唐玲　楊曉琦　徐先發(fā)　王田田　趙暕

作者單位: 100123北京市，民航總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

鼻內(nèi)鏡下鉤突路徑和鼻丘路徑治療慢性額竇炎臨床研究

唐玲楊曉琦徐先發(fā)王田田趙暕

作者單位: 100123北京市，民航總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

【摘要】目的評(píng)價(jià)鼻內(nèi)鏡下鉤突路徑和鼻丘路徑治療慢性額竇炎臨床效果，為臨床手術(shù)路徑選擇提供依據(jù)。方法選取2010年3月至2013年4月?lián)衿谛斜莾?nèi)鏡手術(shù)治療的慢性額竇炎患者172例(272側(cè))，隨機(jī)分為鉤突路徑組(86例，142側(cè))和鼻丘路徑組(86例，130側(cè))，鉤突路徑組采取經(jīng)鉤突路徑行額竇開(kāi)放術(shù)，鼻丘路徑組采取經(jīng)鼻丘路徑行額竇開(kāi)放術(shù)，術(shù)后對(duì)患者隨訪1年，評(píng)估2組患者治療效果，并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果分析鼻道阻塞原因，鉤突路徑組患者中軟組織阻塞58側(cè)(40.9%)，骨性阻塞78側(cè)(54.9%)，額竇自然狹窄6側(cè)(4.2%)，鼻丘路徑組患者上述三種情況分別為54側(cè)(41.5%)、68側(cè)(52.3%)和8側(cè)(6.2%)，2組患者鼻道阻塞原因分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;術(shù)后隨訪1年，鉤突路徑組患者治愈114側(cè)，好轉(zhuǎn)16側(cè)，無(wú)效12側(cè)，總有效率91.5%，鼻丘路徑組治愈106側(cè)，好轉(zhuǎn)14側(cè)，無(wú)效10側(cè)，總有效率92.3%，2組患者總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;鉤突路徑組并發(fā)癥發(fā)生率2.8%，鼻丘路徑組為2.3%，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鉤突路徑和鼻丘路徑治療慢性額竇炎臨床效果相當(dāng)，對(duì)于鼻丘氣房發(fā)育良好的患者可優(yōu)先選擇鼻丘路徑。

