朱凌云, 湯麗萍, 束玲玲

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

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早期護理干預(yù)在聽神經(jīng)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者飲食護理中的作用

朱凌云, 湯麗萍, 束玲玲

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

摘要:目的探討早期護理干預(yù)在聽神經(jīng)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者飲食護理中的作用。方法將38例聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者隨機分為觀察組和對照組，比較分析2組患者的護理效果。結(jié)果觀察組平均住院天數(shù)、留置胃管例數(shù)、肺部感染例數(shù)均顯著少于對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論及早進行科學(xué)的評估和早期康復(fù)訓(xùn)練、系統(tǒng)的進食訓(xùn)練可以使患者盡早經(jīng)口進食，保證正常的營養(yǎng)補給，有利于患者疾病的早期康復(fù)，大大減少吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟負擔，縮短疾病的恢復(fù)過程。

關(guān)鍵詞:早期護理干預(yù); 聽神經(jīng)瘤術(shù)后; 吞咽功能障礙; 飲食護理

聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科常見的腫瘤，起源于第11對腦神經(jīng)，即聽神經(jīng)，腫瘤主體所在部位被稱為小腦腦橋角區(qū)[1]。由于該腫瘤藏匿于腦底面和顱底骨之間，手術(shù)中暴露腫瘤比較困難，同時腫瘤生長的部位累及諸多重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)[2]，其中的舌咽和迷走神經(jīng)如有手術(shù)損傷或牽拉可造成神經(jīng)麻痹，引起吞咽困難、飲水嗆咳，如護理不當，會造成患者誤吸，引起肺部感染，嚴重者可引起窒息[3]。此外，由于聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后不能安全飲水、進食等，容易并發(fā)營養(yǎng)不良，影響疾病愈后。因此，對聽神經(jīng)瘤吞咽障礙患者及時進行早期飲食護理干預(yù)顯得非常重要。本研究共選擇38例聽神經(jīng)瘤患者分別實施常規(guī)護理和護理干預(yù)，并比較分析2組患者的護理效果，現(xiàn)匯報結(jié)果如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

2010年8月—2013年8月本院共收治38例聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療患者，將其分成對照組和觀察組，每組19例。對照組中，男13例，女6例，年齡54～72歲；觀察組中，男15例，女4例，年齡51～70歲。所有患者術(shù)后均確診存在吞咽障礙。

1.2　方法

對照組術(shù)后按常規(guī)護理，觀察組術(shù)后實施有針對性的護理干預(yù)措施。通過住院期間平均住院天數(shù)、留置胃管、肺部感染等觀察指標比較分析2組患者的護理效果。

1.3　結(jié)果

對照組平均住院天數(shù)為(24.8±5.1) d, 留置胃管12例，肺部感染5例；觀察組平均住院天數(shù)為(16.2±4.2) d, 留置胃管4例，肺部感染1例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析顯示，觀察組的平均住院天數(shù)、留置胃管例數(shù)、肺部感染例數(shù)均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2護理

