馬培芳 李建有

[摘要] 目的 探討髖部骨折住院患者照顧者負荷影響因素分析及實施認知行為干預(yù)的效果。 方法 選擇120例髖部骨折住院患者的主要照顧者120例，采用CBI、SAS、SDS對照顧者進行基線調(diào)查，分析照顧者負荷影響因素，后隨即分為干預(yù)組和對照組60例，干預(yù)組采用認知行為干預(yù)，對比兩組CBI、SAS、SDS。 結(jié)果 照顧者文化程度、與患者關(guān)系、共同照顧人、照顧時間、家庭月收入及患者自理能力與照顧者負荷有關(guān)（P<0.05），其中共同照顧人、照顧時間、患者自理能力是照顧者負荷的獨立性影響因素（P<0.05）。干預(yù)后干預(yù)組發(fā)展受限性負擔(dān)、社交性負擔(dān)、情感性負擔(dān)及總負荷均顯著低于對照組（P<0.05），SAS、SDS得分均顯著低于對照組（P<0.05）。CBI得分與SAS、SDS得分均呈正相關(guān)性（r=0.398、0.318，P<0.05）。 結(jié)論 髖部骨折住院患者照顧者照顧期間強度、時間、患者依賴程度及焦慮、抑郁程度與其負荷密切相關(guān)，認知行為干預(yù)可以有效改善照顧者負荷和心理狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 主要照顧者；照顧者負荷；髖部骨折；認知行為；心理狀態(tài)

[中圖分類號] R687.3；R473.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）19-0012-04

照顧者是患者治療康復(fù)的重要參與者，分為專業(yè)性和非專業(yè)性，親屬作為非雇傭的非專業(yè)性照顧者在日常護理過程中發(fā)揮重要作用[1]。照顧者負荷在國外已被廣泛重視，主要指在照顧過程中引起的主觀負面感受和客觀負面影響，進而不利于患者治療和康復(fù)。近年來國內(nèi)對惡性腫瘤、老年癡呆、腦卒中等慢性嚴重疾病患者的照顧者負荷的重視逐漸增加，相關(guān)報道較多[2，3]。髖部骨折多發(fā)于中老年人，患者術(shù)后恢復(fù)和功能康復(fù)時間長，對照顧者時間、體力、經(jīng)濟、心理等方面要求較高，照顧者負荷大，國內(nèi)對髖關(guān)節(jié)骨折患者照顧者負荷的研究尚為少見。本研究對髖部骨折患者主要照顧者負荷影響因素進行分析，并探討認知行為干預(yù)改善照顧者負荷和心理狀態(tài)的效果，為提高患者治療和康復(fù)護理質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年7月～2013年12月我院收治的髖部骨折住院120例患者的照顧者120名作為研究對象?；颊呒{入標準：年齡≥18歲；確診為髖部骨折；行手術(shù)治療，住院時間不少于7 d；主要由親屬照顧；認知功能正常；術(shù)后無嚴重并發(fā)癥或死亡。照顧者納入標準：主要照顧者，即照顧時間最長非雇傭的親屬，≥50%照顧時間[4]，每個患者納入一名主要照顧者；年齡≥18歲；認知功能、語言溝通能力正常；無精神疾病史；自愿參加調(diào)查及干預(yù)。退出標準：研究期間發(fā)生嚴重并發(fā)癥、死亡、失訪的患者及其照顧者；主要照顧者變更；患者或照顧者主動退出研究。術(shù)后第7 d進行首輪調(diào)查，調(diào)查結(jié)束后將所有研究對象隨機分為干預(yù)組和對照組各60例，兩組患者年齡、性別、骨折類型、手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），照顧者年齡、性別、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

1.2 調(diào)查工具及方法

照顧者負荷問卷（CBI）：24個條目，分為時間依賴性負擔(dān)、發(fā)展受限性負擔(dān)、身體性負擔(dān)、社交性負擔(dān)、情感性負擔(dān)5個維度，采用5級評分制，得分越高負擔(dān)越重[5]。焦慮自評量表（SAS）：20個條目，得分越高焦慮越重，≥50分為焦慮[6]。抑郁自評量表（SDS）：20個條目，得分越高抑郁越重，≥53分為抑郁[7]。術(shù)后第7天采用CBI、SAS、SDS對照顧者進行基線調(diào)查，采用自制資料收集表，收集患者年齡、性別、病情、自理能力（采用日常生活活動完成情況分級[8]），照顧者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、與患者關(guān)系、共同照顧人數(shù)、照顧時間、月收入；采用單因素和多因素分析影響照顧者負荷的因素。此后對照組常規(guī)護理和健康教育，干預(yù)組進行為期11周的認知行為干預(yù)，再次采用CBI、SAS、SDS對評價照顧者負荷、心理狀態(tài)及患者功能康復(fù)效果。

