才越 譚學(xué)新 佟爽 胡玉乾 張仁儒 劉宇

[摘要] 目的 探討頸闊肌皮瓣修復(fù)口底癌術(shù)后缺損的可行性。 方法 收集我科自2008年3月～2013年3月收治的12例口底癌患者，12例患者均進(jìn)行頸闊肌皮瓣的轉(zhuǎn)移修復(fù)；另收集同期12例應(yīng)用其他皮瓣進(jìn)行修復(fù)的患者。其分為兩組：Ⅰ組應(yīng)用頸闊肌皮瓣，Ⅱ組應(yīng)用其他皮瓣。對(duì)兩組患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 頸闊肌皮瓣與其他皮瓣相比壞死率、腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異（P>0.05）。術(shù)后總引流量、撤引流時(shí)間以及拆線時(shí)間均少于應(yīng)用其他皮瓣者（P<0.05）。 結(jié)論 頸闊肌皮瓣在修復(fù)口底癌術(shù)后缺損中是一種很好的選擇。

[關(guān)鍵詞] 頸闊肌皮瓣；口底癌；組織缺損；修復(fù)

[中圖分類號(hào)] R739.81 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0051-04

The use of platsma myocutaneous flap in the surgery of the mouth floor carcimoma

CAI Yue1 TAN Xuexin2 TONG Shuang2 HU Yuqian3 ZHANG Renru1 LIU Yu1

1.Department of Stomatology， Huludao Central Hospital in Liaoning Province， Huludao 125001， China； 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Hospital of Stomatology， China Medical University， Shenyang 110002， China； 3.The Oral Medicine， the Medical School of Liaodong College， Dandong 118000， China

[Abstract] Objective To find out the feasibility of the platysma myocutaneous flap for repairing the postoperative defect of the mouth floor carcinoma. Methods From March 2008 to March 2013， twelve cases of the mouth floor carcinoma patients in our department were involved， 12 patients were used of the transfer of the platysma myocutaneous flap；12 patients with other flaps were also involved， at the same time， they were divided into two groups， the platysma myocutaneous flaps were used in group Ⅰ，the other flaps were used in group Ⅱ. The related datas of the two groups were analyzed statistically. Results There were no significant differences in the necrosis and recurrence between the platysma myocutaneous flaps and the other flaps （P>0.05）. The total postoperative drainage volume， the time of withdrawal drainage and clearing were less than the other flaps（P<0.05）. Conclusion The platysma myocutaneous flap is a good choice for the repairment of the mouth floor carcinoma postoperative defect.

[Key words] Platysma myocutaneous flap；Mouth floor carcinoma；Tissue defect；Repair

