陳柏林 李效偉 吳冬（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200030）

楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心2013年門診不合理用藥分析

陳柏林 李效偉 吳冬
（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200030）

摘 要目的：了解中心門診用藥情況，促進臨床合理用藥。方法：隨機抽取2013年1月至12月門診處方共18 941張，采用回顧性分析方法，依據統(tǒng)計學方法歸納數據并進行綜合分析。結果：篩選出不合格處方528張，占抽取總數的2.79%。處方的不合理原因大致歸納為給藥時間間隔不當、給藥時間不合理、給藥劑量不合理、給藥途徑不合理、選擇藥物不合理、藥物聯(lián)用不合理、無適應證用藥、重復用藥等。結論：處方存在不合理用藥現象，處方的開具應進一步規(guī)范化，確?；颊甙踩?、合理用藥。

關鍵詞合理用藥 重復用藥 社區(qū)

Analysis of the irrational use of drugs in the outpatient department of Fenglin Community Health Service Center in 2013

CHEN Bolin, LI Xiaowei, WU Dong
(Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District, Shanghai 200030, China)

ABSTRACTObjective: To study the drug use situation in the outpatient department of our center to promote the clinical rational use of drugs. Methods: The total 18 941 outpatient prescriptions were randomly selected from Jan. to Dec. 2013, and the data was summarized with the retrospective analysis method based on the statistical method and then comprehensively analyzed. Results: Five hundred and twenty-eight unqualified prescriptions were filtered out, accounting for 2.79% of the total selected number. The causes of the irrational prescriptions were roughly summarized as the improper dosing interval, unreasonable administration time, irrational dose, unreasonable route of administration, unreasonable choice of drugs, irrational drug combination, medication without indications, repeated drug use, etc. Conclusion: There is the situation of the irrational use of drugs in the center. The prescription should be further standardized to ensure the patients’ safety and the rational use of drugs.

KEY WORDSrational use of drug; repeated use of drug; community

隨著醫(yī)藥事業(yè)的飛速發(fā)展，藥物品種不斷增加。特別是社區(qū)醫(yī)療機構實行國家基本藥物以來，處方用藥日見復雜，多藥并用，屢見不鮮。我國不合理用藥（irrational use of drugs, IRUD）的問題比自認IRUD普遍而嚴重的美國更嚴重[1]。合理用藥是以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識及理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物，合理地使用藥物能夠維護患者的切身利益，有利于我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。然而，世界衛(wèi)生組織調查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身[2]。根據衛(wèi)生部關于《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（實行）》的通知[3]，現就我院在處方中不合理用藥的情況加以分析，以便能指導臨床合理、安全、有效用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在2013年1月-12月，每月隨機抽取1 d處方，共計18 941張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

采用回顧性分析方法，統(tǒng)計門診處方中不合理用藥情況，并對這些問題進行分析，提出正確用藥方法。

2 結果

18 941張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幪幏?28張，占抽取總數的2.79%。其中給藥時間間隔不當182張（34.47%），給藥時間不合理87張（16.48%），給藥劑量不合理56張（10.61%），給藥途徑不合理42張（7.95%），選擇藥物不合理58張（10.98%），藥物聯(lián)用不合理23張（4.36%），無適應證用藥49張（9.28%），重復用藥31張（5.87%）。

3 討論

3.1 給藥時間間隔不當

給藥時間間隔過長，門診常見的注射用克林霉素磷酸酯每天1次靜脈滴注，克林霉素磷酸酯的半衰期約為3 h，是時間依賴型抗菌藥物，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度的時間。該類用藥原則是縮短間隔時間，2~4次/d，采取靜脈滴注或肌內注射[4]。而根據處方顯示，克林霉素磷酸酯每天僅靜脈滴注1次，將導致臨床療效欠佳。②給藥時間間隔過短，非洛地平緩釋片5 mg，每天3次，而非洛地平緩釋片是緩釋長效制劑，故每天只需1次給藥5 mg。

