王 繼，劉春慶，馮艷玉，劉 建 (首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院普外科，北京 大興102600)

甲狀腺癌首選外科手術(shù)治療，包括甲狀腺的切除及合理、徹底的淋巴結(jié)清掃［1］，近年來(lái)，學(xué)者一致主張甲狀腺切除范圍至少包括一側(cè)腺葉，淋巴結(jié)清掃范圍至少包括患側(cè)中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)［2］。規(guī)范的甲狀腺癌手術(shù)能降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但術(shù)后甲狀旁腺功能低下(hypoparathyroidism，HPT)發(fā)生率明顯增加［3］，主要原因是手術(shù)過(guò)程中誤切甲狀旁腺［4］或者對(duì)甲狀旁腺血供產(chǎn)生影響。如何避免誤切甲狀旁腺并保留甲狀旁腺血運(yùn)成為目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，但迄今為止尚無(wú)一種絕對(duì)安全、有效的方法。我們利用納米碳淋巴示蹤劑黑染甲狀腺及周?chē)馨徒Y(jié)而甲狀旁腺不染色的原理嘗試術(shù)中識(shí)別、保護(hù)甲狀旁腺及其血運(yùn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例均為2014 年1 月至10 月于我院手術(shù)的患者，其中實(shí)驗(yàn)組(甲狀腺內(nèi)注射納米碳)30 例，年齡25 ～66 歲，平均年齡44.3 歲;男11 例，女19 例;腫瘤直徑0.5 ～3.5 cm，單側(cè)癌24 例，雙側(cè)癌6 例。對(duì)照組(甲狀腺內(nèi)未注射納米碳)為同期手術(shù)的甲狀腺癌患者，共35 例，年齡32 ～75 歲，平均年齡44.9歲;男13 例，女22 例，腫瘤直徑0.4 ～4.0 cm，單側(cè)癌25 例，雙側(cè)癌10 例。所有病例均經(jīng)術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中冰凍病理組織學(xué)檢查診斷為甲狀腺癌，病理分型均為乳頭狀癌或?yàn)V泡型乳頭狀癌。2 組患者在年齡、性別、腫瘤分期、手術(shù)方式方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法

均采用氣管內(nèi)插管或喉罩全身麻醉，取頸部領(lǐng)式切口，先切開(kāi)頸部白線。對(duì)照組未注射納米碳混懸液，術(shù)中緊貼腺體結(jié)扎、切斷甲狀腺上、中、下極血管，盡可能避免干擾甲狀旁腺血供。實(shí)驗(yàn)組游離部分甲狀腺外科包膜(甲狀腺前方和外側(cè)包膜)后，顯露患側(cè)甲狀腺的前面，而側(cè)方及后方暫不游離以減少甲狀腺周?chē)馨凸芫W(wǎng)的破壞;用1 mL 注射器抽取納米碳混懸液1 mL(50 mg)(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)，在癌灶周?chē)M(jìn)行多點(diǎn)注射(一般為4 點(diǎn)或3 點(diǎn))，注射前回抽證實(shí)不誤入血管，每點(diǎn)注射0.2 mL 左右，注射過(guò)程要緩慢，在推注前應(yīng)在目標(biāo)組織中潛行一段距離。拔出注射針頭時(shí)輕壓注射點(diǎn)，以免納米碳溢出。20 min 后待中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)黑染后游離其余甲狀腺外科包膜，注意保留未染色組織，因?yàn)榧谞钕僦車(chē)慈旧闹緲咏M織很可能是甲狀旁腺組織，同時(shí)保留該組織血供，以防術(shù)后甲狀旁腺功能低下。對(duì)照組共行甲狀腺患側(cè)腺葉+ 峽葉+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)25 例，行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)10 例，35例均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)8 例;實(shí)驗(yàn)組共行甲狀腺患側(cè)腺葉+峽葉+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)22 例，行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)8 例，均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)7 例。

1.3 數(shù)據(jù)采集

記錄每例手術(shù)顯露甲狀旁腺的數(shù)目;將2 組患者切除的標(biāo)本送病理檢查，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，記錄甲狀旁腺誤切數(shù)目;術(shù)后HPT 的診斷依據(jù):有口唇、四肢麻木、抽搐等臨床表現(xiàn)，血鈣小于2.0 mmol/L，術(shù)后半年如果仍需要補(bǔ)充鈣劑認(rèn)為是永久性HPT。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 染色效果