口底癌作為一種原發(fā)于口底黏膜的癌，其發(fā)病率相對(duì)較低，目前權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)約在口腔癌中居第六位[1]。口底癌可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)口底，病理學(xué)診斷多為中度分化的鱗狀細(xì)胞癌?？诘装┰缙诒憩F(xiàn)為較大的長(zhǎng)期不愈合潰瘍樣病損，之后逐漸發(fā)生口底肌群的侵犯并常伴發(fā)疼痛?？诘装┌l(fā)展較快，可累及鄰近組織，也可能穿過肌層進(jìn)入頦下及下頜下區(qū)?？诘装┏］^早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般先轉(zhuǎn)移至頦下、下頜下淋巴結(jié)，以后轉(zhuǎn)移到頸深淋巴結(jié)，并常發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]?？诘装┑闹委熑允走x手術(shù)治療，臨床常行口底、下頜骨、頸淋巴聯(lián)合根治術(shù)。對(duì)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可同時(shí)或分期行頸淋巴清掃術(shù)。對(duì)于口底癌病灶切除后引起的組織缺損，常根據(jù)缺損的大小選擇不同的組織瓣進(jìn)行修復(fù)。頸闊肌皮瓣在臨床上是一種較好的選擇[3]。但頸闊肌皮瓣在修復(fù)口底癌的術(shù)后缺損中，存在一定的局限性并有著較多的技術(shù)細(xì)節(jié)要求，本次研究意在探討頸闊皮瓣用于口底癌術(shù)后缺損修復(fù)的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究首先收集了我科自2008年3月～2013年3月收治的12例應(yīng)用頸闊肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)的口底癌患者進(jìn)行回顧性分析，其中男10例，女2例?；颊吣挲g最大67歲，最小51歲，平均年齡（61.0±8.0）歲。腫瘤分期T1期3例，T2期7例，T3期2例（表1），其中2例患者術(shù)后病理證實(shí)出現(xiàn)單側(cè)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1期），所有患者均未發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，即M0期。腫瘤TNM分期是以口腔癌和口咽癌的國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）2010年的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。具體為：T1：腫瘤最大直徑≤2 cm；T2：腫瘤最大直徑>2 cm，≤4 cm；T3：腫瘤最大直徑>4 cm。N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤3 cm。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]?；颊咴\斷的標(biāo)準(zhǔn)全部根據(jù)術(shù)中及術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)，均為鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化5例，中分化7例。上述患者均于術(shù)前簽屬知情同意書。手術(shù)由我科同一資深術(shù)者完成。另收集同一時(shí)期口底癌進(jìn)行的其他皮瓣修復(fù)的患者12例，男9例，女3例，平均年齡（62.1±7.6）歲，其中前臂瓣6例，胸大肌4例，股前外側(cè)皮瓣2例。納入標(biāo)準(zhǔn)除未應(yīng)用頸闊肌皮瓣以外與上述相同。以上24例患者均進(jìn)行術(shù)后2年以上的隨訪。將應(yīng)用頸闊肌皮瓣的12例患者設(shè)為Ⅰ組，未應(yīng)用頸闊肌皮瓣而應(yīng)用其他皮瓣的12例患者設(shè)為Ⅱ組。兩組患者的性別、年齡及TNM分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況（n）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在50～70歲之間。②術(shù)中病理回報(bào)為鱗狀胞癌。③TNM分期：T1～T3期，N1～N3期，M0期；④均進(jìn)行了頸闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。⑤均簽屬了知情同意書。⑥手術(shù)均由同一資深術(shù)者完成。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)過程 手術(shù)常規(guī)采取全麻下經(jīng)鼻插管并按如下步驟進(jìn)行：（1）設(shè)計(jì)皮瓣 采用面動(dòng)脈及頦下動(dòng)脈滋養(yǎng)的上蒂型頸闊肌瓣，蒂部應(yīng)位于下頜角至頦部的中1/3區(qū)，寬度在6 cm以內(nèi)，長(zhǎng)可至鎖骨上窩。瓣的長(zhǎng)寬比為2∶1為宜，一般在6～12 cm范圍。事先估計(jì)出口內(nèi)缺損面積大小，缺損區(qū)內(nèi)緣至同側(cè)下頜骨下緣間距離所需瓣蒂長(zhǎng)度。再者瓣到達(dá)缺損區(qū)的途徑為從下頜骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入，因此確定蒂長(zhǎng)時(shí)應(yīng)加上繞過頜下緣所耗之長(zhǎng)度。畫出瓣的形態(tài)（圖1），使蒂側(cè)略寬于瓣尖。 （2）制備皮瓣 由設(shè)計(jì)皮瓣遠(yuǎn)端開始，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于頸深筋膜淺層淺面銳性解剖，分離皮瓣至近下頜骨下緣，于下頜下緣內(nèi)側(cè)結(jié)扎切斷面動(dòng)脈，同期行頸清術(shù)。（3）修整皮瓣蒂部 按下頜下緣瓣蒂與口內(nèi)缺損之下緣間距離，作為瓣通過組織內(nèi)隧道的長(zhǎng)度，按此長(zhǎng)度將瓣蒂皮膚之表皮剔除，形成創(chuàng)面。（4）瓣的移位 將皮瓣向上折轉(zhuǎn)180°，穿口底殘留肌群間轉(zhuǎn)入受區(qū)，將創(chuàng)面邊緣與皮瓣邊緣對(duì)位縫合并打油紗包固定之。（5）供瓣區(qū)處理 將切口進(jìn)行雙向延長(zhǎng)并同時(shí)進(jìn)行皮下潛行分離后拉攏縫合供區(qū)創(chuàng)口。

1.3.2 術(shù)后處理 因有2例患者于術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，故臨床多于術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性氣管切開。術(shù)后口內(nèi)禁食，管喂流汁7 d。注意口腔護(hù)理，定時(shí)清洗口腔，氣管切開護(hù)理。避免瓣蒂部因包扎或體位受壓?？趦?nèi)紗包及縫線于7 d后拆除，皮瓣早期多出現(xiàn)表皮松脫或部分表皮壞死（圖2）。頸部供瓣區(qū)縫線于7～10 d拆除。術(shù)后按腫瘤復(fù)診原則進(jìn)行隨訪，皮瓣可于術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)良好色澤，表面光滑并逐漸出現(xiàn)黏膜化（圖3）。

