王海濤 喻滿成 馬魏杰 劉權(quán)焰 潘定宇 何躍明 袁玉峰 劉志蘇

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·論 著·

(腸梗阻與腸瘺專題)

重癥急性胰腺炎合并腸瘺11例診治分析

王海濤 喻滿成 馬魏杰 劉權(quán)焰 潘定宇 何躍明 袁玉峰 劉志蘇

目的 探討重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)并發(fā)腸瘺的原因和診治方法。方法 回顧性分析我院2010年1月至2014年6月收治的11例SAP合并腸瘺病人的臨床資料，對(duì)發(fā)生腸瘺的原因、部位、時(shí)間及診斷和治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果 11例病人中發(fā)生十二指腸瘺4例(36.4%)，小腸瘺2例(18.2%)，結(jié)腸瘺5例(45.4%)。腸瘺發(fā)生在SAP后2～10周，均經(jīng)引流管或消化道造影獲得影像學(xué)證據(jù)而確診。治愈10例(90.9%)，其中非手術(shù)治療6例，手術(shù)治療4例；1例(9.1%)病人因感染嚴(yán)重，并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。結(jié)論 SAP并發(fā)腸瘺與局部組織的壞死侵襲、合并感染、手術(shù)操作、引流管放置等多種因素有關(guān)。腸瘺部位的診斷對(duì)治療方式的選擇至關(guān)重要。經(jīng)充分引流、控制感染、營養(yǎng)支持和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等處理后多數(shù)腸瘺可自行愈合，少數(shù)長期不愈合者可考慮行手術(shù)治療。

重癥急性胰腺炎；腸瘺；診斷；治療

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種常見的外科急腹癥。多數(shù)病人病情較輕，經(jīng)保守治療可治愈且無嚴(yán)重并發(fā)癥，而有10%～20%的AP病人屬于重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[1]，多伴有一個(gè)甚至多個(gè)器官功能障礙，死亡率高[2-4]，且在治療過程中容易出現(xiàn)消化道瘺、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致病人死亡的重要因素。在消化道瘺中，腸瘺較為常見[5]。為了探討SAP并發(fā)腸瘺的原因，發(fā)生腸瘺后如何合理診治，我們回顧性分析了本院近5年來收治的11例SAP合并腸瘺病人的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

20 10年1月至2014年6月，我院共收治SAP病人64例，其中男性43例，女性21例；年齡28～72歲，平均(47±19)歲；APACHE Ⅱ評(píng)分8～24分。有11例病人發(fā)生腸瘺，發(fā)生率為17.2%，其中男性7例，女性4例；年齡35～70歲，平均(51±12)歲；APACHE Ⅱ評(píng)分12～24分。11例病人中SAP的病因?yàn)椋耗懺葱?例，酒精性2例，高脂血癥性4例，不明原因者2例。11例病人中有4例發(fā)生腸瘺前接受過開腹手術(shù)治療。7例接受了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，但有4例病人在治療過程中出現(xiàn)腹腔感染加重、敗血癥等而轉(zhuǎn)行壞死組織清除及置管引流手術(shù)，其中3例為傳統(tǒng)的開腹前入路手術(shù)方式，1例為微創(chuàng)的后入路經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除及置管引流術(shù)。

二、診斷方法

對(duì)于已經(jīng)在手術(shù)中或經(jīng)皮放置引流的病人，腹腔引流液性狀的改變有助于早期發(fā)現(xiàn)腸瘺，如腹腔引流管有消化液或食物殘?jiān)鞒?，引流液量增加或顏色變渾濁等。?duì)于無引流管病人，不明原因發(fā)熱，腹腔或腹膜后大量液體積聚，應(yīng)警惕腸瘺的發(fā)生，及時(shí)置管引流對(duì)緩解病情和明確診斷均很重要。同時(shí)，腸瘺的定位對(duì)于制定治療方案亦很重要，根據(jù)引流液的性狀可做出初步判斷，如十二指腸和空腸上段腸瘺含消化液較多，常有食物殘?jiān)?，結(jié)腸瘺則常有糞水樣物流出。精確的定位常需通過消化道造影或內(nèi)鏡檢查等來確定[6]。

