外傷性閉合性十二指腸損傷的CT診斷應(yīng)用

許紹奇, 趙林芬, 邢菲, 陳天鳳

(江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院 放射科, 江蘇 常州, 213161)

關(guān)鍵詞:十二指腸損傷; 體層攝影術(shù); X線計(jì)算機(jī)

本文旨在回顧性分析本院30例十二指腸損傷的CT檢查資料，探討十二指腸損傷CT表現(xiàn)及CT在其診斷及治療中的臨床價(jià)值。

1資料與方法

收集本院診治的30例外傷性十二指腸損傷患者CT資料，其中男23例，女7例，年齡34～85歲，平均40歲。部分患者僅有上腹部腹壁觸痛，臨床癥狀及體征無特殊，部分患者有上腹部疼痛、上腹脹痛、嘔吐等，有18例出現(xiàn)腹部明顯壓痛及腹壁肌緊張等臨床表現(xiàn)。其中15例患者因車禍傷入院，4例為上腹部拳擊傷，8例為上腹部擠壓傷，3例為上腹部砸傷。

使用西門子Sensation Somatom Definition AS+ 64排128層螺旋CT機(jī)?；颊咴跈z查前除去腹部金屬物及其他可能影響圖像質(zhì)量的物品。告知患者檢查時(shí)的呼吸指令，經(jīng)肘靜脈穿刺置入20G留置針?；颊哐雠P位，平掃范圍從膈肌上方至恥骨聯(lián)合。使用L-F高壓注射器，經(jīng)由肘靜脈留置針以3 mL/s的速率注射非離子型對(duì)比劑歐蘇(300 mgI/mL)60～80 mL。自動(dòng)跟蹤腹主動(dòng)脈CT值，當(dāng)CT值達(dá)100 Hu時(shí)觸發(fā)掃描，延遲5 s后開始采集增強(qiáng)圖像，增強(qiáng)掃描范圍同平掃檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流140 mA, 球管速度0.3 s/r, 準(zhǔn)直64×0.625 mm, 螺距1.2, 圖像重建參數(shù)：重建算法B 30 f。所有患者行3期增強(qiáng)掃描(動(dòng)脈期、門脈期、平衡期)。冠狀位及矢狀位重組，層厚及間距為4 mm。圖像質(zhì)量及診斷結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師確認(rèn)。

2結(jié)果

X線檢查3例膈下可見游離氣體。CT檢查30例十二指腸腸壁增厚、水腫，周圍均可見滲出性改變，增強(qiáng)表現(xiàn)為損傷部位之腸壁增厚或伴血腫不強(qiáng)化，而正常部位之腸壁強(qiáng)化明顯。3例十二指腸周圍見積氣，3例十二指腸周圍血腫，即十二指腸、胰腺周圍出現(xiàn)高密度血腫，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化。合并其他臟器損傷：13例合并肝臟右葉損傷，10例合并右腎損傷，肝臟及腎臟損傷平掃均呈高低混雜密度影，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化。1例合并結(jié)腸肝曲及腸系膜損傷，表現(xiàn)為結(jié)腸腸壁增厚，周圍系膜脂肪間隙模糊。10例患者接受手術(shù)治療，余20例接受保守治療好轉(zhuǎn)后出院。

3討論

十二指腸是由于腹壁受到突然而劇烈的暴力沖擊時(shí)，腹內(nèi)壓力急劇增加，幽門管關(guān)閉，十二指腸腔內(nèi)壓力增加，從而誘發(fā)十二指腸破裂，尤其是十二指腸第2、3段無漿膜層，是最易損傷的部位，占十二指腸損傷的90%以上[1-3]，且位于腹膜外，給診斷帶來很大困難，其損傷病程急，發(fā)病重，并發(fā)癥較多，約占腹內(nèi)臟器損傷的2.5%～5%[4]。其中，車禍傷中方向盤對(duì)上腹部的突然撞擊，最易造成十二指腸損傷，又稱之為“方向盤損傷”，本組資料車禍傷占50%(15/30)，與文獻(xiàn)資料一致。或者直接外力作用于右上腹，十二指腸與其后方脊柱相抵，較大的暴力引起腸壁的撕裂。此外，部分患者原有十二指腸疾病，如潰瘍，憩室等，在外傷的基礎(chǔ)上更容易引起十二指腸的破裂。

