李 飛, 孫紅梅， 周 靜， 杜日映， 高 峰

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科， 陜西 延安 716000)

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變中的應(yīng)用價(jià)值*

李 飛, 孫紅梅， 周 靜， 杜日映， 高 峰**

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科， 陜西 延安 716000)

目的： 探討心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變?nèi)毖念A(yù)測(cè)價(jià)值。方法： 經(jīng)冠脈造影(CAG)證實(shí)需植入支架的分叉病變患者30例隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)經(jīng)皮冠脈介入治療組(FFR-PCI組)及常規(guī)CAG后介入治療組(CAG-PCI組)，F(xiàn)FR-PCI組支架植入前后對(duì)主支及邊支血管行FFR測(cè)定，對(duì)FFR<0.75的病例行介入治療，CAG-PCI組根據(jù)造影結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)行介入治療，比較兩組支架植入數(shù)量，并隨訪6～9月觀察主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果： 與CAG-PCI組相比，F(xiàn)FR-PCI組的支架植入個(gè)數(shù)較少，且MACE發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 對(duì)冠脈分叉病變患者行FFR測(cè)定有助于制定合理的手術(shù)策略，不僅減少支架植入，而且降低MACE發(fā)生率。

冠狀動(dòng)脈； 分叉病變； 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)； 介入治療

冠狀動(dòng)脈分叉病變是冠心病介入治療中最常見、最具挑戰(zhàn)性的病變之一。由于冠狀動(dòng)脈分叉處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，造影下又存在血管節(jié)段的重疊和偽像干擾，嚴(yán)重影響對(duì)分叉處病變狹窄程度的評(píng)估，介入治療時(shí)還要考慮主分支血管的病變位置、成角角度、病變程度、分支血管的直徑等；因此，對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變手術(shù)策略沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層成像術(shù)(OCT)等各項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用，心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)對(duì)冠脈血流的生理性分析的價(jià)值逐漸凸顯出來，本研究探討FFR在冠脈分叉病變治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年8月～2013年8月，行冠脈造影證實(shí)并考慮植入支架的分叉處病變患者30例，患者的一般情況比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。本研究通過機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。30例分叉病變患者隨機(jī)分成FFR指導(dǎo)經(jīng)皮冠脈介入治療組(FFR-PCI組)及常規(guī)冠脈造影(CAG)后介入治療組(CAG-PCI組)，各15例，F(xiàn)FR-PCI組支架植入前后測(cè)定主支及邊支血管FFR，F(xiàn)FR<0.75的病變血管行介入治療，對(duì)支架后FFR<0.85的病變血管行球囊擴(kuò)張；CAG-PCI組結(jié)合造影結(jié)果行常規(guī)介入治療。兩組患者均服用阿司匹林100 mg/d , 氯吡格雷150 mg/d，調(diào)脂等藥物治療，術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素1周，根據(jù)病情使用Ⅱb/Шa類受體拮抗劑替羅非班。

表1 兩組冠心病患者基線資料對(duì)比

1.2 CAG術(shù)

采用Philips單C臂心臟介入X線系統(tǒng)，分別將造影導(dǎo)管送到左、右冠狀動(dòng)脈開口處，注射造影劑并同步電影記錄影像。根據(jù)AHA/ACC和SCAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)累及主支和分支血管、并造成兩側(cè)血管開口狹窄程度≥50%時(shí)，定義為分叉病變。本研究所選擇的分叉病變均為denovo分叉病變，被橫跨邊支開口狹窄>50%，且邊支開口病變均為局限性狹窄，由于左主干分叉病變手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度大，本實(shí)驗(yàn)未入組該類病變。

1．3 FFR測(cè)定

穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，介入手術(shù)前靜推3 000 IU肝素，將6～8F指引導(dǎo)管分別送至左右冠狀動(dòng)脈開口處，注入硝酸甘油100 μg，送入直徑0.014英寸的壓力導(dǎo)絲(距導(dǎo)絲遠(yuǎn)端3 cm處有壓力感受器)至冠脈開口，對(duì)指引導(dǎo)管測(cè)定的壓力與經(jīng)壓力導(dǎo)絲測(cè)定的壓力進(jìn)行調(diào)零校正，然后送壓力導(dǎo)絲通過病變靶血管至遠(yuǎn)端2～3 cm處，保持壓力導(dǎo)絲頂端在血管腔中間，冠脈內(nèi)快速注射三磷酸腺苷(ATP)，右冠狀動(dòng)脈40 μg，左冠狀動(dòng)脈60 μg，必要時(shí)增加用量，直至右冠狀動(dòng)脈注射量達(dá)140 μg/(kg·min)，左冠狀動(dòng)脈達(dá)160 μg/(kg·min)，在注射ATP的過程中，壓力導(dǎo)絲連續(xù)測(cè)定冠脈達(dá)到最佳充血狀態(tài)時(shí)的靶血管狹窄遠(yuǎn)端的平均壓力(Pd)及冠脈近端主動(dòng)脈平均壓力(Pa)，計(jì)算FFR(FFR=Pd/Pa)。測(cè)定支架植入前后對(duì)主支血管及邊支血管FFR。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者支架植入數(shù)量，植入支架的患者人數(shù)，術(shù)后隨訪6～10月(平均8月，包括電話詢問及門診隨訪)觀察主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再次心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建術(shù)、非外傷性腦卒中及心絞痛再發(fā))的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與CAG-PCI組相比，F(xiàn)FR-PCI組的支架植入個(gè)數(shù)較少，且MACE發(fā)生率較低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者支架植入情況及MACE發(fā)生率比較

