肺部小結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下Hook-wire定位在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

馬曉峰1, 孟憲平1, 顧婭婷1, 謝旭剛1, 朱建新1, 鐘建峰1, 吳松1, 王林2

(1. 江蘇省江陰市人民醫(yī)院, 江蘇 江陰, 214400; 2. 江蘇省宜興市第四人民醫(yī)院 放射科, 江蘇 宜興, 214200)

關(guān)鍵詞:肺小結(jié)節(jié); CT引導(dǎo)下定位; Hook-wire; 胸腔鏡手術(shù)

隨著健康體檢的日益增多，以及CT技術(shù)的飛速發(fā)展，肺部小結(jié)節(jié)(SPNS)被大量檢出，肺部結(jié)節(jié)的診斷與處理是臨床急需解決的問題，尤其對于不能排除惡性結(jié)節(jié)的患者，患者不接受隨訪。胸腔鏡手術(shù)是多數(shù)患者的選擇，精確定位是胸腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。近年國內(nèi)外文獻(xiàn)報道SPNS CT引導(dǎo)下Hook-wire定位在胸腔鏡手術(shù)取得較好效果。本文回顧分析12例患者(13個結(jié)節(jié))行胸腔鏡切除術(shù)，行CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2014年3月—2015年6月12例患者(13個結(jié)節(jié))行胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，男7例，女5例，年齡35～71歲，平均55.8歲。12例患者中3例有惡性腫瘤病史，其中1例胃癌，1例結(jié)腸癌，1例有肺癌病史，其定位2個結(jié)節(jié)，8例無腫瘤病史。本組排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶與胸膜距離小于1 cm,病灶直徑大于1 cm；CT引導(dǎo)下Hook-wire定位過程中，記錄肺小結(jié)節(jié)的直徑，距胸膜的距離，記錄定位過程中有無并發(fā)癥。統(tǒng)計定位成功率，中轉(zhuǎn)開胸比例，隨訪病理結(jié)果。

1.2　定位技術(shù)

12例患者分別應(yīng)用美國GE LightSpeed16 CT機(jī)和荷蘭PHILIPS Brilliance 256螺旋CT機(jī)，常規(guī)平掃定位，掃描參數(shù)：層厚1.25 mm或0.625 mm，重建層厚5 mm,電壓120 KV，管電流150 mA。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前簽署患者知情同意書。備好胸穿包，消毒剪刀，乳腺穿刺定位針(BARD公司生產(chǎn)的：YZB/USA 5979-2012 20Gx10.7CM, YZB/USA 5979-2012 20Gx13.7CM)，定位光柵，生理鹽水及利多卡因等。

穿刺操作過程：根據(jù)患者影像資料，結(jié)合患者手術(shù)方案，選擇適當(dāng)?shù)膾呙梵w位，CT掃描定位,設(shè)計最佳進(jìn)針路線后體表標(biāo)記進(jìn)針點，記錄病灶的位置、大小及形態(tài)等影像特征，根據(jù)深度選擇定位針的規(guī)格。訓(xùn)練患者呼吸,常規(guī)消毒，2%利多卡因局部麻醉后行CT掃描，在CT引導(dǎo)下，先將Hook-wire經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺，首先將套管針成功穿刺到病灶側(cè)方，重復(fù)CT掃描，若套管針成功穿刺灶病灶旁5～10 mm范圍內(nèi)，再將金屬鉤推進(jìn)或固定金屬鉤后退套管針2 cm, 金屬鉤迅速膨脹打開，重復(fù)CT掃描，確定針尖位于病灶旁5～10 mm范圍內(nèi)，將套管針拔出。同時記錄并發(fā)癥情況，如氣胸、出血等。將殘留皮膚外的鋼絲用消毒后的剪刀緊貼胸壁剪斷，用無菌紗布覆蓋包扎創(chuàng)面；操作完成后立即重建定位后圖像，專門陪護(hù)人員將患者連同重建CT圖像送手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。