實(shí)驗(yàn)組30 例患者在患側(cè)甲狀腺分點(diǎn)注射0.6 ～1.0 mL 納米碳混懸液，3 min 內(nèi)患側(cè)甲狀腺及峽部均黑染，3 ～4 min 后甲狀腺周?chē)馨凸芫W(wǎng)呈絲狀黑染顯影，10 min 左右甲狀腺表面及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)相繼顯影，20 ～30 min 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)完全黑染顯影，甲狀旁腺均未黑染(圖1)。

2.2 對(duì)甲狀旁腺的顯露與保護(hù)

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中共顯露甲狀旁腺78 枚，每例(2.6 ±0.8)枚;對(duì)照組共顯露77 枚，每例(1.9 ±0.7)枚，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組病理標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，對(duì)照組共發(fā)現(xiàn)3 枚甲狀旁腺，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。2 組患者均未發(fā)生永久性HPT，實(shí)驗(yàn)組有1 例暫時(shí)性HPT，對(duì)照組有2 例HPT，經(jīng)補(bǔ)鈣治療1 ～2 個(gè)月后血鈣恢復(fù)正常，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 甲狀腺內(nèi)注射納米碳后局部結(jié)構(gòu)對(duì)比

3 討論

近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)［5］，對(duì)人們的健康威脅不斷增加，手術(shù)切除是甲狀腺癌的主要治療手段。關(guān)于手術(shù)方式目前已經(jīng)形成較一致的觀點(diǎn)，即甲狀腺切除范圍至少包括一側(cè)腺葉，淋巴結(jié)切除范圍至少包括中央組淋巴結(jié)，因?yàn)橹醒虢M淋巴結(jié)是首先和最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。

甲狀腺全切及常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)易損傷甲狀旁腺及其血供，術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性HPT 或永久性HPT 的概率較高。有資料［6］顯示甲狀腺全切及近全切手術(shù)后，永久性HPT 的發(fā)生率為2% ～33%，而永久性HPT一旦出現(xiàn)就會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，只能靠終生補(bǔ)充鈣和維生素D 來(lái)緩解癥狀，醫(yī)療費(fèi)用高，且長(zhǎng)期服藥又可致腎結(jié)石、維生素D 中毒等多種疾病。因此，如何預(yù)防永久性HPT 的發(fā)生是外科醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題。永久性HPT 的主要危險(xiǎn)因素有術(shù)中無(wú)意切除甲狀旁腺(inadvertent parathyroidectomy，IPE)、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃以及外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。有文獻(xiàn)［4］報(bào)道甲狀腺全部切除術(shù)中，甲狀旁腺意外切除的比例為9% ～21.6%，因?yàn)橛?2% ～50%的甲狀旁腺位于甲狀腺腺體內(nèi)。在淋巴結(jié)清掃范圍相對(duì)固定及外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)短期內(nèi)難以迅速提高的情況下，術(shù)中盡可能多地識(shí)別和保留甲狀旁腺成為預(yù)防術(shù)后HPT 的重要手段［7］。術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的顯露和保留技術(shù)主要體現(xiàn)在以下幾方面:①要牢記甲狀旁腺的解剖位置以及有可能存在的解剖變異，盡可能保持手術(shù)野“無(wú)血狀態(tài)”，正確識(shí)別甲狀旁腺;避免過(guò)度牽拉甲狀腺后被膜;結(jié)扎甲狀腺下極血管時(shí)，盡可能貼近甲狀腺下極結(jié)扎;不要過(guò)分探查甲狀旁腺的血供來(lái)源，避免造成靜脈回流障礙;手術(shù)操作時(shí)盡量輕柔，切忌過(guò)度牽拉，使用電刀或者超聲刀時(shí)應(yīng)可能遠(yuǎn)離甲狀腺后被膜，以免影響甲狀旁腺的血運(yùn)。②亞甲藍(lán)在臨床上有一定應(yīng)用，但亞甲藍(lán)顆粒較大、彌散性小，著色效果不明顯;而且亞甲藍(lán)不但能進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，也能進(jìn)入毛細(xì)血管，目標(biāo)組織染色特異性不強(qiáng);另外亞甲藍(lán)的作用持續(xù)時(shí)間短;同時(shí)亞甲藍(lán)的應(yīng)用還影響術(shù)中快速病理檢查?？傊?，亞甲藍(lán)示蹤效果欠佳，難以在臨床廣泛應(yīng)用。③通過(guò)術(shù)中冰凍切片病理檢查，確認(rèn)甲狀旁腺被誤切后重新移植，將剩余甲狀旁腺組織切成薄片移植到胸鎖乳突肌或椎前間隙內(nèi)，由于存在血供等多種影響因素，效果還有待證實(shí)。④通過(guò)核醫(yī)學(xué)技術(shù)示蹤甲狀旁腺。有學(xué)者主張術(shù)中應(yīng)用高頻超聲加放射性核素Tcm99 標(biāo)記定位來(lái)進(jìn)行甲狀旁腺的辨識(shí)。放射性核素不僅具有放射性污染，同時(shí)需要影像學(xué)醫(yī)師的配合，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，準(zhǔn)確率不高，且操作復(fù)雜、設(shè)備昂貴，因此難以在臨床推廣普及。

