王闊，李寧，寧月敏，白杰

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 河北保定 071000）

甲狀腺癌根治術(shù)致氣胸1例報告

王闊，李寧，寧月敏，白杰

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 河北保定 071000）

甲狀腺癌；根治術(shù)；氣胸

甲狀腺癌根治術(shù)致患者氣胸發(fā)生，臨床鮮有報道。此癥病情兇險，及早發(fā)現(xiàn)及早處理對挽救患者生命至關(guān)重要，現(xiàn)有成功救治甲狀腺癌根治術(shù)致氣胸患者1例。報告如下。

1 病例報告

患者女性，38歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫物2個月入院?；颊邿o易激惹、兩手顫動、心悸脈速；無疼痛、發(fā)熱；無吞咽及呼吸困難；無飲水嗆咳、聲音嘶啞。病程中患者精神可，飲食、睡眠可，大小便正常，無胸悶、盜汗、咳嗽等癥狀，無頭痛、胸痛、骨骼痛，近期體重?zé)o下降。既往體健。查體：T 36.4℃，P 80次/分，R 20次/分，BP140/76 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。頸部對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，雙側(cè)甲狀腺彌漫增大，質(zhì)地硬韌，頸部及鎖骨上區(qū)均可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地中等。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。甲狀腺CT（外院）：甲狀腺左葉及峽部密度減低，腫瘤性病變？甲狀腺右葉密度不均。入院后查甲狀腺功能、心電圖、胸片均未見異常。B超：甲狀腺彌漫性病變伴多發(fā)結(jié)節(jié)及鈣化斑，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。喉鏡診斷回報：咽喉部未見明顯異常。遂在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)及雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中冰凍病理證實(shí)：雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。術(shù)畢患者神志恢復(fù)后拔除經(jīng)口氣管插管，安返病房，患者可發(fā)音，但聲音較小，無明顯咳嗽，未飲水。約術(shù)畢1 h后患者出現(xiàn)呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，SPO2持續(xù)下降，緊急行氣管切開氣管插管、導(dǎo)管吸氧，但SPO2波動在83%~86%，觀察患者呼吸費(fèi)力，緊急轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。入ICU查體：T 36.8℃，HR 105次/分，R 30次/分，BP 142/83 mmHg，SPO288%，神志清楚，表情淡漠，口唇輕度紫紺，呼吸急促，經(jīng)氣管切開處導(dǎo)管吸氧，雙肺叩鼓音，聽診呼吸音較低，可聞及明顯干啰音。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 緊急給予呼吸機(jī)輔助呼吸，急查床旁X線示雙側(cè)氣胸（圖1），遂調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)呼氣末正壓PEEP=0 cmH2O，在局麻下行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。逐步給予撤離呼吸機(jī)T管吸氧，拔除雙側(cè)胸腔閉式引流管后，呼吸平穩(wěn)，復(fù)查胸片，氣胸消失（圖2）。轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療后康復(fù)出院。

圖1 甲狀腺癌根治術(shù)后雙側(cè)氣胸

圖2 經(jīng)胸腔閉式引流后氣胸消失

2 討論

甲狀腺癌近年來逐步呈上升趨勢[1]，其中一部分歸因于B超、CT、核磁共振等檢查技術(shù)的應(yīng)用，使意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的比例大大增加[2]。其中大多病理類型為乳頭狀癌，約占成人甲狀腺癌的60%，多見于30~45歲的女性，此型分化好，惡性程度低，雖然頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，但預(yù)后較好[3]。目前研究正試圖從基因水平尋求根治此癥[4]。

本文所述病例病理證實(shí)為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。手術(shù)仍是治療此型甲狀腺癌的重要手段。術(shù)后發(fā)生氣胸較為罕見，分析原因可從以下幾方面考慮：一是麻醉過程中呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，造成肺部損傷，發(fā)生氣胸；二是術(shù)后因氣道不暢，壓力增高，以致近肺表面的肺泡及細(xì)小支氣管破裂，發(fā)生氣胸；三是手術(shù)時損傷胸膜所致，因胸膜頂?shù)母叩痛嬖诮馄蕦W(xué)的差異，高者可達(dá)鎖骨內(nèi)側(cè)段以上2~3 cm，如切除之病灶和胸膜頂粘連亦或位置靠下，手術(shù)時胸膜頂完整性被破壞,氣體由此進(jìn)入胸腔便出現(xiàn)氣胸。此病例行甲狀腺癌根治術(shù)及雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)野較大，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師麻醉，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整得當(dāng)，術(shù)后氣道順暢，出現(xiàn)氣胸優(yōu)先考慮為手術(shù)操作時損傷了胸膜頂，因不能完全排除細(xì)小支氣管及肺泡損傷，應(yīng)將PEEP調(diào)整為0 cmH2O，以防氣胸加劇。此病例并非術(shù)中出現(xiàn)氧合下降，而是出現(xiàn)在術(shù)畢拔除氣管插管返回病房1 h之后，具備一定的迷惑性，起初考慮出血，血腫壓迫氣管或喉返神經(jīng)所致，但手術(shù)切口并無滲血，拆除縫線亦無出血點(diǎn)。與甲狀腺危象的診斷要點(diǎn)亦不相符[5]。再次行氣管插管后，氧合并未明顯改善，所以不考慮喉頭水腫所致。此例易誤診為手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)，與急性肺水腫相混淆。常規(guī)聽診雙肺呼吸音有時難以確定是否發(fā)生氣胸，此時叩診較聽診有時更為敏感，胸部X線往往作為確診的依據(jù)。因發(fā)生率較低，手術(shù)醫(yī)師很容易忽略此類并發(fā)癥，致使診斷滯后，病情迅速惡化，需緊急處理，胸腔閉式引流可迅速改善患者癥狀。行甲狀腺癌根治術(shù)應(yīng)有意識的避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。為預(yù)防甲狀腺術(shù)后致命性并發(fā)癥的發(fā)生，床旁備有氣管切開包十分必要。

[1] PASQUALINO M, GABRIELLA P, MARCO A, et al. Papillary thyroid microcarcinomas: A comparative study of the characteristics and risk factors at presentation in two cancer registries[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98(4): 1427-1434.

[2] JUDY J, Christopher R M. Thyroid incidentaloma[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2012, 26(1): 83-96.

[3] 陳孝平, 汪建平. 外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 244.

[4] EUN Y G, LEE Y C, KIM S K, et al. Single nucleotide polymorphisms of the Fas gene are associated with papillary thyroid cancer[J]. Auris Nasus Larynx, 2015, 42(4): 326-331.

[5] 王滌非. 甲狀腺危象[J]. 中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2015, 22(7): 27.

（責(zé)任編輯：裘永強(qiáng)）

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.04.024

R736. 1

B

1674-490X(2015)04-0110-03

本文引用：王闊, 李寧, 寧月敏, 等. 甲狀腺癌根治術(shù)致氣胸1例報告[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2015, 32(4): 110-112.

2015-05-28

王闊（1985-），男，河北保定人，醫(yī)師，碩士，主要從事外科重癥醫(yī)學(xué)研究。

白杰（1962-），男，河北保定人，主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)研究。E-mail：mengmengleishi@163.com