【關(guān)鍵詞】慢性額竇炎;鼻內(nèi)鏡;鉤突路徑;鼻丘路徑

慢性額竇炎是耳鼻咽喉科最為常見(jiàn)的疾病之一，炎癥遷延，伴有頭痛、流淚等臨床癥狀，在一定條件下可急性發(fā)作，給患者日常生活帶來(lái)一定影響［1］。該病最為有效的治療方式是手術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)方式由于風(fēng)險(xiǎn)較高，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，且術(shù)后容易出現(xiàn)額部畸形，在一定程度上限制了在臨床上的應(yīng)用［2］。隨著影像學(xué)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療慢性額竇炎創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低而逐漸被臨床所認(rèn)可［3］，但由于額隱窩區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，慢性炎癥又往往造成額竇口周圍息肉或黏膜水腫，加之額竇緊鄰篩前動(dòng)脈、顱底和眼眶，手術(shù)操作不當(dāng)容易造成嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。因此，鼻內(nèi)鏡下選擇合適的路徑對(duì)于慢性額竇炎治療效果尤為重要。本研究通過(guò)比較鼻內(nèi)鏡下鉤突路徑和鼻丘路徑治療慢性額竇炎的臨床效果，探討額竇開(kāi)放術(shù)的最佳路徑，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月至2013年4月我院住院擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性額竇炎患者172 例(272側(cè))，所有患者均經(jīng)鼻竇三維CT和鼻內(nèi)鏡檢查確診，其中，男98例，女74例;平均年齡(36.8± 11.4)歲，平均病程(9.4±6.1)年;以不同程度的流膿涕、鼻腔阻塞、嗅覺(jué)功能減退、頭痛為主要臨床表現(xiàn)，既往均未進(jìn)行過(guò)鼻竇和鼻腔手術(shù);伴有其他鼻竇炎112例，伴有鼻中隔偏曲48例，伴有鼻息肉86例。排除額竇發(fā)育不全、未發(fā)育或畸形者以及額竇外傷、腫瘤引起的繼發(fā)額竇炎者。所有患者術(shù)前行鼻竇三維CT掃描(層厚2 mm)，觀察骨窗，對(duì)額隱窩與鼻丘氣房位置關(guān)系進(jìn)行觀察。根據(jù)患者入院號(hào)奇偶性隨機(jī)分為鉤突路徑組和鼻丘路徑組，每組86例，2組患者性別比、年齡、平均病程、病情嚴(yán)重程度、合并癥等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法所有患者術(shù)前均全身使用抗生素，全身及局部使用糖皮質(zhì)類固醇激素1周左右，手術(shù)麻醉采用全身麻醉，術(shù)中控制性低血壓。用浸泡1%利多卡因40 ml加5 mg鹽酸腎上腺素的棉片反復(fù)填塞鼻腔2次，1%利多卡因40 ml加0.1%鹽酸腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于影響中鼻道引流的鼻中隔行鼻中隔矯正術(shù)，并行中鼻甲部分切除術(shù)，去除中鼻道病變組織。將中鼻甲內(nèi)移，充分暴露鉤突及中鼻道。0°鼻內(nèi)鏡下，自上向下用鐮狀刀或聯(lián)合電動(dòng)微型吸引切割器去除鉤突的中下2/3部分，保留鉤突上1/3部分，開(kāi)放上頜竇自然口，根據(jù)病情決定是否開(kāi)放篩竇和蝶竇。此后，鼻丘徑路組和鉤突徑路組的手術(shù)步驟有所不同，分別如下: (1)鼻丘徑路組:手術(shù)主要在0°鼻內(nèi)鏡下完成，必要時(shí)更換為30°鼻內(nèi)鏡。在中鼻甲前端與鼻腔外側(cè)壁交界處向上切開(kāi)黏膜，開(kāi)放鼻丘氣房前壁，進(jìn)入鼻丘氣房，去除鼻丘氣房的內(nèi)壁和后上壁，以彎吸引器在鼻丘氣房?jī)?nèi)后上方找到額隱窩的引流通路。若鼻丘氣房上方還有額氣房或阻塞額竇引流的其他病變，則需要進(jìn)一步向上尋找并擴(kuò)大額竇的引流通路。(2)鉤突徑路組:手術(shù)步驟主要在70°鼻內(nèi)鏡下完成，少數(shù)額竇口較易暴露時(shí)可用30°鼻內(nèi)鏡完成。當(dāng)鉤突上端附著于眶紙板時(shí)，在鉤突上端的后外側(cè)和篩泡間的上方尋找篩漏斗頂端的終末隱窩，再去除終末隱窩的前后壁，暴露額隱窩，向上尋找并擴(kuò)大額竇的引流通路。在臨床病例中鉤突附著于眶紙板的情況較多見(jiàn);當(dāng)鉤突上端附著于顱底或中鼻甲時(shí)，在鉤突上端外側(cè)、篩漏斗上端尋找并擴(kuò)大額隱窩引流通路。當(dāng)額隱窩區(qū)域有多個(gè)開(kāi)口時(shí)，額竇的引流口多數(shù)位于內(nèi)側(cè)靠近中鼻甲處。

1.3并發(fā)癥的預(yù)防

1.3.1術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防:眶紙板位于額隱窩的外側(cè)壁，且個(gè)別病例存在眶紙板部分缺如，輕微的損傷即可引起眶周青紫，嚴(yán)重者損傷眶骨膜及眶內(nèi)組織導(dǎo)致眶內(nèi)容物向內(nèi)側(cè)脫出，影響眼球運(yùn)動(dòng)，阻塞額竇的引流通道。術(shù)中應(yīng)注意保持眶紙板的完整。額隱窩的后界有篩前動(dòng)脈管，而其后上界為前顱底，手術(shù)操作空間狹小，容易損傷而引發(fā)顱內(nèi)、眶內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，在處理額隱窩后上部病變時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，術(shù)中操作向前和向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大額竇引流通道是相對(duì)安全的。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防:額竇引流通道狹窄閉鎖和復(fù)發(fā)性額竇炎是主要的術(shù)后并發(fā)癥，常與術(shù)中對(duì)竇口周圍黏膜處理不當(dāng)、電動(dòng)吸引切割器和骨鉆等動(dòng)力系統(tǒng)使用不當(dāng)有關(guān)。輕者術(shù)后額竇炎復(fù)發(fā)，重者可引起巨大黏液囊腫。

1.3.3避免引流通道狹窄和閉鎖:避免引流通道狹窄和閉鎖應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證;②熟練掌握局部解剖學(xué)知識(shí)，做到精細(xì)操作;③慎用電動(dòng)吸引切割系統(tǒng)，注意保護(hù)竇口周圍黏膜等。

