汪敏

【摘 要】隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，PICC技術(shù)的發(fā)展日益完善成熟。本文對腫瘤患者PICC置管進行分析、講述及其必要性，剖析PICC置管的優(yōu)勢和重要性，以及護理方面進行探討，提高護理質(zhì)量和患者生存質(zhì)量及滿意度。希望能為廣大醫(yī)護人員的護理實踐和科研做出微小貢獻。

【關(guān)鍵詞】PICC置管;并發(fā)癥;護理;惡性腫瘤

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）03-0-01

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）將大流量的液體或藥物溶液，包括有刺激性的或高滲透壓的液體或藥物，直接進入中心靜脈，這些藥物迅速被稀釋，從而避免了對血管內(nèi)皮的刺激及損傷，可避免反復(fù)靜脈穿刺給病人帶來的痛苦，減少常規(guī)靜脈穿刺的并發(fā)癥。這項技術(shù)也是近年來臨床中常見的靜脈置管操作技術(shù)，在患者出院后仍可長期帶管，被廣泛應(yīng)用于長期化療的腫瘤患者。本文對惡性腫瘤患者PICC置管的有關(guān)情況進行綜述如下。

1 置管的重要性與方法

1.1重要性

臨床上惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增加，化療是治療惡性腫瘤的主要方法之一。腫瘤患者因長期收化療藥的刺激，容易發(fā)生滲漏性損傷或靜脈炎，為患者的臨床治療產(chǎn)生不利影響[1]。PICC置管能降低液體滲透壓及藥物濃度，保護血管避免化療藥物的破壞、減少對外周靜脈組織的刺激以及化療藥物滲透引起化學(xué)性靜脈炎和組織壞死，為患者開辟了一條方便、安全、有效的靜脈通路[2]。PICC置管技術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作方便、留置時間長、安全性較高等的特點，在臨床上廣泛應(yīng)用，特別是腫瘤化療的患者，日常應(yīng)對PICC導(dǎo)管進行規(guī)范化的護理，以及對病人正確宣教，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者滿意度以及提高患者生存質(zhì)量。

1.2方法

患者置管需簽署PICC穿刺置管之情同意書。穿刺者要求為參加PICC的培訓(xùn)并取得資格證書同時富有經(jīng)驗的主管護師以上人員。評估血管、測量臂圍以及預(yù)測導(dǎo)管長度。操作過程嚴格無菌操作。靜脈首選肘窩貴要靜脈，其次是肘正中靜脈等。確定穿刺點：協(xié)助患者擺好穿刺體位，在預(yù)穿刺點8cm處測量上臂長，穿刺側(cè)手臂外展90℃，在測量置管的長度。消毒范圍：用0.5%的碘伏棉球消毒穿刺點上、下10cm處，兩側(cè)到臂緣，順時針、逆時針各消毒3遍，順逆交叉進行消毒，待自然干后再用75%酒精消毒2遍，戴無菌手套，助手扎止血帶，鋪無菌巾，選擇穿刺點下2橫指處進針，在穿刺點下方置一塊紗布吸收滲血。與皮膚保持15°～30°進行穿刺，見回血后，降低穿刺角度在進針少許，拔出針芯送外套管，撤出導(dǎo)絲抽回血，脈沖式推注肝素鹽水正壓封管，用3M無菌粘貼手術(shù)貼（5cm～8cm）固定，外加彈力繃帶包扎24小時予壓迫止血。通過胸部X線拍片確定導(dǎo)管位置。在護理記錄單上記錄詳細過程并觀察置管后的反應(yīng)。

2 護理

2.1置管前護理

置管前經(jīng)過與患者及眷屬的認同，搜集根本資料，包括患者的病情、身材情況、血管狀況、穿刺部位皮膚情形、文明程度。選擇無忌諱證的患者留置PICC管，根據(jù)患者的病情，特別做好心理護理，消除患者的疑慮。給予患者講解PICC管的特點及置管的長處，置管的操作方法，做好解釋工作，取得患者的充分配合。

2.2置管中護理

2.2.1嚴格執(zhí)行無菌操作原則，以免引起細菌性靜脈炎等相關(guān)血行感染等。

2.2.2操作規(guī)范，提高插管的成功率，送管時動作應(yīng)輕柔緩慢，切勿損傷靜脈內(nèi)膜和靜脈瓣，或造成靜脈痙攣致無法送管。

2.2.3置管后通過X片確定導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端位置以達上腔靜脈下三分之一為宜。

2.3置管后護理

PICC對病人輸液全程“一針治療”操作簡便。對于患者而言，可以減輕反復(fù)穿刺帶來的痛苦，減少化學(xué)性靜脈炎，提高舒適度和滿意度[3]。置管期間對生活基本無影響，保留時間長，治療間歇期可以帶管回家，很大程度上方便了患者的治療[4]。規(guī)范化的護理可以有效提高導(dǎo)管的使用率，提高患者生存質(zhì)量。