3.2 給藥時間不合理

應該早上服用的藥品，處方開具為晚上服用1次，晚上服用的開具成白天服用1次，醫(yī)生在開具處方時書寫不清或者不合理，涉及的藥品有質子泵抑制劑奧美拉唑，抗高血壓藥氨氯地平，他汀類調血酯藥辛伐他汀，鈣制劑鈣爾奇，胃動力藥多潘立酮，抗菌藥物羅紅霉素，腸溶制劑阿司匹林腸溶片等[5]。

3.2.1 宜早上服用

質子泵抑制劑奧美拉唑、雷貝拉唑等，如只需每天服1次，宜清晨空腹服用較好；如每天2次，則可于睡前加服1次。

人的血壓在24 h中大多數呈“兩峰一谷”的狀態(tài)波動，即9~11時、16~18時最高，從18時起開始緩慢下降，至次日凌晨2~3時最低。高血壓患者以7時和14時2個時間點服藥為宜，這樣可以使藥物作用達到峰值的時間正好與血壓自然波動的2個高峰期吻合，1 d服用1次的抗高血壓藥緩控釋制劑宜在7時服用為好。

3.2.2 宜晚上服用

辛伐他汀屬于他汀類調血酯藥，該類藥物通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶阻礙肝內膽固醇的合成，同時還可增強肝細胞膜低密度脂蛋白受體的表達，使血清膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度降低。由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上給藥比白天給藥更有效。

服用含鈣劑量高的制劑時，則在每晚睡前服用為宜，因為人體血鈣水平于午夜至清晨最低，臨睡前服用可使鈣劑得到更好的利用。

3.2.3 宜餐前服用

多潘立酮、莫沙比利等胃動力藥應在餐前15～30 min服用，可在進餐時促進胃腸運動推進食糜向下移動的作用。

3.2.4 宜空腹服用

抗菌藥物羅紅霉素、阿奇霉素應告知患者在飯前服用，這類藥物吸收受食物影響，食物可降低藥物的峰值濃度或延緩達峰時間，空腹服用生物利用度高，吸收迅速，因此宜空腹服用。腸溶制劑均需整?？崭狗?，以便藥物快速進入腸道崩解吸收，如阿司匹林腸溶片。

3.3 給藥劑量不合理

3.3.1 劑量不合理

臨床中常見一些半衰期長的藥物，每天多次給患者使用，如頭孢丙烯分散片，成人4次/d，1次0.5 g，用量太大，容易引起不良反應。頭孢拉定膠囊，成人3次/ d，1次0.25 g，劑量偏小，藥物濃度達不到有效血藥濃度，從而無法完全發(fā)揮療效。

3.3.2 用量錯誤

醫(yī)生開具處方過程中，在用法中未錄入正確用量。如達美康片為90 mg/次，輸入為90片/次，如氨溴素口服液輸入為10支/次，此類錯誤多由醫(yī)生輸入失誤造成。

3.3.3 超劑量服用

中藥注射劑處方使用劑量超過說明書要求，較大劑量的中成藥注射劑與溶媒配伍后，濃度過高，出現不溶性微粒的機會增加。有報道顯示中藥注射劑不良反應中，超劑量用藥占總數的21.38%[6]。

3.4 給藥途徑不合理

藥物的合理劑型決定藥物的給藥途徑，隨意破壞藥物合理的劑型或改變藥物的給藥途徑，都會影響到藥物的療效，甚至會引發(fā)不良反應。①注射劑改口服 醫(yī)生在開具處方時讓患者口服注射劑，如硫酸慶大霉素注射液，稱注射劑的療效比口服片劑好，這是一種誤解?？诜笏幬锸芪改c道酸堿度和消化酶的影響，真正能達到的血藥濃度遠遠不足以發(fā)揮治療作用。②內服改成外用 婦科醫(yī)生開具甲硝唑片，讓患者塞入陰道外用，這種是普通片劑，不是陰道泡騰片，藥片在陰道內崩解不了，吸收很少，導致療效甚微。③含服改口服 硝酸甘油片、復方丹參滴丸等要求含服，醫(yī)生在開具處方時建議用吞服的方法，導致藥物吸收慢，在肝臟內易被破壞，療效不如舌下含服的1/10。④破壞藥物原有劑型再給藥 緩控釋制劑型藥物要求患者整粒吞服，一旦被壓碎、嚼碎或掰開，緩控釋制劑的薄膜或骨架就被破壞，原本要緩慢釋放的藥物一下子就釋放出來，使局部藥物濃度過高，可能導致嚴重不良反應。