因本次研究旨在探討頸闊皮瓣應(yīng)用于口底癌的可行性，故不對(duì)其他皮瓣手術(shù)方法做詳細(xì)介紹。僅對(duì)兩種情況下的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)一步明確頸闊肌皮瓣是否具有應(yīng)用于口底癌術(shù)后缺損中的可行性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)兩組患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)數(shù)資料（皮瓣壞死率及腫瘤復(fù)發(fā)率）比較采用Fisher確切概率法。計(jì)量資料（兩組患者術(shù)后引流量、撤引流時(shí)間及拆線時(shí)間）以（x±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣部分壞死及完全壞死情況比較

兩組皮瓣部分壞死情況、完全壞死情況比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.2174、1.000>0.05）。見表2、3。

表2 部分壞死情況比較[n（%）]

表3 完全壞死情況比較[n（%）]

2.2 術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)情況比較

兩組腫瘤2年復(fù)發(fā)率分別為8.33%、16.66%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.783>0.05）。見表4。

表4 腫瘤2年復(fù)發(fā)情況的對(duì)比[n（%）]

2.3 術(shù)后兩組手術(shù)方式術(shù)后總引流量、撤引流時(shí)間、拆線時(shí)間比較

術(shù)后兩組手術(shù)方式術(shù)后總引流量、1 d引流量、撤引流時(shí)間、拆線時(shí)間數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后引流量、撤引流時(shí)間及拆線時(shí)間對(duì)比（x±s）

圖1 皮瓣設(shè)計(jì) 圖2 術(shù)后1周

圖3 術(shù)后3個(gè)月

3討論

口腔頜面部軟組織缺損的修復(fù)重建手段很多，對(duì)于口底癌病灶切除后組織缺損的修復(fù)重建臨床常用的方法也有很多種[3-5]。顯微外科技術(shù)的發(fā)展為游離組織瓣移植提供了根本的保證，國(guó)內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用各種游離組織瓣修補(bǔ)各種口腔頜面部組織缺損，當(dāng)然也包括口底區(qū)組織缺損的修復(fù)[6-9]。臨床最常用的前臂皮瓣最早由我國(guó)學(xué)者報(bào)道[9]，因需行血管顯微外科吻合，手術(shù)的難度相對(duì)較大，而且供區(qū)瘢痕給患者的心理及社交均造成一定程度的影響。背闊肌皮瓣及股前外側(cè)皮瓣也較常用[8]，然而除了需行顯微外科吻合外，因其組織量過多，往往造成修復(fù)初期受區(qū)的過于臃腫。因而局部鄰位皮瓣有時(shí)仍可以作為一種選擇，頦部島狀瓣因影響頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)的清掃[3]，在臨床上已不常用。胸大肌皮瓣除存在組織量過多的問題外，臨床發(fā)生壞死的機(jī)率較高[6]，因而其臨床應(yīng)用也受到一定的限制，再者上述皮瓣的副損傷均較大。綜合上述各方面原因，頸闊肌皮瓣有時(shí)仍是臨床上一種不錯(cuò)的選擇。

國(guó)內(nèi)外也有大量關(guān)于頸闊肌皮瓣修補(bǔ)口腔頜面、頸部術(shù)后遺留組織缺損的報(bào)道[10-15]。頸闊肌皮瓣是在肌皮血供研究的基礎(chǔ)上提出的[10，16]。頸闊肌的血供來(lái)源較為豐富，幾乎所有的頸部知名動(dòng)脈均有淺分支到達(dá)頸闊肌參予供血，如面動(dòng)脈及其分支頦下動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈等。臨床上也正是利用以上動(dòng)脈作蒂制作肌皮瓣，口底癌術(shù)后組織缺損的修復(fù)中正是利用面動(dòng)脈及頦下動(dòng)脈的血供制作皮瓣。