三、治療方法

SAP的治療參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)SAP診療指南[7]結(jié)合病人病情施行個(gè)體化治療方案。

1．一般處理 高位腸瘺常伴隨消化液的大量丟失，因此維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定尤為重要。應(yīng)遵循“量出為入”的原則，關(guān)注水、電解質(zhì)和酸堿平衡。為了避免長期禁食，十二指腸瘺病人，常規(guī)在內(nèi)鏡輔助下置入鼻腸管，越過瘺口至遠(yuǎn)端腸管，開放腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)引流液及血液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素，同時(shí)積極處理腹腔內(nèi)殘余感染灶。

2．腸瘺的處理 由于SAP并發(fā)腸瘺多位于腹膜后或局限于腹腔某一部位，很少并發(fā)急性彌漫性腹膜炎，因此絕大多數(shù)病例并不需要通過開腹手術(shù)引流，對(duì)于已經(jīng)放置引流管者，保持引流通暢，必要時(shí)多點(diǎn)置管，持續(xù)沖洗；對(duì)于未放置引流管者，應(yīng)在B超或CT引導(dǎo)下盡快置管充分引流。部分腸瘺經(jīng)此治療，可自行愈合。對(duì)于少數(shù)長時(shí)間瘺道不愈合者，可在感染控制，并充分腸道準(zhǔn)備后行手術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)情況行瘺管切除或包含瘺管的腸段部分切除等。

結(jié) 果

一、腸瘺的發(fā)生部位、時(shí)間及原因

經(jīng)引流管及消化道造影檢查證實(shí)，11例病人中十二指腸瘺4例，占36.4%，小腸瘺2例，占18.2%，結(jié)腸瘺5例，占45.4%，未出現(xiàn)胃瘺及多發(fā)瘺的病例。腸瘺發(fā)生于SAP后2～10周。

11 例病人自入院至腸瘺發(fā)生前均行影像學(xué)檢查證實(shí)胰腺壞死明顯且合并胰周及腹膜后大量積液。所有病人均接受過侵入性治療，其中7例病人入院后接受B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流(有3例病人行B超引導(dǎo)下反復(fù)穿刺置管引流，4例病人引流效果不佳后改行開腹壞死組織清除術(shù))；4例病人入院后即接受手術(shù)治療(其中3例為膽源性SAP，入院后急診行壞死組織清除及膽道探查術(shù)，另1例為不明原因的SAP，入院時(shí)有高熱及腹腔內(nèi)高壓急診行胰周壞死清除術(shù))。本組11例病人中有8例出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，且腹腔引流液多次細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，有3例血培養(yǎng)為陽性，培養(yǎng)結(jié)果多為鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌及大腸埃希菌等耐藥菌，2例出現(xiàn)二重感染。所有病人在治療過程中均放置有腹腔引流管，數(shù)量在2～6根，放置時(shí)間23～75 d。

二、治療效果

治愈10例(90.9%)，其中非手術(shù)治療6例，手術(shù)治療4例；1例(9.1%)病人因感染嚴(yán)重，并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。4例十二指腸瘺和2例小腸瘺均行非手術(shù)治療治愈。5例結(jié)腸瘺的病人中，1例死亡，另外4例中有2例行壞死組織清除術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸脾曲瘺，行瘺口修補(bǔ)+近端結(jié)腸雙腔造口術(shù)，術(shù)后2周左右瘺口愈合，再行造口還納術(shù)；2例結(jié)腸瘺瘺口長期不愈合，在控制感染和腸道清潔后，再次手術(shù)治療，1例病人切除瘺管后修補(bǔ)結(jié)腸壁，另1例病人行包含瘺管在內(nèi)的腸管部分切除術(shù)。

討 論

SAP的病程一般分三期，消化道瘺多發(fā)生于感染期，其發(fā)生率約為15%～20%[8]。SAP本身病情復(fù)雜，合并出現(xiàn)消化道瘺，如不及時(shí)明確診斷并積極治療，可能使病人的全身狀況日益惡化，甚至威脅到病人生命。