3.5 選擇藥物不合理

①診斷為病毒性感冒 許多醫(yī)生習慣將抗病毒藥物與抗生素合用。治療病毒感染應以抗病毒藥物為主，不宜大量使用抗生素。此時大量使用抗生素不僅是一種浪費，而且可引起不良反應，促使細菌產生耐藥性，增加合并癥，延長病程。②患者輕度感染體征 醫(yī)生開具靜脈滴注藥物，這種情況，部分原因是由于患者希望疾病早日好轉，主動要求輸液。醫(yī)生則為了減少醫(yī)患糾紛盲目順從患者的不合理要求。醫(yī)生應耐心向患者說明原因，建議患者無需進行輸液治療，可改用其他給藥途徑。

3.6 藥物聯(lián)用不合理

3.6.1 溶媒選擇不當

常見的是β-內酰胺類藥物，如青霉素等藥物靜脈滴注時不宜加入pH＜4.5的溶液，如5%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液，否則藥物容易被催化分解而失效，此時宜用0.9%的生理鹽水。

3.6.2 配伍禁忌

維生素B6注射液與地塞米松注射液合用屬于配伍禁忌；活菌制劑不宜與抗生素合用，需要聯(lián)合使用，時間間隔需大于2 h；阿司匹林與布洛芬等非甾體抗炎藥合用使后者的濃度明顯降低，也不宜合用；卡馬西平與苯巴比妥、苯妥英鈉合用時，可加速卡馬西平的代謝，使其濃度降低。

3.6.3 慎重聯(lián)用

地高辛片與螺內酯片合用，螺內酯可抑制遠端腎小管對地高辛的分泌，減少地高辛的清除，使其血藥濃度顯著升高。如兩藥合用時，需減少地高辛使用劑量，并進行血藥濃度監(jiān)測，以免引起毒性反應。替米沙坦片與螺內酯片合用，可能增加電解質丟失的危險，如導致高鉀血癥，要定期檢查電解質與肌酐等。

3.6.4 不恰當聯(lián)用

速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用，如β-內酰胺類抗生素與大環(huán)內酯類抗菌藥。β-內酰胺類屬繁殖期殺菌藥，作用機制在于干擾細菌黏肽的合成，使細菌細胞壁缺失，細胞液外泄而死亡，對繁殖期的細菌有強大的殺菌作用，而大環(huán)內酯類為速效抑菌藥，抑制細菌蛋白的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱β-內酰胺類抗生素的殺菌作用。

3.7 無適應證用藥

①無臨床診斷，處方上開具抗高血壓藥氨氯地平片。②診斷與用藥不符，診斷為痛風，處方上開具諾氟沙星膠囊，奧美拉唑膠囊。事實上諾氟沙星膠囊為抗菌藥物，奧美拉唑膠囊為制酸藥，對痛風無作用，屬于無適應證用藥。