1.3 資料收集及質(zhì)控

由專人當(dāng)面說明、解釋調(diào)查表使用目的和使用方式，發(fā)放統(tǒng)一調(diào)查問卷，當(dāng)場填寫并回收，問卷采用與患者編號對應(yīng)匿名填寫，由照顧者自行填寫，避免誘導(dǎo)暗示，回收時現(xiàn)場檢查遺漏并補齊，由專人進行問卷質(zhì)控。共發(fā)放120份問卷，回收120份，回收率和有效率均為100%，數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入法，進行核對檢驗。

1.4 認知行為干預(yù)

住院期間每周組織照顧者開展2次健康宣教小講堂，每次20～30 min；出院后每2～3周組織1次健康宣教小講堂，并定期電話隨訪與照顧者進行溝通交流。健康宣教內(nèi)容以認知行為干預(yù)為主，向照顧者介紹髖部骨折患者術(shù)后護理及康復(fù)的重要性、照顧者在患者術(shù)后恢復(fù)和功能康復(fù)過程中所起作用的重要性、照顧者應(yīng)該具備的技能、患者的基本心理需求和溝通技巧、照顧者常見的心理問題及調(diào)節(jié)方式、如何規(guī)劃照顧者的時間安排、如何向外界獲取支持。重建照顧者對患者、疾病、自身的認知，提高其心理應(yīng)對能力，改善照顧行為，在保證患者獲得良好康復(fù)效果的基礎(chǔ)上提高自身生活質(zhì)量。在小講堂之外，利用查房時間與照顧者進行面對面交流，每位主要照顧者均保持與醫(yī)護的電話、電子郵件等通訊聯(lián)系，隨時咨詢并獲得問題解答。

1.5 觀察指標

觀察照顧者CBI、SAS、SDS問卷評分及其相關(guān)性，CBI問卷得分影響因素，比較認知行為干預(yù)前后CBI各維度及總負荷、SAS、SDS得分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗、方差分析，相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)分析，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 照顧者負荷基線情況

120名照顧者CBI問卷總負荷為（46.21±5.92）分，時間依賴性負擔(dān)、發(fā)展受限性負擔(dān)、身體性負擔(dān)、社交性負擔(dān)、情感性負擔(dān)分別為（16.95±3.21）分、（14.28±3.25）分、（8.54±2.95）分、（6.41±1.13）分、（1.21±0.32）分。SAS總分（55.21±5.26）分，≥50分89名（74.17%）；SDS總分（55.12±4.23）分，≥53分64名（53.33%）。CBI得分與SAS、SDS得分均呈正相關(guān)性（r=0.398、0.318，P<0.05）。

2.2 照顧者負荷相關(guān)因素分析

照顧者文化程度、與患者關(guān)系、共同照顧人、照顧時間、家庭月收入及患者自理能力與照顧者負荷有關(guān)（P<0.05），見表3。其中共同照顧人、照顧時間、患者自理能力是照顧者負荷的獨立性影響因素（P<0.05），共同照顧人和患者自理能力好可減輕照顧者負荷，照顧時間長則增加照顧者負荷。見表4。

2.3兩組照顧者負荷、心理狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組CBI各維度及總負荷無顯著性差異（P>0.05），SAS、SDS得分無顯著性差異（P>0.05）。干預(yù)后兩組無研究者退出，干預(yù)組發(fā)展受限性負擔(dān)、社交性負擔(dān)、情感性負擔(dān)及總負擔(dān)均顯著低于對照組（P<0.05），SAS、SDS得分均顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

3討論

髖部骨折患者治療和康復(fù)過程中需要較長時間臥床，生活自理能力較差，對照顧者的需求和依賴性大。Van等[9]調(diào)查顯示，髖部骨折患者照顧者主要負擔(dān)來源于體力、經(jīng)濟、時間的壓力。照顧者需要協(xié)助患者改變體位及完成日常起居對體力的消耗較大，治療花費較高，而照顧者由于照顧占用的時間可能同時損失經(jīng)濟來源，因此經(jīng)濟和時間成本形成的巨大客觀壓力。長時間的照顧帶來不容忽視的影響是照顧者主觀的心理狀態(tài)惡化，在自身發(fā)展、社會功能受限的擔(dān)憂及照顧的責(zé)任權(quán)衡過程中出現(xiàn)強烈的心理活動，極易產(chǎn)生不良情緒。Todd等[10]研究顯示焦慮是長期患病生活自理能力差的患者照顧者早期最顯著的心理狀態(tài)，隨著時間延長抑郁等陰性情緒增加，可能產(chǎn)生嚴重的心理障礙，甚至可能威脅照顧者自身和患者的健康。