2結(jié)果

12例患者13個SPNS行CT引導(dǎo)下Hook-wire定位成功率100%；無癥狀并發(fā)癥25%(3/12)，其中少量氣胸2例，少量氣胸、少量肺泡內(nèi)積血1例，全組無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；無中轉(zhuǎn)開胸病例。其中1例患者胸腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位錨針脫離病灶，合并少量氣胸，雖然未影響胸腔鏡手術(shù)進(jìn)程，但患者感覺胸部不適，呼吸時有疼痛感。本組穿刺定位平均時間(從患者躺上CT掃描床開始計時至離開CT掃描床為止)，(21±5) min(每個結(jié)節(jié))。本組病灶平均直徑0.78 cm(肺窗測量W∶1 500, L∶600),病灶最小直徑0.5 cm,最大直徑小于1 cm。術(shù)后病理診斷：轉(zhuǎn)移性腺癌2例；原發(fā)性肺癌6例(其中肺泡癌4例，分化較好的腺癌1例，肺泡、腺混合癌1例)。非惡性結(jié)節(jié)4例(5個結(jié)節(jié))，3例肺泡不典型增生(其中1例肺癌病史，定位的兩個結(jié)節(jié)均為肺泡不典型增生)，1例為肺泡上皮輕度增生。本組結(jié)節(jié)的良惡性比5∶8, 惡性結(jié)節(jié)占結(jié)節(jié)總數(shù)61.5%。

3討論

SPNS是指直徑小于1 cm的圓形致密影[1]。隨著人們生活水平的不斷改善，健康體檢愈發(fā)重視。高分辨率CT在胸部檢查的應(yīng)用提高了肺小結(jié)節(jié)的檢出率，但是僅從影像學(xué)的角度很難分辨肺小結(jié)節(jié)的良惡性[2]。PET-CT敏感性雖高達(dá)88%,但特異性只有67%,而PET則對于孤立肺結(jié)節(jié)(SPN)的診斷敏感性較差[3]。肺部結(jié)節(jié)惡性的可能性直接與其大小相關(guān)，直徑0.5～1.0 cm的孤立性肺結(jié)節(jié)惡性可能性約為35%[4]。本組12例患者13個SPNS惡性結(jié)節(jié)的概率61.5%,雖然本組病例數(shù)較少,受手術(shù)適應(yīng)證把握的影響,數(shù)據(jù)有偏差。但SPNS惡性比率不低是大家的共識，尤其有固定形態(tài)的磨玻璃樣SPNS，需要給予足夠的重視。肺部結(jié)節(jié)的定性診斷和治療是影像科以及相關(guān)的臨床科室，所必需面對、不能回避的工作。中國的肺癌病死率在過去30年上升4.6倍，并已取代肝癌成為中國首位腫瘤死亡原因[5]。探索新的診斷方法、提高肺癌早期診斷率、正確進(jìn)行肺癌分期等已成為改善肺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵[6]?？梢姺伟┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)，早期治療的重要性，對患者的預(yù)后直接相關(guān)。隨著人們自身的重視，以及高端設(shè)備和先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，肺癌病死率會明顯下降。

SPNSCT引導(dǎo)下Hook-wire定位的重要性： 由于SPNS的早期診斷非常困難，影像學(xué)缺乏特異性,其定性診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，以往通過CT引導(dǎo)下的肺穿刺活檢，病灶較小，成功率較低。既使穿刺成功，由于標(biāo)本量少，難以滿足病理診斷要求，確診率偏低。胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，促使其廣泛應(yīng)用于SPN的診斷和治療[7]。SPNS應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)的成功與否，術(shù)前定位是關(guān)鍵。本院前幾年，嘗試?yán)肅T引導(dǎo)注射亞甲藍(lán)、硬化劑來定位，也達(dá)到胸腔鏡手術(shù)定位的目的，但有許多不確定的因素，操作比較復(fù)雜、繁瑣，影響定位的成功率，部分患者感覺不適，如刺激性的咳嗽等。20世紀(jì)90年代開始，隨著胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展，國外逐漸開始將Hook-wire用于肺部病變定位[8-9]。國內(nèi)近幾年廣泛應(yīng)用CT引導(dǎo)下Hook-wire定位技術(shù)，本組12例患者13個SPNS應(yīng)用CT引導(dǎo)下Hook-wire定位進(jìn)行胸腔鏡手術(shù),與以往的定位技術(shù)相比，定位的時間明顯縮短，定位平均時間(21±5) min(每個結(jié)節(jié))。成功率高(100%)，患者并發(fā)癥(25%)明顯減少，Hook-wire定位的應(yīng)用使胸腔鏡手術(shù)變得更加直觀、易于操作。由于病灶微小和密度疏松，從術(shù)后標(biāo)本中檢出病變進(jìn)行病理取材給胸外科和病理科醫(yī)師帶來挑戰(zhàn)，有時甚至找不到病灶而不能進(jìn)行準(zhǔn)確取材和組織學(xué)診斷，影響患者的后續(xù)治療[10]。由于定位導(dǎo)絲的幫助，縮短了快速病理的尋找病灶時間，同時縮短胸腔鏡手術(shù)時間?？梢奀T引導(dǎo)下Hook-wire定位對SPNS定性診斷和決定患者預(yù)后的重要性。

