右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼在監(jiān)測(cè)麻醉下經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

胡志成, 凌建忠, 黃玉, 劉號(hào), 張小琴

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

關(guān)鍵詞:右美托咪定; 芬太尼; 監(jiān)測(cè)麻醉; 經(jīng)皮椎體成形術(shù)

右美托咪定(Dex)是一種新型的高選擇性α2AR激動(dòng)劑，其主要作用包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、以及抑制交感神經(jīng)興奮，同時(shí)還具有易喚醒和無呼吸抑制[1]。由于Dex的這些特性使其成為監(jiān)測(cè)麻醉用藥的理想選擇。本研究探討右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼用于監(jiān)測(cè)麻醉下PVP中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

選擇本院椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者115例，年齡61～88歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙、竇性心動(dòng)過緩(HR<55 次/min)、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、凝血功能障礙等。所有手術(shù)患者或家屬均簽署知情同意書。

所有患者不予術(shù)前用藥，入室常規(guī)行無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)等監(jiān)測(cè)，建立上肢的靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～3 L/min。把右美托咪定(規(guī)格200 μg/2 mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥)2 mL用生理鹽水稀釋成50 mL配置成濃度為4 μg/mL的溶液，采用靜脈輸液泵給藥，負(fù)荷劑量為0.5～1.0 μg/kg, 10 min泵完，然后以0.3～0.7 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束。所有患者手術(shù)體位均是俯臥位。手術(shù)開始前以1.0%的利多卡因在切口部位行局部浸潤麻醉，總量不超過40 mL。在導(dǎo)針進(jìn)行椎體內(nèi)穿刺時(shí)，靜脈緩緩?fù)谱⒎姨?0 μg，術(shù)中備用麻黃堿、阿托品、多巴胺等血管活性藥物。補(bǔ)液為林格氏液，速度8～10 mL/(kg·h)。

常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、ECG、SpO2、RR。觀察術(shù)中意識(shí)、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩、脊髓和神經(jīng)的壓迫、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄心動(dòng)過緩、低血壓的發(fā)生情況(HR<50 次/min定義為心動(dòng)過緩，血壓低于基礎(chǔ)值30%或SBP<90 mmHg定義為低血壓)，呼吸抑制及手術(shù)過程中患者的合作程度以及疼痛VAS評(píng)分(0～3分為輕微疼痛，4～7分為中度疼痛, 8～10分為重度疼痛)。根據(jù)記錄的情況來評(píng)估患者對(duì)使用右美托咪定復(fù)合少量芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的滿意度：4為非常滿意、3為基本滿意、2為輕度滿意、1為不滿意。

2結(jié)果

在MAC下，所有患者的手術(shù)均順利完成，監(jiān)測(cè)記錄的MAP和HR明顯低于術(shù)前，其中有1例出現(xiàn)低血壓、2例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，通過降低Dex的輸注速度和靜脈使用麻黃堿10 mg、阿托品0.5 mg后均恢復(fù)正常，其他均處在臨床允許的范圍之內(nèi)，未經(jīng)過特殊處理。在鼻導(dǎo)管吸氧情況下, RR和SpO2較之前變化不大，均未出現(xiàn)呼吸抑制，患者在術(shù)中可以喚醒，能安靜合作及聽從指令。在導(dǎo)針進(jìn)行椎體內(nèi)穿刺時(shí)，靜脈推注芬太尼50 μg, 加強(qiáng)了右美托咪啶的鎮(zhèn)痛作用，減輕了導(dǎo)針進(jìn)行椎體內(nèi)穿刺以及骨水泥注入時(shí)引發(fā)的疼痛感，患者反應(yīng)基本為輕微疼痛。無明顯麻醉并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間平均為0.5 h。術(shù)后滿意度得分達(dá)到(3.1±0.3)。滿意度良好。