2.1　吞咽功能評定和吞咽訓(xùn)練

術(shù)后先進行吞咽功能的評定，采用日本洼田氏[4]的咽水試驗評定吞咽困難。方法：患者端坐，玻璃杯中盛溫水30 mL, 囑患者咽下，觀察吞咽所需時間和嗆咳情況。Ⅰ級為吞咽正常(5 s之內(nèi)完成吞咽)；Ⅱ級為可疑吞咽異常(5 s以上完成吞咽)；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為吞咽異常。Ⅰ、Ⅱ級者可正常進食；Ⅲ級以上者需留置鼻飼管以輔助進食。對存在吞咽功能障礙患者進行以下訓(xùn)練: ① 面部訓(xùn)練。示意患者做吸吮動作，繼而做張口一吸氣一閉口—鼓腮一吐氣、伸舌訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩，1～4次/d，以改善口、面、舌、下頜的運動功能，促進頰部肌肉和口輪匝肌收縮功能的恢復(fù)。讓患者做空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜運動，伸舌作左右、前后及舌背抬高運動或阻力運動, 10～20 min/次, 2次/d[5]; ② 空吞咽訓(xùn)練。讓患者做空吞咽口水、小冰塊及果凍訓(xùn)練，這有利于患者吞咽模式的恢復(fù)。因為空吞咽動作既有利于誘發(fā)吞咽反射，又能去除咽喉部的食物殘留；側(cè)方吞咽能有效去除梨狀隱窩部的食物殘留；點頭樣吞咽能使會厭谷變得狹小而擠出食物殘留[6]; ③ 呼吸訓(xùn)練。讓患者充分吸氣、憋氣，做吞咽動作，再呼氣，然后用力咳嗽。建立排除氣管異物的防御反射。具體訓(xùn)練方法如下：患者取坐位(在病情允許的情況下)，頭保持正中位，護士站在患者背后，囑患者吸氣時提胸廓憋氣4～5 s同時做抬肩運動，讓患者的呼吸與抬肩動作協(xié)調(diào)起來。如患者的呼氣時間較短且較弱，可以采取手法介入，患者仰臥位，護士將手放在患者的上腹部，在呼氣時推壓腹部延長呼氣。點燃蠟燭，囑患者平穩(wěn)地將火焰吹倒，但不能吹滅，盡量延長呼氣時間，更好地控制呼吸[7]; ④ 鼻飼時的功能訓(xùn)練。對重度吞咽障礙患者，應(yīng)插胃管鼻飼流質(zhì)飲食，同時進行康復(fù)訓(xùn)練，如吸吮訓(xùn)練和喉抬高訓(xùn)練(這2個動作協(xié)調(diào)一致時就產(chǎn)生吞咽動作)、咽部冷刺激與空口吞咽練習(xí)、口腔肌群的運動訓(xùn)練。此類患者訓(xùn)練2周后，吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)時再進行攝食訓(xùn)練[8]。

2.2　飲食護理

聽神經(jīng)瘤術(shù)后由于后組顱神經(jīng)和腦干功能受影響，患者會出現(xiàn)咽反射減退或消失、進食嗆咳、吞咽困難，所以飲食的護理非常重要。進食時首先要根據(jù)患者不同階段的飲食選擇食物。開始時進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，此類飲食不應(yīng)具有黏性或過于松散，以免在黏膜發(fā)生停留，可選擇米糊、湯汁、果汁、果泥等，以后逐步過渡到稀飯、爛面條、米飯等。營造輕松、舒適、整潔的進食環(huán)境，選擇合適的餐具，餐具以薄而小的匙子為宜。進餐前幫助患者洗臉、排便、刷牙、洗手等，采取合理舒適的體位，食物準備好后將食物放在患者面前，讓患者看、聞食物，指導(dǎo)患者集中注意力想象食物的色香味并進行空吞咽。開始進食時攝食量宜少，每次3～4 mL, 后酌情增加，患者每次進食后均進行幾次空吞咽，并檢查食物是否殘留在口腔中。注意進食動作不宜過快，觀察有無嘔吐等進食后的反應(yīng)。由于進食速度宜慢，所以護理人員需耐心，多鼓勵患者。進食后保持半坐位或坐位約半小時。對已經(jīng)存在吞咽障礙的患者，進食前患者應(yīng)放松情緒15～30 min。臥床者軀干仰臥，頭部前屈，偏癱肩部墊枕，健側(cè)喂食，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。下床者取坐位，頭稍前屈，身體傾向健側(cè)30°, 食物由健側(cè)咽部進入食管，如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時健側(cè)咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽。在患者口腔健側(cè)，護士每次以1湯匙食團為宜，放入食團后匙背輕壓舌部一下，以刺激患者咽部。每次攝入小食團后，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過咽部，每咽下1口應(yīng)清理口腔1次。對因真性延髓麻痹而至口腔或咽部運動障礙，不能經(jīng)口攝入足夠水與熱量的患者，可用鼻飼，待吞咽功能有一定恢復(fù)后再行經(jīng)口飲食訓(xùn)練。