2.4導(dǎo)管維護注意事項

2.4.1每個成功置入PICC導(dǎo)管的病人，對于導(dǎo)管的維護相關(guān)重要。預(yù)防導(dǎo)管的堵塞很關(guān)鍵。每次注射藥物前后都要予以沖管和封管。脈沖式正壓沖管和封管，是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵所在[5]。嚴禁使用小于10ml的注射器進行任何操作，沖管時動作切忌暴力，防止導(dǎo)管的損壞。

2.4.2保持導(dǎo)管的通暢。楊海萍[6]指出導(dǎo)管前端為開口設(shè)計，打開拇指夾即會回血，必須用肝素鹽水封管，否則會增加堵管的幾率。輸注大分子藥物或持續(xù)輸注藥物的滴速小于30滴/分時，需每12小時用20ml生理鹽水脈沖沖管。防止藥物沉積發(fā)生堵管。

2.4.3對導(dǎo)管進行有效、安全、妥善的固定也很重要，禁止將膠帶直接貼于導(dǎo)管體上。一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出，嚴禁人為移入體內(nèi)[7]。

2.5常見并發(fā)癥的觀察與護理

PICC置管護理現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床，已被認為是一種成功率高，安全有效的靜脈置管方式，然而，長時間留置PICC容易發(fā)生各種并發(fā)癥，加大了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，同時也增加了患者的痛苦[8]。所以PICC并發(fā)癥的預(yù)防和護理很重要。

2.5.1刺部位滲血

穿刺部位滲血是最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于穿刺后24小時之內(nèi)[9]。曾雨香[10]和李平[11]的綜述中歸類為：患者自身因素如肝癌患者凝血機制異常;穿刺操作不當(dāng)如穿刺手法、部位等不正確，穿刺血管見回血后繼續(xù)推進鋼針造成血管壁損傷等;穿刺后止血不當(dāng)如壓迫方法不正確，壓迫時間短等;其他因素包括輸注藥物影響、穿刺側(cè)肢體過度活動等[12]。

胡德紅等[13]對腫瘤患者的非同期對照試驗發(fā)現(xiàn)。穿刺口加壓包扎、在24h內(nèi)滲血量少時避免換藥、調(diào)整化療藥物的輸注時間等措施可減少穿刺口出血的發(fā)生。在預(yù)防和干預(yù)局部出血滲血的護理措施中涉及到針對置管方法、患者個體化情況、壓迫止血材料的選擇等。

2.5.2靜脈炎

靜脈炎的發(fā)生分很多種類，其最常見的是機械性靜脈炎，再者有血栓性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、感染性靜脈炎，其發(fā)生原因，導(dǎo)管因素：導(dǎo)管的過粗過硬都會導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷，進一步發(fā)生靜脈炎[14]。操作因素：插管操作不熟練，穿刺手法不規(guī)范或粗暴送管，損傷內(nèi)膜血管[15]，患者自身因素：1.患者血管狀況不良;2.患者粒細胞缺乏，免疫力低下可導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。

5.2.1靜脈炎的護理措施

5.2.1.1局部理療護理：發(fā)生靜脈炎后可進行局部理療，沿穿刺點上方15cm處，予以紅外線照射30min，2次/天，可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[16]。

5.2.1.2藥物護理：消炎止痛膏進行外敷治療，消炎止痛膏具有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛的作用，能改善血液循環(huán)、加快靜脈回流、增強了患者的新陳代謝和白細胞吞噬功能，有助于血管碧創(chuàng)傷的恢復(fù)，增強了局部的抗炎能力[17]。龔妹、楊清榮在消炎止痛膏外敷治療PICC靜脈炎療效觀察中得出結(jié)論：消炎止痛膏局部外敷治療PICC置管后機械靜脈炎效果好，操作簡單、方便取材、患者容易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.5.3感染

在PICC并發(fā)癥中繼發(fā)性感染比較常見，常見原因在插管時，皮膚攜帶病原菌進入患者體中所致，所以為降低PICC留置導(dǎo)管的感染的并發(fā)癥的發(fā)生，要求置管者嚴格進行無菌操作。李玉華[18]研究中指出，應(yīng)用預(yù)見性的護理模式對PICC并發(fā)癥進行護理，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)性感染可能由于插管過程中無菌操作不嚴格或由于護理方式不當(dāng)，未及時更換敷料造成創(chuàng)口污染，細菌沿傷口上行感染或患者免疫力低下所致[19]。另外，腫瘤患者化療后白細胞計數(shù)低于4×109/L或處于骨髓抑制期，免疫率下降，感染風(fēng)險大大增加[20]。主要表現(xiàn)為穿刺點紅腫疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進行培養(yǎng)證實為細菌感染。宋紅玲[21]等對PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素進行Logistic 多元回歸分析顯示，操作經(jīng)驗少、特殊藥物應(yīng)用、導(dǎo)管留置時間長、年齡大是導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨立危險因素。