3討論

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2AR激動(dòng)劑，與α2、α1腎上腺素能受體(AR)結(jié)合的比例為1 620∶1[2], 其分布半衰期大約6 min，消除半衰期大約2 h。其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感興奮效應(yīng)則是通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前后膜α2受體，抑制交感神經(jīng)活性及應(yīng)急反應(yīng)引起的去甲腎上腺素的釋放，降低血漿兒茶酚氨水平，最終導(dǎo)致血壓及心率的下降[3]。DEx的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為低血壓和心動(dòng)過緩。若老年患者存在心血管疾病尤其是竇房結(jié)病變或迷走神經(jīng)興奮時(shí)更容易產(chǎn)生低血壓、心動(dòng)過緩。本研究中就有1例出現(xiàn)低血壓，2例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，可能就與此有關(guān)，不過都在經(jīng)過積極處理后恢復(fù)正常，故對(duì)體質(zhì)虛弱及存在心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的老年患者應(yīng)根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)情況來降低使用劑量以策安全。

DEx還具有易喚醒作用，主要是通過消除藍(lán)斑對(duì)基底前腦GABA的抑制作用誘導(dǎo)睡眠。其所誘導(dǎo)的睡眠與自然睡眠相似，深度保持在可被喚醒狀態(tài)[4]。另外，DEx最大的優(yōu)勢(shì)是對(duì)呼吸的抑制作用極弱，僅有輕度的潮氣量下降而仍能保持呼吸頻率不變，甚至在應(yīng)用推薦劑量10倍的情況下也能保持安全通氣[5]。右美托咪定的這些特性使其成為監(jiān)測(cè)麻醉用藥的理想選擇。故此，2008年被美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于操作鎮(zhèn)靜[6]?，F(xiàn)在Dex在清醒氣管插管、圍術(shù)期、ICU、神經(jīng)外科、燒傷科中都得到廣泛的應(yīng)用。楊智斌等[7]研究了Dex在大面積燒傷換藥中的應(yīng)用，證實(shí)Dex也是安全有效的。

臨床中右美托咪定主要是通過緩慢靜脈注射使用的。有研究[8]證實(shí)，右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受給藥劑量和給藥速度的影響，大劑量快速輸注首先可引起短暫的BP升高和HR減慢，隨后因中樞性抗交感作用和增加迷走經(jīng)活性作用使BP降低和HR減慢。因此禁忌靜脈快速給藥。本研究顯示，在給予負(fù)荷劑量0.5～1.0 μg/kg右美托咪定時(shí)未觀察到明顯的一過性血壓增高和心率減慢現(xiàn)象，考慮是采用小劑量緩慢給藥的緣故。而李彥文等[9]研究也認(rèn)為，Dex在0.5～1.5 μg/kg內(nèi)，都有鎮(zhèn)靜、降壓、降心率作用，但隨劑量增大，其臨床效應(yīng)強(qiáng)度無明顯差異，只是恢復(fù)時(shí)間延長。故在臨床使用中宜掌握好Dex的最低有效量。

Dex在與局麻藥聯(lián)合使用時(shí)，既可以縮短局麻藥的起效時(shí)間，又能夠延長局麻藥的作用時(shí)間，減少局麻藥的用量，改善手術(shù)后的鎮(zhèn)痛[10]。國外已有多項(xiàng)研究[11]表明，右美托咪定與局麻藥合用可改善椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯效果。這也為臨床研究提供了相關(guān)的理論依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，在行PVP手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定有助于患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低了心臟的做功及心肌的耗氧，MAP和HR明顯降低，但依然在臨床允許范圍之內(nèi)，并且未發(fā)生任何明顯的麻醉并發(fā)癥，這與尹加林等[12]研究結(jié)果是一致的。

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通信作者:凌建忠, E-mail: doctorlingjz@163.com

收稿日期:2015-05-06

中圖分類號(hào):R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-135-02

DOI:10.7619/jcmp.201519049