1.4術(shù)后處理2組患者術(shù)后處理相同，給予抗生素預(yù)防感染，黏液促排劑促進(jìn)分泌物稀化排出，鼻腔進(jìn)行換藥沖洗，局部使用類固醇類激素進(jìn)行噴鼻。術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，將鼻腔內(nèi)血痂和分泌物清除，根據(jù)鼻腔情況定期鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后所有患者隨訪1年，根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查和患者自覺(jué)癥狀對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估［5］: (1)治愈:患者癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔上皮化好，黏膜未見(jiàn)水腫，竇口通暢，無(wú)膿性分泌物; (2)好轉(zhuǎn):患者癥狀改善，鼻內(nèi)鏡檢查黏膜可見(jiàn)少許水腫，竇口有少量膿性分泌物，基本通暢; (3)無(wú)效:患者癥狀改善不明顯，鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)粘連，竇口有膿性分泌物，狹窄或閉鎖。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者鼻內(nèi)鏡下鼻道阻塞情況鼻內(nèi)鏡下對(duì)2組患者鼻道阻塞情況進(jìn)行觀察，鉤突路徑組患者由于息肉、黏膜腫脹和息肉樣變黏膜所造成的軟組織阻塞58側(cè)(40.9%)，由于鼻丘氣房、終末氣房和篩泡氣房所導(dǎo)致的額隱窩通道骨性阻塞78側(cè)(54.9%)，而額竇自然狹窄6側(cè)(4.2%)，鼻丘路徑組患者分別為54 側(cè)(41.5%)、68側(cè)(52.3%)和8側(cè)(6.2%)，2組患者鼻道阻塞原因分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者鼻內(nèi)鏡下鼻道阻塞情況　n=86

2.22組患者術(shù)后隨訪療效情況對(duì)2組患者術(shù)后隨訪1年，均未出現(xiàn)失訪病例。鉤突路徑組患者治愈114側(cè)，好轉(zhuǎn)16側(cè)，無(wú)效12側(cè)，總有效率91.5%，鼻丘路徑組治愈106側(cè)，好轉(zhuǎn)14側(cè)，無(wú)效10側(cè)，總有效率92.3%，2組患者總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)后隨訪療效情況　n=86

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥情況隨訪過(guò)程中，記錄2組患者并發(fā)癥情況。鉤突路徑組: 1例出現(xiàn)鼻淚管口輕度損傷，出現(xiàn)溢淚癥狀，經(jīng)保守治療，術(shù)后2周溢淚消失; 1例出現(xiàn)鼻腔粘連，經(jīng)門診換藥，反復(fù)分離粘連，于術(shù)后6周檢查見(jiàn)術(shù)腔上皮光滑，各竇口開(kāi)放好; 2例出現(xiàn)眶周青紫，未行特殊處理，于術(shù)后1周眶周青紫消失;并發(fā)癥發(fā)生率2.8%。鼻丘路徑組: 2例出現(xiàn)鼻腔粘連，1例出現(xiàn)眶周青紫，術(shù)后處理及預(yù)后同鉤突路徑組;并發(fā)癥發(fā)生率2.3%。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況　n=86，例(%)

2.4鼻竇CT圖像與電視鼻內(nèi)鏡下圖像見(jiàn)圖1、2。

圖1　鼻竇CT圖像

圖2　電視鼻內(nèi)鏡下圖像

3　討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟和操作器械的不斷改進(jìn)，鼻內(nèi)鏡被廣泛用于額竇手術(shù)，在避免傳統(tǒng)手術(shù)弊端的同時(shí)，大大提高了一次性手術(shù)成功率［6］。鼻內(nèi)鏡治療慢性額竇炎的關(guān)鍵是尋找合適的進(jìn)入徑路，以便改善各種原因造成的鼻額管狹窄，使額竇中炎性物質(zhì)順利引出，而鼻額管是由鉤突、前篩篩泡和各鼻丘氣房等圍繞而成的骨性管道，其特殊結(jié)構(gòu)為鼻內(nèi)鏡下不同手術(shù)路徑提供了可能［7］。鉤突在鼻竇CT掃描中位置最為突出，也最早用于該手術(shù)入徑，額竇開(kāi)口的引流方向主要取決于鉤突上端不同的附著點(diǎn)位置，可沿鉤突向前上方尋找額竇口;鼻丘氣房位于篩竇氣房最前端，出現(xiàn)率達(dá)95%，且位置較為固定，也常是導(dǎo)致額隱窩阻塞的主要?dú)夥浚捎杀乔饸夥柯韵蚝笊戏教綄ゎ~竇口，使鼻丘氣房成為額竇手術(shù)的重要徑路［8］。

