楊蕾

【摘 ? 要】 目的 ?研究肝穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥的觀察與護理。方法 ?對我院消化科自2009—2013年所做的60例患者行肝穿刺活檢術(shù)進行觀察，包括術(shù)前的準備、心理護理、術(shù)后觀察及其并發(fā)癥的預(yù)防與處理。結(jié)果 ?60例患者穿刺均進行順利，成功率高，無死亡。部分患者出現(xiàn)疼痛，少量出血，發(fā)熱等并發(fā)癥，經(jīng)精心護理已經(jīng)痊愈。結(jié)論 ?肝穿刺活檢術(shù)是一種簡便，安全的穿刺方法，穿刺術(shù)前和術(shù)后的精心護理可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 肝穿刺;活檢術(shù);并發(fā)癥;觀察;護理

【中圖分類號】 R473.6 ? ?【文獻標識碼】 A

肝穿刺活體組織檢查在臨床對肝臟疾病的診斷中有重要意義，特別是對肝組織炎癥活動度及纖維化程度的觀察有重要的指導意義。肝穿刺術(shù)的并發(fā)癥有疼痛、出血、發(fā)熱、血氣胸、膽漏、穿刺到腎組織，我院消化科自2009年10月—2013年6月對60例患者進行肝穿刺活檢術(shù)，現(xiàn)將臨床觀察與護理介紹如下，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?本組60例患者，男18例，女42例;年齡34-62歲，平均年齡（49±0.2）歲。肝功能異常的患者有19例，早期肝硬化的患者有17例，輕度黃疸的患者有13例，藥物性肝損害的有11例。有出血傾向，嚴重貧血，大量腹水，重度黃疸，肝性腦病，嚴重黃疸阻塞，有明顯胸腔積液和嚴重心肺疾病及不能合作的患者禁止做肝穿刺。以上60例患者均無肝穿刺禁忌癥。

1.2 ?方法 ?采用Vitesse針穿刺負壓吸引法，①病人取仰臥位，身體右側(cè)靠近床沿，并將右手置于枕后，囑病人保持固定的體位。確定穿刺點，一般在右腋中線8-9肋間肝實音處進針。如疑診肝癌、肝膿腫者，應(yīng)在B超定位下進行。②常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌洞巾，以2%的利多卡因局部麻醉。③備好快速穿刺套針，根據(jù)穿刺目的不同，選擇16或18號穿刺針，活檢時選較粗的穿刺針。④左手固定皮膚，右手進針，進針6cm，按壓穿刺針開關(guān)“槍響”后，立即拔針，無菌紗布覆蓋，采用多頭腹帶加壓包扎，松緊適宜。⑤將穿刺獲得約10-25mg、約18-20mm長左右的肝活組織標本放入10%福爾馬林固定液內(nèi)常規(guī)送檢。

1.3 ?護理

1.3.1 ?術(shù)前護理 ?術(shù)前3天常規(guī)肌注維生素K 120mg/d，監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者有無發(fā)熱等不適主訴，檢查患者的血小板計數(shù)、出凝血時間、凝血酶原時間、黃疸指標，腹部B超檢查無腹水，行胸部X線檢查，觀察有無肺氣腫、胸膜增厚。驗血型，以備必要時輸血。穿刺部位皮膚無禁忌癥。指導患者做吸氣末屏氣動作，囑患者先深吸氣，再呼氣并于呼氣末屏氣，如此反復(fù)練習，直至患者熟練，肝穿刺活檢術(shù)是在患者的屏氣片刻完成，告訴患者呼吸與屏氣是穿刺成功與否的關(guān)鍵。指導患者術(shù)前1-2d多吃蔬菜，水果，保持大便的通暢，并訓練患者床上使用便器，穿刺術(shù)進行前囑患者排空大小便。