SPNSCT引導(dǎo)下Hook-wire定位幾點體會: ① 病灶較小,穿刺前訓(xùn)練患者平靜呼吸,叮囑患者保持固定的體位是非常必要的,尤其在穿刺針穿過胸膜的瞬間,會有疼痛感,提前向患者交代; ② 本組應(yīng)用16層CT機(jī)和256層CT機(jī)定位掃描。根據(jù)256層CT各項同性數(shù)據(jù)采集和極速掃描的特點,利用任意角度多平面重建(MPR)技術(shù),提高肺結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前定位的準(zhǔn)確率[11]。本組有5個結(jié)節(jié)應(yīng)用256層CT機(jī)定位,應(yīng)用快速成像以及各項同性MPR技術(shù),有利于選擇最佳的穿刺路徑; ③ 本組應(yīng)用定位針為雙倒鉤,打開后雙鉤尖的距離約2.0 cm,可以根據(jù)穿刺套管針和病灶的距離,調(diào)整穿刺尖打開的方向,可以彌補套管針相對不到位的病例，從而提高成功率; ④ 穿刺過程中,針芯不要后退太多,其雙尖和套管平行最好,避免針芯不能完全填充套管,針道損傷嚴(yán)重,增加并發(fā)癥。

SPNSCT引導(dǎo)下Hook-wire定位的局限性: ① 由于本組病例少，成功率較高,不同的研究報告其成功率在58%～95%之間,失敗原因主要是金屬絲脫位,位于肺內(nèi)金屬絲尖端至臟層胸膜的距離是脫位的獨立風(fēng)險因素[12-14]。也有作者[15-16]報道，術(shù)前定位簡單易行，但容易移位脫落導(dǎo)致定位失敗，甚至可出現(xiàn)斷針殘留。本組術(shù)中1例脫落, 該病例定位導(dǎo)絲在肺內(nèi)只有1.5 cm, 穿刺路徑經(jīng)過肩部肌肉, 術(shù)后分析由于肺內(nèi)導(dǎo)絲距離小,肩部肌肉反復(fù)牽拉所致脫落,如果選擇腋下入路，避開血管、肌肉,雖然穿刺路徑略遠(yuǎn),增加了肺內(nèi)徑線(距離胸膜約2.0 cm),也許不會脫落; ② 術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位,是一項有創(chuàng)檢查，可能帶來一些并發(fā)癥如出血、氣胸、血胸、腫瘤播散和種植等[17]。本組無癥狀并發(fā)癥25(3/12)，其中少量氣胸2例，少量氣胸、少量肺泡內(nèi)積血1例，由于患者很快轉(zhuǎn)胸腔鏡手術(shù)，這些無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，臨床醫(yī)生和患者是可以接受的。

SPNS目前幾種較先進(jìn)定位技術(shù)的比較: ① 螺旋金屬絲(Spiral-wire)定位技術(shù)與Hook-wire技術(shù)相比，其尖端螺旋狀，可以牢固錨定在肺內(nèi)，并發(fā)癥較少[18]; ② 微彈簧圈(Microcoil)定位，從可靠性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等方面綜合考慮，CT引導(dǎo)定位諸多材質(zhì)中，Microcoil法可能是其中的優(yōu)選方法[19]; ③ 結(jié)合CT及DSA技術(shù)，應(yīng)用血管栓塞彈簧圈，可以有效地肺小結(jié)節(jié)標(biāo)記定位，開創(chuàng)性地聯(lián)合復(fù)合手術(shù)室及電視胸腔鏡，雜交手術(shù)是融診斷與治療于一體的微創(chuàng)、精確的診治肺小結(jié)節(jié)的新方法[20]。但該技術(shù)是設(shè)備依賴性，其廣泛開展受條件制約。

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通信作者:孟憲平, E-mail: MenXP@sina.com

收稿日期:2015-07-20

中圖分類號:R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-116-03

DOI:10.7619/jcmp.201519041