郇小杰

摘 要 蘇州市社會醫(yī)療救助體系依托于社會醫(yī)療保險體系的發(fā)展完善，實現(xiàn)了一系列整合與創(chuàng)新，從單一的費用補貼到“四位一體”的綜合性救助體系，從特困人員覆蓋至社會各類人群，從各部門分而治之到社保部門扎口一體化經(jīng)辦，蘇州醫(yī)療救助事業(yè)實現(xiàn)了管理制度化、操作規(guī)范化、服務社會化，為醫(yī)療救助體系的不斷完善和科學發(fā)展提供了良好的借鑒。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療救助體系 四位一體 一體化運作

蘇州市自2002年頒布《蘇州市區(qū)特困人群醫(yī)療救助管理辦法（試行）》（蘇府〔2002〕36號），至今已有整整10個年頭，經(jīng)過10年的發(fā)展演變，其社會醫(yī)療救助待遇水平、保障層次、覆蓋范圍都實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，不僅為重病人群、特困人群打開了一方晴空，更為健全完善社會保險體系，增進民生福祉作出了積極貢獻。

一、“四位一體”醫(yī)療救助體系的形成過程

2002年，蘇州市頒布《蘇州市區(qū)特困人群醫(yī)療救助管理辦法（試行）》（蘇府〔2002〕36號）開始探索對特困人群的醫(yī)療救助辦法，2004年出臺《蘇州市市區(qū)醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助暫行辦法》，對年度醫(yī)療自負費用較大的人群進行一次性經(jīng)濟補償。2008年，又以1號政府令形式規(guī)范完善社會醫(yī)療救助制度，對醫(yī)療救助范圍、對象、條件、待遇等進行了全面整合，將“保費救助、實時救助、年度救助”“三位一體”的全民社會醫(yī)療救助體系政策穩(wěn)定下來，實現(xiàn)救助全程覆蓋，并率先建立了以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以惠民醫(yī)療和醫(yī)療救助為補充的新型醫(yī)療保險體系，開創(chuàng)了社會醫(yī)療救助管理制度化、操作規(guī)范化、服務社會化新局面。2011年，政策進一步向低收入家庭困難人員傾斜，推出年度“專項救助”，自此蘇州市“四位一體”的醫(yī)療救助體系正式確立。

二、“四位一體”醫(yī)療救助體系的運行機制

2008年，《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療救助辦法》正式實施，首次從制度上和管理上實現(xiàn)了社會醫(yī)療救助職能的整合，并由市社保中心對社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助實行“一體化”管理，從而建立起適應各類人群、多層次的社會醫(yī)療保障體系，在全國首創(chuàng)了社會基本醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助相結(jié)合的新機制。

1、范圍對象一體化。

蘇州社會醫(yī)療救助體系秉持了“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民”的理念，伴隨著醫(yī)療保險制度向城鄉(xiāng)各類人群的延伸擴展，醫(yī)療救助的受益人群也隨之擴大，包涵了單位在職職工、靈活就業(yè)人員、“協(xié)保”人員、退休人員、城鎮(zhèn)居民、60年代精減退職人員、征地保養(yǎng)人員、少年兒童、大學生等社會各類人群。同時，醫(yī)療救助對象不單獨設(shè)戶籍限制，與參保的戶籍要求完全一致，因此凡是符合相關(guān)條件參加醫(yī)療保險的人員（如參加職工醫(yī)療保險、學生醫(yī)療保險的外地戶籍及外籍人員），均可享受一視同仁的醫(yī)療救助待遇。在2009年度，參加職工醫(yī)療保險的英國人Jeffrey就曾在我市領(lǐng)到1100元年度醫(yī)療救助金，也成為全中國首個領(lǐng)取到中國醫(yī)療救助金的外籍人士。

2、管理部門一體化。

蘇州市醫(yī)療救助體系，將衛(wèi)生、民政、工會、殘聯(lián)等多家部門分散管理的醫(yī)療救助職能有效整合，并由社保部門扎口實行社會醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助“一體化”管理的新機制，徹底改變了原先“政出多門、分而治之”的現(xiàn)象，解決了多頭管理、多種救助造成的待遇享受不均的問題。目前，各部門在醫(yī)療救助工作中職責分工明確，社保經(jīng)辦機構(gòu)負責為持證人員辦理參保登記，并根據(jù)持證類型為其辦理醫(yī)療救助登記手續(xù)，發(fā)放醫(yī)保卡，納入社保信息系統(tǒng)管理并提供就醫(yī)、費用支付、咨詢等公共服務，同時負責對救助基金的管理。民政、總工會、殘聯(lián)等部門負責對困難人員進行認定和年審工作。