本研究對主要照顧者的調(diào)查顯示，在照顧至少持續(xù)7 d后，照顧者CBI評分位于較高的水平，說明在照顧較短時間內(nèi)髖關(guān)節(jié)骨折的照顧者已明顯感到負荷增加，這可能與住院早期患者病情嚴重，完全臥床，完全依賴照顧者，體力和精力消耗使照顧者倍感壓力；并且心理狀態(tài)調(diào)查顯示，焦慮和抑郁癥狀已顯現(xiàn)，分析顯示CBI和SAS、SDS評分均呈正相關(guān)，說明照顧者負荷與時間依賴性負擔(dān)、發(fā)展受限性負擔(dān)、身體性負擔(dān)、社交性負擔(dān)、情感性負擔(dān)及心理狀態(tài)均密切相關(guān)，不良心理狀態(tài)則可能增加照顧者負荷的各維度感受[2，11]。

本研究照顧者結(jié)構(gòu)分析顯示，女性占照顧者的主力，這與家庭、社會職能及經(jīng)濟收入考慮有關(guān)，并且認為女性心理韌性更高[12]，故女性照顧為更多家庭的選擇，但與男性相較，兩者負荷無顯著性差異，提示照顧行為對體力消耗、身體負擔(dān)、心理狀態(tài)的影響并不利于女性照顧者。年齡、職業(yè)等因素與經(jīng)濟和時間成本相關(guān)，但均無明顯的相關(guān)性。單因素分析結(jié)果顯示，文化程度、與患者關(guān)系、共同照顧人、照顧時間、家庭月收入及患者自理能力均為具有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素，文化程度高者負荷大，依然提示經(jīng)濟和時間成本的影響，文化程度高者其自我實現(xiàn)愿望、時間和收入的對應(yīng)性更強則使得照顧患者的隱性成本增加，負荷加重；親屬的親疏關(guān)系主要對心理承受力產(chǎn)生影響，但隨著時間的延長可能受到其他因素干擾而發(fā)生改變，以上兩者均不是獨立的影響因素。家庭月收入也并不是本次調(diào)查的非雇傭照顧者負荷的重要因素，原因可能是親自照顧對照顧者自身的消耗高于經(jīng)濟能力帶來的補償[13]，而經(jīng)濟能力更好的家庭則更傾向于雇傭?qū)I(yè)性照顧者，從而不在本次研究范圍內(nèi)。共同照顧人、照顧時間、患者自理能力是照顧者負荷的獨立性影響因素，共同照顧人和照顧時間存在內(nèi)在聯(lián)系，主要照顧者照顧時間占據(jù)越多份額表明共同照顧人分擔(dān)越少，甚至無他人分擔(dān)，使得主要照顧者勞動強度、時間均顯著增加，成為難以調(diào)和的客觀因素[14]?；颊咦岳砟芰碓从诨颊咧饔^能動性和客觀機體功能，尤其對于老年患者，康復(fù)難度大，心理脆弱，依賴性高，將顯著增加照顧者護理細致度、頻率、強度[15]。

認知行為干預(yù)是改善或重塑個體思維、信念、行為的一種心理治療方式，本研究主要針對照顧者自我認知、情緒、心理應(yīng)對和行為應(yīng)對方式進行干預(yù)[16]。首先是讓照顧者對自我定位有明確認知，客觀看待照顧行為、患者狀態(tài)，認知自我情緒來源，學(xué)會自我調(diào)節(jié)和尋求外界幫助，提供相應(yīng)資源協(xié)助照顧者完成照顧行為，從而由內(nèi)至外減輕照顧者身體、心理負擔(dān)。通過本研究的實踐嘗試，結(jié)果顯示，11周后隨著患者逐漸康復(fù)及依賴性降低，兩組照顧者CBI總分均有所降低，但對照組變化并不明顯，其中發(fā)展受阻性負擔(dān)有所增加，表明隨著照顧時間的延長，減輕照顧強度并不能緩解照顧者負擔(dān)，而干預(yù)組CBI發(fā)展受限性負擔(dān)、社交性負擔(dān)、情感性負擔(dān)及總負擔(dān)均明顯降低且顯著低于對照組，認知行為干預(yù)對干預(yù)組照顧者心理、行為的改善有助于照顧者負荷的降低，有利于照顧者身心健康，從而提高對患者康復(fù)的護理質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-10-15）