本研究顯示，通過(guò)鼻竇CT檢查對(duì)造成鼻道阻塞的原因進(jìn)行分析，鉤突路徑組患者由于息肉、黏膜腫脹和息肉樣變黏膜所造成的軟組織阻塞占40.9%，由于鼻丘氣房、終末氣房和篩泡氣房所導(dǎo)致的額隱窩通道骨性阻塞占54.9%，而額竇自然狹窄占4.2%，鼻丘路徑組患者分別為41.5%、52.3%和6.2%，2組患者鼻道阻塞原因分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明對(duì)造成阻塞的原因進(jìn)行分類，大致可分為軟組織所致阻塞、骨性阻塞和自然原因造成的阻塞，而且兩種病例阻塞原因分布相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪1年，鉤突路徑組患者治愈114側(cè)，好轉(zhuǎn)16側(cè)，無(wú)效12側(cè)，總有效率91.5%，鼻丘路徑組治愈106側(cè)，好轉(zhuǎn)14側(cè)，無(wú)效10側(cè)，總有效率92.3%，2組患者總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明兩種鼻內(nèi)鏡徑路手術(shù)效果相當(dāng)，均能夠很好的開(kāi)放額竇開(kāi)口，達(dá)到較好的治療效果，與Chen等［9］研究結(jié)論相同。在本研究中，鉤突路徑組并發(fā)癥發(fā)生率2.8%，鼻丘路徑組并發(fā)癥發(fā)生率2.3%，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下兩種入路手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。也有學(xué)者認(rèn)為，鼻丘路徑由于去除了鼻丘氣房的前壁，使手術(shù)視野暴露更加清晰，在一定程度上可以減少術(shù)中組織損傷的發(fā)生［10］。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下治療慢性額竇炎手術(shù)路徑的選擇對(duì)于術(shù)后治療效果并無(wú)明顯影響。在臨床工作中，可根據(jù)鼻竇CT冠狀位、水平位及矢狀位重建圖像進(jìn)行分析，并結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查，對(duì)鉤突上端附著位置和鼻丘氣房發(fā)育情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并按下述基本原則選擇手術(shù)路徑:當(dāng)鼻丘氣房氣化不明顯，額隱窩未阻塞，鉤突上端附著在顱底或中鼻甲時(shí)，可選擇鉤突徑路，在鉤突上端外側(cè)開(kāi)放額竇口;當(dāng)鼻丘氣房明顯氣化且鉤突附著處在紙樣板時(shí)，額竇引流不暢的主要原因是鼻丘氣房或鉤突與鼻丘氣房解剖關(guān)系緊密，選擇經(jīng)鼻丘徑路，在鉤突內(nèi)側(cè)開(kāi)放額竇口。兩種徑路各有特點(diǎn):經(jīng)鉤突徑路開(kāi)放額竇，基本上是利用有角度的鼻內(nèi)鏡在鉤突上緣附著部操作，手術(shù)徑路順序是由下向上的操作，實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，70°鼻內(nèi)鏡下額竇口的暴露更明確，這樣有利于額隱窩病變的去除。但70°鼻內(nèi)鏡大大增加了手術(shù)操作的難度，這就要求術(shù)中保持良好的術(shù)野、合理使用手術(shù)器械，且要求術(shù)者要具備良好的手術(shù)技巧。經(jīng)鼻丘徑路開(kāi)放額竇，手術(shù)徑路順序是由前向后的操作，多數(shù)是在0°鼻內(nèi)鏡下操作，手術(shù)者易于明確解剖結(jié)構(gòu)，便于手術(shù)操作，同時(shí)也降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，由于存在與額竇口的角度，可有效地保護(hù)額竇口后方的黏膜。在手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)有的鼻丘前壁即上頜骨額突的骨質(zhì)很厚，需要用骨鉆或咬骨鉗，這樣就延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)成本，要求術(shù)者具有足夠的耐心和良好體力。鑒于鼻丘路徑手術(shù)術(shù)中視野較佳，對(duì)于鼻丘氣房發(fā)育良好的患者提倡優(yōu)先進(jìn)行選擇。在手術(shù)中，也可以根據(jù)患者的具體情況，將兩種手術(shù)路徑結(jié)合使用，達(dá)到減少手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)效果的目的。

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(收稿日期:2014－11－07)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.013

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 07－1006－04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 765.43