3、待遇享受一體化。

目前“四位一體”的醫(yī)療救助體系，根據(jù)不同類型的參保人員可概括為兩類：一是對全體參保人員提供的“普惠型”的醫(yī)療救助，即對個人自負費用負擔過重的大病和重病患者，再給予一定金額的一次性補貼;二是對經(jīng)民政部門、總工會、殘聯(lián)等部門認定的特困人群提供“特惠性”的醫(yī)療救助，參保階段享受免繳，就醫(yī)階段在享受基本醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，享受更高水平的報銷比例，及掛號費、住院起付線等費用的減免，完全解除了困難人員的后顧之憂?；谶@兩種類型構(gòu)建的醫(yī)療救助體系，有效保證了相同類型的參保人員享受相同標準的救助待遇，不會因為信息不對稱等原因造成待遇的不公平;同時又滿足了不同層次的參保人員對救助待遇的需求，提高了基金使用效率。

4、流程方式一體化。

一方面，特困人員審批與醫(yī)療救助申報同步管理，每年度新獲得特困證的人員，醫(yī)療救助可進行實時申報，及時享受待遇。二是就醫(yī)、救助“一卡化”，救助對象的醫(yī)療保險卡既有醫(yī)療保險功能，又有醫(yī)療救助功能，實現(xiàn)了一個系統(tǒng)、一張卡、一次完成醫(yī)療行為和醫(yī)療救助，享受年度救助和專項救助的人員，由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動比對生成發(fā)放名單;實時醫(yī)療救助人員則可直接在蘇州市區(qū)救助（公惠）醫(yī)療機構(gòu)劃卡就醫(yī)，費用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不再需要費用墊支。三是對就醫(yī)過程全程救助，參保時進行事前保費補助，就醫(yī)時實時救助對象同步享受事中救助，費用結(jié)算后每年醫(yī)療費用負擔過重、超過規(guī)定金額的可享受年度和專項救助等多次補償。

三、“四位一體”醫(yī)療救助體系的實效性分析

1、使類參保人員共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果?！耙惑w化”醫(yī)療救助體系帶給了弱勢群體真正的幫扶和實惠，減輕了就醫(yī)負擔，提升了民生幸福指數(shù)。一是保費補助方面，共有55522人次享受了保費補助，免繳金額達974.5萬元。二是實時救助方面，實時救助享受人數(shù)逐年增加，救助基金支付金額增幅明顯，定點醫(yī)療機構(gòu)從最初的13家增加至目前的19家。三是年度救助方面，救助門檻逐年降低，救助標準不斷提高，救助受益面進一步擴大。四是專項救助方面，救助力度明顯加大，享受人數(shù)、金額均翻番。

2、提升了醫(yī)療救助的管理水平和經(jīng)辦效率?！耙惑w化”的醫(yī)療救助政策和經(jīng)辦管理，充分調(diào)動和發(fā)揮了社保經(jīng)辦機構(gòu)四通八達的管理服務網(wǎng)絡(luò)的功能，一方面通過縱聯(lián)市、區(qū)、街道、社區(qū)的四級社保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，方便救助對象就近辦理參保登記，簡化了申報流程，提高了經(jīng)辦效率;二是通過社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)，使救助對象只需劃卡便可自動享受相應的救助待遇，完全實現(xiàn)了信息化、精確化管理，提高了經(jīng)辦管理水平;三是利用現(xiàn)有的醫(yī)療稽查隊伍和管理辦法，將對醫(yī)保救助對象和定點救助醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和稽查納入醫(yī)保稽查整體工作當中，有效防止對救助基金的濫用和浪費，避免過去“分而治之”時待遇發(fā)放單位只管發(fā)放不管監(jiān)管的問題。

3、增強了社會保險政策吸引力。蘇州市將參加社會醫(yī)療保險作為享受醫(yī)療救助待遇的前提條件，規(guī)定只有及時參保，按時繳費，才能享受同步的醫(yī)療救助待遇，促使社會各類人員、特別是特困和大病人員提高了參保意識，增強了社會保險的吸引力。同時，醫(yī)療救助基金由社保經(jīng)辦部門納入統(tǒng)一管理和支付，有利于醫(yī)保基金的整體規(guī)劃和管理，科學確定醫(yī)療救助待遇，使其成為基本醫(yī)療保險待遇的有益補充，增強了政策的透明度和公信力，也提升了社會各界對社會醫(yī)療保險的關(guān)注和認可。

4、推進了社會公平與正義。蘇州市對社會各類人員提供一視同仁、“一體化”醫(yī)保和醫(yī)療救助待遇，并給予均等可及的醫(yī)療保險就醫(yī)、咨詢、個人信息查詢服務，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險管理“公平、正義、共享”的宗旨，其政策效應也切實維護了社會的公平與正義，為構(gòu)建“和諧蘇州”貢獻出力量。

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