3.8 重復用藥

①診斷為精神分裂癥的，一張?zhí)幏缴贤瑫r開具氯丙嗪片、舒必利片、奮乃靜片。3種抗精神病藥物合用，其錐體外系的不良反應累加，應改為單用。若療效不佳，可酌情二聯(lián)。②診斷為高血壓的，一張?zhí)幏缴贤瑫r開具尼群地平、尼莫地平?？诜?種鈣拮抗劑，作用機制相同，不宜聯(lián)用，應另選1種不同作用機制的降壓藥聯(lián)用。③分析發(fā)現同一張?zhí)幏街蟹影笨襞c酚麻美敏同時開具、阿司匹林腸溶與布洛芬膠囊、氨酚偽麻美芬片同時開具。這一類藥作用機制相似，聯(lián)合應用可使藥物不良反應概率增高，同時也增加了患者的經濟負擔。④血塞通靜脈滴注、丹參片、心腦康膠囊、血栓通膠囊等活血化瘀藥在一張?zhí)幏缴贤瑫r開具2種或2種以上，有可能導致腦出血，所以出血性腦梗死患者慎用活血化瘀中藥制劑[7]。

因此，臨床可根據患者實際情況選擇一種或不多于兩種藥物進行治療。

4 對策

近年來，國家基本藥物制度在社區(qū)醫(yī)療機構全面實施，國家基本藥物的品種從307種增加到520種，合理用藥問題越來越引起人們的關注。大量臨床資料表明，目前因不合理用藥而貽誤病情乃至發(fā)生致死致殘的藥源性事故十分嚴重，社區(qū)醫(yī)療機構發(fā)生的因藥源性疾病及不合理用藥造成的醫(yī)患矛盾日顯突出。究其原因，在社區(qū)醫(yī)療機構進行合理用藥知識的宣傳、學習還不夠廣泛和深入，信息系統(tǒng)不健全，使醫(yī)生對藥物治療中出現的不良反應及其他有價值的信息不能及時進行交流，造成不合理用藥現象長期得不到糾正。針對存在上述不合理用藥的原因，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展臨床藥學，已經勢在必行。當前正面臨著一個轉型階段，調劑配方已不再是醫(yī)院藥學發(fā)展的方向，而是向臨床藥學發(fā)展。功能性的轉變，迫使醫(yī)療機構要適應其發(fā)展，迎接挑戰(zhàn)。筆者認為，針對不合理用藥，應從兩方面入手。第一：①加強對醫(yī)療機構中的臨床醫(yī)生和藥劑專業(yè)人員的業(yè)務培訓。加大合理用藥知識宣傳和人員培訓的力度，定期舉辦合理用藥相關方面的學習。②根據衛(wèi)計委處方點評要求，依照處方的適宜性、規(guī)范性、超常處方的評判標準，定期對門診、住院藥房隨機抽取一定數量的處方，進行分析，做好同比、環(huán)比數據分析，定期在醫(yī)院進行公示。③對有效血藥濃度與中毒量相接近的藥物，進行血藥濃度監(jiān)測。使用抗菌藥物做藥敏試驗，減少抗菌藥物的盲目濫用。④經常與臨床醫(yī)師進行溝通，定期抽查病史病歷，對臨床用藥進行有效的干預與監(jiān)督。⑤利用計算機軟件功能，將容易導致不合理用藥的藥物品種、規(guī)格、用法、用量及疾病診斷等匯總制成軟件程序，當臨床醫(yī)師開具處方涉及不合理用藥時，程序會主動提醒，發(fā)出警告。第二：提高患者用藥依從性。①加強對患者合理用藥的宣傳，即使處方開具合理，患者如何用藥、服藥的療程、服藥的間隔等一系列過程中，都可能會發(fā)生不合理用藥。②開設門診藥物咨詢窗口，給患者提供藥物方面的信息，解答患者提出的問題，保證患者安全、有效用藥。③社區(qū)家庭醫(yī)生和藥劑人員要經常下社區(qū)為轄區(qū)居民宣傳合理用藥的知識，讓社區(qū)老百姓明白“是藥三分毒”的道理。

參考文獻

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[7] 陳東生. 老年常見疾病合理用藥[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008: 135-139.

收稿日期：（2014-08-22）

文章編號：1006-1533（2015）02-0017-04

文獻標識碼：A

中圖分類號：R969.3