(1)與CAG-PCI組比較，P<0.05

3 討論

隨著經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療的廣泛開展，冠脈分叉病變?cè)赑CI治療中的比例越來越高，冠脈分叉病變的PCI治療已占PCI治療的15%～20%[1]。雖然藥物涂層支架的出現(xiàn)及支架技術(shù)的改良提高了分叉病變PCI的成功率，降低了分叉病變支架的再狹窄率，但較非分叉病變的PCI治療相比，冠脈分叉處病變的PCI治療仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[2]。研究表明，PCI過程中分支血管的管腔丟失，夾層及分支血管支架術(shù)后殘余狹窄是分叉病變處理過程中的主要難點(diǎn)[3]，隨訪研究中顯示分支血管開口部位的再狹窄也是分叉病變介入治療后心血管事件發(fā)生的重要原因。單支架治療因?yàn)榫哂胁僮骱?jiǎn)單、手術(shù)曝光時(shí)間短、費(fèi)用低以及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為當(dāng)前治療冠脈分叉病變的主要術(shù)式，但是其存在著許多缺陷，且支架置入后分支開口的處理與否一直欠缺客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，更多的依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和主觀意愿。因此，如何優(yōu)化分叉病變支架植入的效果，提高分叉病變支架治療的成功率以及減少其并發(fā)癥成為目前研究的熱點(diǎn)。

冠脈造影及血管內(nèi)超聲均無法在生理功能方面準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠脈病變[4]。FFR的出現(xiàn)豐富了病變?cè)u(píng)價(jià)的手段。有研究顯示，在分叉病變的患者中，分支血管的生理功能與血管的狹窄程度成正比[5]。FFR既反映狹窄程度又反映血流灌注，在評(píng)價(jià)分叉病變中的作用也受到重視。

本研究顯示，F(xiàn)FR-PCI組較CAG-PCI組支架植入數(shù)及MACE發(fā)生率明顯偏低，提示FFR的應(yīng)用可以準(zhǔn)確識(shí)別分叉病變的罪犯血管及主支血管和邊支血管的缺血程度，有助于制定合理的手術(shù)策略，降低MACE發(fā)生率。和常規(guī)PCI相比，由FFR指導(dǎo)PCI能顯著改善多支病變患者的預(yù)后[6-7]。

總之，將FFR應(yīng)用于冠脈分叉病變能有效地判斷血管的狹窄程度，改變某些錯(cuò)誤的治療理念，易于做出更適合患者的治療策略，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，明顯改善預(yù)后。

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(2015-05-31收稿，2015-07-09修回)

中文編輯： 周 凌； 英文編輯： 趙 毅

Application Value of Fraction Flow Reserve in Bifurcation Coronary Artery Lesion

LI Fei, SUN Hongmei, ZHOU Jing, DU Riying, GAO Feng

(DepartmentofCardiology,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan'an716000,Shaanxi,China)

Objective: To investigate the application value of fraction flow reserve (FFR) for ischemia induced by bifurcation coronary artery lesion. Method: Thirty patients with bifurcation lesion, diagnosed to require stent implantation through coronary angiography, were randomly assigned into FFR-PCI Group and regular CAG-PCI Group. In FFR-PCI group, FFR of both main vessels and side branches were measured before and after the stent implantation, and the intervention treatment was performed on patient with FFR less than 0.75; in CAG-PCI group, the intervention treatment was performed based on coronary angiography； all patients were followed up for 6 to 9 months and major adverse cardiovascular event (MACE) was observed. Result: Compared with CAG-PCI group, less stent were implanted into patients of FFR-PCI group, and MACE occurrence rate of FFR-PCI group was significantly lower then that of CAG-PCI group (P<0.05).Conclusion: FFR measured before and after the stent implantation for bifurcation coronary artery lesion can be used to accurately identify and design a reasonable surgical strategy. In this way, the number of stent implanted can be reduced and the MACE incidence rate can be decreased.

coronary artery; bifurcation lesions; fraction flow reserve; intervention

延安大學(xué)附院課題(2012YDFY-Y304)

時(shí)間：2015-08-07

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150807.2310.048.html

R543.3

A

1000-2707(2015)09-1008-02

**通信作者 E-mail:ydfygf @163.com