近年來(lái)，納米碳作為淋巴示蹤劑開(kāi)始應(yīng)用于臨床。納米碳混懸注射液屬于第三代淋巴示蹤劑，為納米級(jí)碳顆粒制成的混懸液，其顆粒直徑150 nm，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，可迅速“識(shí)別”并進(jìn)入淋巴管，將淋巴管和血管區(qū)分開(kāi)來(lái)。用于甲狀腺手術(shù)時(shí)，可使甲狀腺及其引流淋巴結(jié)黑染顯影，鄰近甲狀旁腺呈負(fù)顯影狀態(tài)，其染色具有起效快、安全、有效的特點(diǎn)，此特點(diǎn)使術(shù)者在術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的辨認(rèn)更加容易。甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑并不相同［8］，術(shù)前或術(shù)中在甲狀腺內(nèi)注射納米碳，可以較好地標(biāo)記出甲狀腺及周?chē)馨徒Y(jié)而不會(huì)使甲狀旁腺、甲狀腺血管以及喉返神經(jīng)黑染。

本研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸液可使甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)及甲狀腺組織黑染，同時(shí)甲狀旁腺不被黑染。實(shí)驗(yàn)組甲狀旁腺顯露數(shù)目明顯多于對(duì)照組，術(shù)中甲狀旁腺誤切率也顯著降低，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符［9-10］。目前關(guān)于納米碳混懸液是否能降低HPT發(fā)生率尚有爭(zhēng)議。劉志飛等［11］認(rèn)為應(yīng)用納米碳對(duì)降低HPT 有重要意義;另有研究［10-12］認(rèn)為納米碳對(duì)于降低HPT 發(fā)生率無(wú)肯定作用。本研究表明，納米碳雖然能降低甲狀旁腺誤切率，但術(shù)后HPT 發(fā)生率無(wú)明顯降低?？紤]可能的影響因素有:①本組研究樣本量少，如果增加樣本量，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組HPT 發(fā)生率可能會(huì)有差異，尤其是永久性HPT 的發(fā)生率。②應(yīng)用納米碳后盡管甲狀旁腺容易識(shí)別，但對(duì)于保留甲狀旁腺血運(yùn)意義不大。未來(lái)仍需不斷探索、改進(jìn)手術(shù)方式，以期盡可能降低術(shù)中對(duì)甲狀旁腺血運(yùn)的影響。

總之，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為納米碳可提高甲狀腺癌術(shù)中甲狀旁腺顯露數(shù)，降低甲狀旁腺誤切率，但納米碳能否降低術(shù)后HPT 發(fā)生率尚有爭(zhēng)議。我們認(rèn)為由于保留了更多的甲狀旁腺，納米碳對(duì)于預(yù)防永久性HPT有重要意義。在當(dāng)前尚無(wú)更好降低HPT 發(fā)生率情況下，應(yīng)用納米碳染色淋巴結(jié)及甲狀腺使甲狀旁腺負(fù)顯影的方法簡(jiǎn)便可行，有較重要應(yīng)用價(jià)值。

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