2.3　嗆咳及誤吸的預(yù)防及護理

嗆咳是吞咽障礙的最基本特征[9]，誤吸是吞咽障礙最常見的并發(fā)癥。嗆咳處理不當很容易發(fā)生誤吸，少量的誤吸可引起吸入性肺炎，大量的胃內(nèi)容物誤吸可導(dǎo)致窒息?？傊?，無論何種誤吸都會延緩患者的康復(fù)進程甚至危及生命[10]。因此，預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)嗆咳和誤吸至關(guān)重要。術(shù)后患者一般禁食24～48 h，在患者進食前先鼓勵患者進行深呼吸咳嗽排痰，清除呼吸道分泌物。第1口進食必須由護士協(xié)助進行，先飲小口水，屏氣，再吞咽，如無嗆咳，則可進一步進食。為防止吞咽時食物誤吸入氣管，在進食時先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時屏住呼吸，這樣可使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，以清除殘留在咽喉部的食物。當頭后仰，隨后向前低頭做點頭樣吞咽，也可清除殘留食物[11]。患者進食時一旦出現(xiàn)嗆咳，立即協(xié)助患者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，或指導(dǎo)患者腰頸彎曲，身體前傾，下頜抵向前胸，連續(xù)快速叩擊背部肩胛骨，幫助產(chǎn)生一股經(jīng)過會厭的氣流，以“嗆”出阻塞物[12-14]。嗆咳不嚴重時進食半流質(zhì)飲食，嗆咳嚴重時給予鼻飼流質(zhì)?；颊叱霈F(xiàn)嘔吐時及時協(xié)助頭偏向一側(cè)，清除嘔吐物，如伴有呼吸加快、面色發(fā)紺，吸入高濃度氧氣仍舊血氧飽和度下降，表示發(fā)生了誤吸，此時應(yīng)立即采取急救措施。

2.4　心理護理

聽神經(jīng)瘤患者并發(fā)吞咽困難時，由于患者最基本的生理需求受到影響，很容易出現(xiàn)煩躁、抑郁、發(fā)怒等情緒[15-17]。護理人員要熟悉聽神經(jīng)瘤患者的心理特點并準確評估出患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的主訴，采用語言溝通、非語言溝通、暗示等方法與患者建立良好的護患關(guān)系，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3小結(jié)

吞咽障礙是聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥。嚴重者會發(fā)生誤吸、吸入性肺炎，甚至窒息，危及患者生命[18]。而吞咽障礙的康復(fù)過程是一個復(fù)雜及漫長的過程，一旦發(fā)生，會影響患者心理，減慢疾病恢復(fù)過程，延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔。及早進行科學(xué)的評估和早期康復(fù)訓(xùn)練、系統(tǒng)的進食訓(xùn)練可以使患者盡早經(jīng)口進食，保證正常的營養(yǎng)補給，有利于患者疾病的早期康復(fù)。

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The effect of early nursing intervention

on the diet of swallowing dysfunction

patients after acoustic neuroma surgery

ZHU Lingyun, TANG Liping, SHU Lingling

(NeurosurgeryDepartment,AffiliatedPeople′sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu, 212002)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of early nursing intervention on the diet of swallowing dysfunction patients after acoustic neuroma surgery. MethodsA total of 38 acoustic neuroma patients were randomly divided into control group and observation group, and nursing effects of the two groups were compared. ResultsThe average hospitalization time, the number of patients with indwelling catheter and the number of patients with pulmonary infection were significantly less than that in the control group, which revealed that the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionScientific assessments and early rehabilitation training could ensure the food intake and nutritional supply as soon as possible. Meanwhile, it helps to reduce dysphagia and economic burden and shorten the recovery process and rehabilitation time.

KEYWORDS:early nursing intervention; after acoustic neuroma surgery; dysphagia; diet nursing

收稿日期:2014-07-23

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-044-03

DOI:10.7619/jcmp.201502014