總結(jié)相關(guān)報(bào)道、統(tǒng)計(jì)數(shù)值及我科的經(jīng)驗(yàn)可得出該皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①肌肉菲薄而寬闊，其厚度及彈性與口腔黏膜相似。②可供面積大，易制備，因而手術(shù)過程不復(fù)雜，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，減小了手術(shù)的副損傷，更加縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③方便折轉(zhuǎn)通過隧道，供區(qū)可直接拉攏縫合。④血供較恒定，很難因出現(xiàn)大面積壞死而造成手術(shù)失敗。但頸闊肌皮瓣的臨床應(yīng)用不應(yīng)忽視其缺點(diǎn)，否則可能直接導(dǎo)致手術(shù)效果的不理想，具體如下：①頸闊肌皮瓣對(duì)于大面積口底缺損（T4期）的修復(fù)明顯體現(xiàn)出組織量不足。②口底癌的手術(shù)切除中需行頸淋巴清掃，容易造成皮瓣主要滋養(yǎng)血管的損傷，從而形成皮瓣的部分壞死。③皮瓣制備后供區(qū)拉攏一段時(shí)期內(nèi)可造成患者頸部的緊縮感，術(shù)后影響正常呼吸。④術(shù)中切除頦舌肌、術(shù)中縫合紗包固定皮瓣均可造成舌后墜，從而影響呼吸。

為了皮瓣更好的成活，總結(jié)所選我科病例，并比較其他皮瓣，今提出術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意的要點(diǎn)如下：①術(shù)前必須通過臨床查體及輔助檢查對(duì)口底癌病灶范圍做出充分評(píng)價(jià)并對(duì)術(shù)后組織缺損情況做出正確的判斷。若組織量缺損過多，不可盲目應(yīng)用此皮瓣。②術(shù)前對(duì)患者的解剖基本情況應(yīng)做充分的了解，頸部過短患者不適合此皮瓣，年輕的患者皮膚松弛度不夠，不適合應(yīng)用此皮瓣。③手術(shù)切口的設(shè)計(jì)不宜距離下頜下緣過近，以免術(shù)中結(jié)扎面動(dòng)脈遠(yuǎn)心端過多而影響皮瓣血供。④皮瓣的長(zhǎng)寬比以2∶1為最佳，這也是保證皮瓣血供的合適比例。⑤蒂部不應(yīng)超過6 cm，以免術(shù)后供區(qū)無(wú)法拉攏縫合。⑥蒂部設(shè)計(jì)在下頜角至頦部的中1/3處，可防止皮瓣扭轉(zhuǎn)。⑦蒂的長(zhǎng)度應(yīng)足夠，以防止過度牽拉縫合而影響血供。⑧解剖層次必須清晰，翻瓣時(shí)切不可損傷頸闊肌深面之血管網(wǎng)，為此建議于頸深筋膜淺層淺面分離時(shí)采取銳性分離。⑨切斷面動(dòng)脈應(yīng)于下頜骨內(nèi)側(cè)，以最大限度保證血供，如術(shù)中較為明確無(wú)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可保留面動(dòng)脈及頦下動(dòng)脈。{10}口底病灶切除后隧道的制備應(yīng)足夠通暢，以免壓迫蒂部。{11}瓣蒂隧道部分表皮去除時(shí)，可用取皮機(jī)或刀片，切勿切割過深。{12}縫合口內(nèi)創(chuàng)緣時(shí)不易過密，進(jìn)針不易過深，縫合時(shí)應(yīng)用支持線反包固定，以防皮瓣下血腫導(dǎo)致皮瓣與術(shù)區(qū)分離。{13}縫合供區(qū)創(chuàng)口應(yīng)充分潛行分離，并撤除墊肩，盡可能不切除胸鎖乳突肌。{14}術(shù)后應(yīng)行預(yù)防性氣管切開，以防術(shù)后窒息，也可使患者術(shù)后狀態(tài)平穩(wěn)，減少高齡患者心腦血管意外的發(fā)生。{15}術(shù)中翻起皮瓣時(shí)于舌骨前盡可能范圍小，以防氣管切開創(chuàng)面與頸清掃創(chuàng)面相通，以避免頸清掃區(qū)的污染。

綜上所述，頸闊肌皮瓣相對(duì)其他皮瓣而言，在口底癌術(shù)后缺損的修復(fù)中具有很多優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也具有一定的局限性，并且手術(shù)操作的細(xì)節(jié)要求也較多，但只要我們能合理選擇適應(yīng)證，充分認(rèn)識(shí)其解剖特點(diǎn)，仔細(xì)操作，頸闊肌皮瓣在修復(fù)口底癌術(shù)后組織缺損中仍是一種很好的選擇。

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（收稿日期：2015-08-11）