3 小結(jié)

PICC為患者提供了一條安全無痛性治療途徑，而且減輕了因反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦和用藥過程中患者的恐懼，為患者提供了化療用藥通道，有效地保護了患者的血管，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量。但在使用過程中存在一些并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，不僅會增加患者痛苦，縮短導(dǎo)管使用時間，增加患者費用，甚至引起不必要的醫(yī)療糾紛。因此，在臨床工作中，要加強護理人員對 PICC 置管技術(shù)、并發(fā)癥和護理方法的掌握，對置入 PICC 導(dǎo)管的患者進行密切觀察和精心護理，及時采取預(yù)防措施，做好置管后護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，避免給患者帶來不必要的痛苦。

參考文獻

[1] 吳文桃， 蔣雪娜.預(yù)見性護理在腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥防治中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2015， 21（9）：124-125.

[2] 李蘭英.對從外周靜脈置入中央輸液導(dǎo)管治療的評估[J].國外醫(yī)學(xué)：護理學(xué)分冊， 2012， 21（4）：191.

[3] 凌秀珍， 謝春霞， 郭素萍.腫瘤化療患者留置PICC導(dǎo)管的規(guī)范化護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2015， 12（5）：63-65.

[4] 崔玉平， 郭玉麗.延續(xù)性護理在PICC帶管出院患者中應(yīng)用性的研究進展[J].中國護理管理， 2014， 14（7）：709-711.

[5] 陳齊紅， 鄭瑞強， 林華等.集束化治療對感染性休克預(yù)后影響的多因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2009， 19（7）：792-794.

[6] 楊海萍.耐高壓注射型PICC導(dǎo)管在神經(jīng)外科患者中的應(yīng)用及護理[J].護士進修雜志， 2014， 29（18）：1710-1712.

[7] 周燕紅.集束化護理在晚期肺癌患者PICC導(dǎo)管維護中的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2014， 54（11）：66-68.

[8] 張藝， 王翊， 姜秀文， 等.1101例腫瘤患者行PICC置管前評估與預(yù)防并發(fā)癥的護理[J].中華護理雜志， 2010，45（12）：1140-1141.

[9] 陳慧香.肺癌化療患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的原因分析與護理[J].中國實用護理雜志， 2011， 27（19）：57-58.

[10] 曾雨香， 華群萍. 經(jīng)外周靜脈穿刺置管后穿刺點出血的預(yù)防與進展[J]. 上海護理， 2010，10（6）：68-69.

[11] 李平. 腫瘤患者化療中PICC常見并發(fā)癥的相關(guān)因素分析及護理對策[J]. 中國實用護理雜志， 2012，28（33）：58-59.

[12] 李麗君， 馮畢龍， 歐陽艷瓊. PICC穿刺部位選擇的研究進展[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2013，19（3）：362-365.

[13] 胡德紅， 劉婉明， 高國貞， 等. 護理干預(yù)對化療患者PICC置管穿刺點出血預(yù)防效果的觀察[J]. 中國醫(yī)療前沿， 2010，5（14）：80-81.

[14] 鄧麗華.PICC置管致靜脈炎的預(yù)防及護理[J].中國美容醫(yī)學(xué)， 2012，12（21）：93-94.

[15] 王玉珠， 彭希琳， 岳利群.PICC置管后并發(fā)癥原因分析及其對策探討[J].海南醫(yī)學(xué)， 2009，20（04）：152-154.

[16] 徐青麗， 陳紅嵐， 鄭雪芬.紅外線照射預(yù)防外周中心靜脈置管術(shù)后無菌性靜脈炎的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2008，18（1）：62-63.

[17] 郭輝， 張紅， 王婷婷.消炎止痛膏外敷預(yù)防甘油果糖所致靜脈炎及疼痛的臨床觀察[J].環(huán)球中醫(yī)藥， 2014，7（8）：35.

[18] 李玉華.預(yù)見性護理在PICC置管中防止并發(fā)癥的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)， 2012，21（11）：327.

[19] 趙法榮. PICC留置管并發(fā)癥的預(yù)防及護理[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2009，29（8）：1012-1014.

[20] 葛利越， 葉海瑛， 李娟. 腫瘤患者PICC相關(guān)感染因素分析及護理對策[J]. 護士進修雜志， 2010（21）：1960-1962.

[21] 宋紅玲， 倪杰. PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素Logistic多元回歸分析[J]. 護理實踐與研究， 2010，7（11）：1-3.