異味骨化是術后翻修的次常見原因，與Jafari研究基本符合。同時作者認為初次手術術前準備、手術技術操作也是造成術后翻修的一個重要因素。手術指證的放大化、操作粗暴、暴露欠佳等原因可造成組織損傷的加重、手術時間延長、骨保留程度減少、同時假體型號選擇欠佳、股骨頸截骨預留長度太少或較多、骨水泥厚度不合適等也會造成術后翻修[10-14]。因此，作者認為充分術前準備、合適的假體類型、規(guī)范的手術操作過程、精心的護理、科學的康復訓練有助于預防術后假體松動、感染、髖臼磨損等，有助于降低術后翻修率。

髖臼翻修手術的主要目的手術操作主要是解除、修復可能導致人工髖關節(jié)功能受限或穩(wěn)定性的因素，從而恢復髖關節(jié)功能，針對髖關節(jié)假體的選擇，一般認為翻修術中，股骨側或者髖臼側均應首選非骨水泥型假體，而假體松動、假體周圍感染、骨質疏松嚴重者、骨缺損嚴重者應首選骨水泥進行翻修[11, 15-17]。本研究結果提示，術后翻修的優(yōu)良率可達到90.74%，與何愛珊等[12, 18-20]研究結果基本吻合，也提示翻修手術確實可以做到有效清除各類病因，修復重建髖關節(jié)功能，改善患者的日常生活和工作，提升患者的生活質量的治療效果[21-24]。

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收稿日期:2015-02-07

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-178-03

DOI:10.7619/jcmp.201519068