分析本研究的結(jié)果并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[9-12]，我們認(rèn)為在解剖上，胰腺與胃、十二指腸、空腸等上消化道毗鄰，亦與結(jié)腸相鄰，胰周及后腹膜的膿腫最先腐蝕相鄰的腸管壁。腹腔局限性的積液或膿腫可壓迫腸系膜血管，導(dǎo)致腸壁的微循環(huán)障礙，造成腸壁局部缺血壞死。SAP病人的腸壁水腫，清創(chuàng)引流等手術(shù)操作可引起腸管的機(jī)械性損傷而增加腸瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，另外引流管放置不當(dāng)及長期的置管引流也會(huì)壓迫腸管引起腸壁損傷。這些皆是腸瘺發(fā)生的主要因素。

SAP合并腸瘺可表現(xiàn)為胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等單個(gè)或多個(gè)部位的瘺，其中以結(jié)腸瘺最為常見[13]，十二指腸瘺次之，小腸瘺、膽瘺及胃瘺較少見。在結(jié)腸瘺中主要以結(jié)腸脾曲瘺最為常見，本組中的5例結(jié)腸瘺均發(fā)生于結(jié)腸脾曲，其原因可能與結(jié)腸脾曲的血供薄弱、前入路清創(chuàng)手術(shù)中分離脾結(jié)腸韌帶損傷腸壁以及胰周炎性侵犯等因素有關(guān)。十二指腸瘺的好發(fā)部位在十二指腸的降部和水平部，主要與胰周炎性侵犯、術(shù)中清創(chuàng)操作、引流管的壓迫及負(fù)壓吸引等因素有關(guān)。小腸瘺可表現(xiàn)為空腸或回腸瘺，其原因可能與腸間膿腫腐蝕、腹膜后大范圍的膿腫侵犯以及炎癥刺激或膿腫壓迫引起的腸系膜血管的微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。

SAP合并腸瘺的診斷主要依據(jù)腹腔引流液的性狀和量、竇道以及消化道的造影、腹部的影像學(xué)檢查等確診。本組11例病人均經(jīng)X線造影檢查明確診斷。對(duì)于SAP合并腹腔積液或膿腫的病人，早期行B超引導(dǎo)下的穿刺置管引流，并定期復(fù)查增強(qiáng)CT或腹部B超，對(duì)于腸瘺的早期發(fā)現(xiàn)及診斷有很大幫助。對(duì)懷疑腸瘺的病人應(yīng)及早行消化道、引流管及竇道造影或內(nèi)窺鏡檢查，以明確診斷并確定腸瘺的部位。

因SAP病因復(fù)雜，病程長短不一，病情個(gè)體差異較大。因此，治療上強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化綜合治療”[14]。在急性反應(yīng)期應(yīng)盡量避免早期手術(shù)治療，而以液體復(fù)蘇、穿刺引流、腸黏膜屏障的保護(hù)、營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療為主。SAP病人早期大量滲出，會(huì)出現(xiàn)明顯的血容量丟失及血液濃縮，液體復(fù)蘇至關(guān)重要。對(duì)于胰周及后腹膜滲出明顯或合并膿腫的病人，宜早期行B超引導(dǎo)下穿刺置管引流及腹腔灌洗，以阻止炎性反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，避免積液或膿腫對(duì)周圍組織、血管等的壓迫[15]。早期使用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素類藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)[16]及清胰湯導(dǎo)瀉[17]等治療可有效保護(hù)腸黏膜的屏障，減少細(xì)菌移位。在急診入院的48 h內(nèi)使用腸內(nèi)營養(yǎng)在減少組織衰竭和降低死亡率等方面有顯著效果[18]。對(duì)于因膽道、胰管的梗阻引起的SAP及合并腹腔間隔室綜合征的病人，需要手術(shù)干預(yù)，手術(shù)以減輕腹腔壓力、清除壞死組織、腹腔引流為主，術(shù)中操作宜輕柔，選用無損傷的器械，盡量減輕手術(shù)創(chuàng)傷及腸管損傷，術(shù)中放置引流管時(shí)避免壓迫腸管。近年來，微創(chuàng)外科的發(fā)展使腹腔鏡腹膜后壞死組織清除術(shù)的應(yīng)用越來越多并日漸成熟[19-20]。我院在2014年對(duì)1例SAP并發(fā)腸瘺的病人使用泌尿外科的經(jīng)皮腎鏡經(jīng)后入路行壞死組織清除引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、可重復(fù)等優(yōu)勢，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