閉合性十二指腸損傷的腸內(nèi)容物多局限于腹膜后，早期腹部體征較輕，缺乏特異性癥狀和體征，常合并其他臟器損傷，易被其他臟器損傷所掩蓋，不易確診，一旦漏診，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)20%～30%[5]。十二指腸損傷的預(yù)后在很大程度上取決于早期診斷及合理治療。

很多十二指腸損傷患者早期無特殊不適，或者僅有上腹部輕度壓痛等表現(xiàn)，無特殊臨床體征，數(shù)日后延遲破裂才出現(xiàn)典型的癥狀和體征，出現(xiàn)腹痛、梗阻及腹膜刺激癥狀，但也非十二指腸損傷所特有，是腹內(nèi)臟器損傷的共同表現(xiàn)。對(duì)于腹部外傷后出現(xiàn)右上腹或腰背部疼痛，放射至右肩部，大腿內(nèi)側(cè)。這是由于腸內(nèi)容物溢出刺激腹膜后睪丸神經(jīng)和伴隨精索動(dòng)脈的交感神經(jīng)，可出現(xiàn)睪丸痛和陰莖異常勃起等癥狀。當(dāng)直腸窩觸及捻發(fā)音時(shí)，也應(yīng)懷疑十二指腸損傷的可能。腹腔穿刺和灌洗，在臨床廣泛應(yīng)用，是可靠的診斷腹腔臟器損傷的診斷方法。穿刺抽到腸液、膽汁樣液體、血液或血性液體表明有腹腔臟器損傷，但也非十二指腸損傷的特征。

常規(guī)X線可以發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，后腹膜氣體在常規(guī)立臥位腹部平片上不一定能很好顯示，本組資料術(shù)前X線檢查陽性率為10%(3/30)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但X線檢查缺乏特異性征象，雖然發(fā)現(xiàn)腹腔積氣也不能直接診斷為十二指腸破裂?？诜?%～3%泛影葡胺陽性造影劑可以提高十二指腸破裂的診斷率，可以直接觀察到陽性造影劑的外溢，但在明確診斷之前，盡量不要進(jìn)食，以免加重?fù)p傷，加劇炎癥的擴(kuò)散。Ostrovskii等[6-7]一項(xiàng)回顧性研究表明CT診斷率可達(dá)到88%。增強(qiáng)CT表現(xiàn)為損傷部位之腸壁增厚或伴血腫不強(qiáng)化，而正常部位之腸壁強(qiáng)化明顯，從而表現(xiàn)出十二指腸損傷部位之腸壁喪失正常腸壁在增強(qiáng)CT上的完整性。十二指腸壁間血腫臨床比較罕見，多數(shù)發(fā)生在12歲以下兒童。2級(jí)損傷時(shí)CT還可呈現(xiàn)明顯腹腔游離氣體，而胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化均勻。3級(jí)損傷時(shí)CT除顯示十二指腸損傷征象外，尚可見胰腺包膜中斷，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則形高密度或混雜密度影。4級(jí)損傷時(shí)，CT表現(xiàn)為十二指腸損傷征象及胰腺形態(tài)完整性完全消失或殘缺不全，密度不均。故CT除可明確診斷十二指腸壁損傷外，還能判斷是否發(fā)生腸穿孔及胰腺及其他臟器受損情況，對(duì)于評(píng)價(jià)十二指腸損傷具有極高的準(zhǔn)確性[8]。本組30例患者1級(jí)損傷占90%(27/30), 2級(jí)損傷占10%(3/30)。十二指腸為腹膜后位器官，十二指腸破裂積氣往往積聚于十二指腸周圍，后腹膜、腎周，部分合并后腹膜破裂可以出現(xiàn)腹腔內(nèi)低密度積氣，故明確看到破裂口，看到周圍氣體，周圍合并血腫，建議手術(shù)治療。如果僅看到腸壁增厚，水腫，隨訪觀察，水腫消退，周圍積液減少，可以保守治療，避免手術(shù)[13-14]。本組3例2級(jí)損傷患者均接受手術(shù)治療，7例1級(jí)損傷患者保守治療無效后接受手術(shù)治療，余20例患者均保守治療。

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收稿日期:2015-03-17

中圖分類號(hào):R 573.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-196-02

DOI:10.7619/jcmp.201519075