1.3.2 ?心理護理 ?由于肝穿刺活檢術(shù)是一種創(chuàng)傷性技術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均會出現(xiàn)疼痛，可能有并發(fā)癥出現(xiàn)，患者普遍存在焦慮、緊張、恐懼等心理[1]。主要有以下三點：①此類患者大多數(shù)為慢性病，病程長，經(jīng)濟負擔重，部分患者對預(yù)后十分擔憂，心里壓力大[2]。②由于肝穿刺術(shù)是一種創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，術(shù)中、術(shù)后都可能出現(xiàn)疼痛、出血等，因此部分患者會出現(xiàn)緊張等不良的情緒[3]。③整個穿刺過程時在患者清醒的狀態(tài)下進行的，部分患者會產(chǎn)生緊張的情緒，向患者及其家屬詳細說明，使其了解手術(shù)的安全性、微創(chuàng)性、可行性、操作方法及注意事項，必要時可請已行過肝穿刺的患者或家屬與其進行交流，減輕或消除患者和家屬的焦慮及緊張的心理，并告知患者有可能出現(xiàn)的問題，進行心理疏導，以最好的心理狀態(tài)接受肝穿刺術(shù)，積極配合醫(yī)生的操作。

1.3.3 ?術(shù)中配合 ?術(shù)前30min給予地西泮10mg肌注并囑患者排空大小便。準備好2%利多卡因，肝穿刺活檢針，多頭腹帶，無菌注射器，10%的福爾馬林固定液。嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作技術(shù)，囑患者采取仰臥位，雙手放于頭部。采用深吸氣然后再呼氣，呼氣末屏氣的方法。術(shù)中可以與患者交談，以減輕患者緊張的心理。

1.3.4 ?術(shù)后護理 ?術(shù)后采用無菌紗布覆蓋在穿刺點，采用多頭腹帶加壓包扎，注意松緊適宜。并給與止血的藥物靜脈輸注。予心電監(jiān)護，術(shù)后2h內(nèi)每15min測一次血壓、心率、呼吸，如無特殊變化改為每30min測一次，共測2h，后改為每1h測一次，直到術(shù)后6h。注意患者穿刺處有無滲血滲液。若患者出現(xiàn)脈搏加快、血壓下降、出冷汗、腹痛疑有內(nèi)出血，要趕緊通知醫(yī)生做好搶救工作。文獻報道[4]，肝穿患者可出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)性低血壓，但程度較輕，持續(xù)時間短。而因肝臟出血所致的低血壓表現(xiàn)為血壓進行性降低，約60%發(fā)生在2h內(nèi)，96%發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，因此術(shù)后囑患者應(yīng)絕對臥床6h，腹帶加壓包扎，可以采取右側(cè)臥位，利用身體重力壓迫止血，囑患者24小時內(nèi)避免劇烈運動，三天內(nèi)禁止洗澡，避免傷口感染。而且術(shù)后抬高30°的臥位，可明顯減少患者腰酸背痛的發(fā)生率，方便患者進食，同時也增加了患者的腹壓，可促進患者床上排便排尿[5]。術(shù)后無需禁食，飲食如常。