十二指腸和小腸瘺往往伴隨大量的消化液丟失、內(nèi)環(huán)境紊亂、營養(yǎng)不良等情況，在通暢引流的基礎(chǔ)上給予藥物治療和營養(yǎng)支持十分重要。特別是十二指腸瘺，可在內(nèi)鏡下放置鼻腸管，越過瘺口到達(dá)瘺口遠(yuǎn)端，盡早開放腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于結(jié)腸瘺，常規(guī)的引流及沖洗可能效果不佳，瘺口常常難以愈合，部分病人需要手術(shù)干預(yù)[21]。如當(dāng)結(jié)腸瘺合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染，經(jīng)皮穿刺效果不佳時(shí)，往往需要手術(shù)治療，由于此時(shí)腹腔內(nèi)的腸管水腫及組織粘連明顯時(shí)，單純修補(bǔ)瘺口有較大風(fēng)險(xiǎn)，可行瘺口近端腸管臨時(shí)性造口，待瘺口愈合后再行造口還納。亦有腸瘺長期不愈合，形成腹壁竇道者，可待腹腔感染控制，病人全身狀況改善后擇期行腹壁竇道切除、腸瘺口修補(bǔ)或腸部分切除吻合等手術(shù)。

總之，SAP并發(fā)腸瘺與局部組織的壞死侵襲、合并感染、手術(shù)操作、引流管的放置等多種因素有關(guān)。腸瘺部位的診斷對(duì)治療方式的選擇至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)腸瘺的部位、病人的全身狀況等選擇合理的治療方案。多數(shù)腸瘺經(jīng)充分引流、控制感染、營養(yǎng)支持和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等處理后可自行愈合，少數(shù)長期不愈合者可考慮行手術(shù)治療。

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Diagnosis and treatment of intestinal fistula in 11 patients with severe acute pancreatitis

Wang Haitao, Yu Mancheng, Ma Weijie, Liu Quanyan, Pan Dingyu, He Yueming, Yuan Yufeng, Liu Zhisu. Department of Hepatobiliary & Pancreatic Surgery, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China

Yuan Yufeng, Email: yuanyf1971@163.com

Objective To investigate the diagnosis and treatment of intestinal fistula in patients with severe acute pancreatitis (SAP).Methods From January 2010 to June 2014, 11 patients with SAP were complicated with intestinal fistula in our hospital. A retrospective analysis was conducted to analyze the clinical data of these patients. The causes, location, time of intestinal fistula, and the methods of diagnosis and treatment were studied.Results Of 11 patients, there were 4 cases of duodenal fistula (36.4%), 2 cases of intestinal fistula (18.2%), and 5 cases of colonic fistula (45.4%). Intestinal fistula occurred in 2 weeks to 10 weeks and was diagnosised by radiography through drainage tube. Ten cases (90.9%) were cured by non-operation or operation treatment, and 1 patients (9.1%) died due to severe infection and multiple organ failure. Conclusions SAP complicated with intestinal fistula was related to the invasion of local tissue necrosis, the severity of infection, surgical intervention and the implantation of drainage tube. The diagnosis of intestinal fistula site is crucial for the choice of treatment. By full drainage, infection control, nutritional support and maintaining a stable internal environment, most of intestinal fistulae could be self healing, and a prolonged healing could be treated by operation.

Severe acute pancreatitis; Intestinal fistula; Diagnosis; Treatment

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科

袁玉峰，Email:yuanyf1971@163.com

R657.5+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.010

2015-05-15)