1.3.5 ?并發(fā)癥的護理 ?①疼痛：本組中有5例患者出現(xiàn)穿刺部位疼痛，2例患者應(yīng)用布桂嗪止痛后癥狀緩解，其余患者經(jīng)過心理疏導后，認為可以耐受，第2日疼痛緩解。劇痛可能與在穿刺過程中碰到了膈神經(jīng)有關(guān);隱痛可能與腹膜刺激或患者的緊張有關(guān)。②穿刺部位出血：本組60例患者有2例出現(xiàn)少量滲血，給予止血治療?；颊邆谟猩倭繚B血，嚴密觀察生命體征的變化，解除患者的心理壓力，避免不必要的恐慌。有1例患者因為重復(fù)穿刺導致穿刺部位滲血。應(yīng)在穿刺時，避開大血管，注意穿刺技術(shù)，避免重復(fù)穿刺。肝穿刺活檢術(shù)后出現(xiàn)出血，是肝穿刺活檢術(shù)后最危險的并發(fā)癥，預(yù)防出血是肝穿刺活檢的重點[6]。術(shù)后行體位壓迫止血，囑患者采取右側(cè)臥位，右側(cè)臥位時，患者右肺呼吸活動度較平臥位或左側(cè)臥位小，可避免因為右肺活動所致的胸廓運動對穿刺點的影響[7]。③發(fā)熱：本組60例病人，有2例發(fā)熱的。觀察患者的體溫變化，體溫不超過38.5℃，多可自行緩解。物理降溫仍不退熱，予以藥物治療，預(yù)防感染。體溫超過38.5℃，要抽血培養(yǎng)，給予抗生素治療，注意穿刺部位有無感染。嚴密監(jiān)測患者的體溫變化情況。在操作時應(yīng)嚴格無菌操作原則下進行，穿刺后囑患者避水3天，保持穿刺部位的清潔干燥。④血氣胸：本組60例病人有1例血氣胸。血氣胸可能由于穿刺針刺破胸膜有關(guān)?；颊呤中g(shù)后出現(xiàn)進行性呼吸困難。立即給予患者行閉式胸腔引流，予以氧氣吸入。針對這一問題，選擇穿刺點要避開胸膜腔和肺組織。穿刺時囑患者屏氣后進針，在治療過程中注意觀察患者的呼吸情況，重視患者的主訴，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。⑤膽漏：本組60例病人有1例膽漏。術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛、反跳痛、腹肌緊張。行CT檢查腹腔有膽汁滲出，給予抗感染治療，行腹腔引流。穿刺應(yīng)選好位置，避開膽總管，可以在CT引導下或B超定位下行肝穿刺。出現(xiàn)膽漏患者腹腔可以引流出膽汁樣液體，嚴重者可引發(fā)膽汁性腹膜炎。出現(xiàn)膽漏的患者要給抗炎治療，避免引起腹膜感染。⑥穿刺到腎組織：本組60例病人有1例穿刺到腎組織。此例患者極度消瘦，手術(shù)后出現(xiàn)腎區(qū)疼痛，病理報告結(jié)果示為腎組織。為避免意外，可以在CT引導下或B超定位下行肝穿刺。

2 ?結(jié)果

通過總結(jié)60例肝穿刺活檢術(shù)，患者出現(xiàn)以下幾種并發(fā)癥：見表1。

通過對60例肝穿刺患者所獲取的活體組織進行分析，成功率如下：見表2

3 ?討論

肝臟活體組織穿刺術(shù)是診斷肝臟疾病的重要方法，應(yīng)用肝活檢技術(shù)進行活體組織學檢查具有其它檢查方法無法替代的診斷價值[8]，是判斷各種類型肝炎肝組織病變炎癥及肝纖維化程度最直接、最確切的一種措施。通過對肝穿刺并發(fā)癥的觀察與護理，分析問題產(chǎn)生的原因有以下幾個方面：①護理人員因素：護理人員沒有做好因人制宜，溝通力度不夠;②患者自身因素：患者自身不夠重視，依從性較差;③穿刺遇到特殊體質(zhì)的患者，必要時可以在CT或B超引導下行肝穿刺術(shù)，避免危險因素發(fā)生。因此術(shù)前做好患者的心理護理并取得積極配合是肝穿刺活檢術(shù)成功的基礎(chǔ)和前提，加強術(shù)前術(shù)后監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先驅(qū)癥狀、及早處理，是減少甚至杜絕各種并發(fā)癥、降低危險性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要措施。

4 ?小結(jié)

肝穿刺手術(shù)風險小，手術(shù)方便，且直接取用肝臟組織做病理，意義重大，可以更加準確的衡量肝臟炎癥和纖維化程度，為治療提供診斷性的依據(jù)，使盡早明確診斷，使患者得到盡快的治療。因此應(yīng)做好肝穿刺術(shù)前、術(shù)后的護理工作十分重要，可以減少手術(shù)風險，保證手術(shù)成功。

參考文獻

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