王志英

（濮陽(yáng)市人民醫(yī)院藥劑科，河南 濮陽(yáng) 457000）

醫(yī)藥快訊

我院2014年骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物分析

王志英

（濮陽(yáng)市人民醫(yī)院藥劑科，河南 濮陽(yáng) 457000）

目的：評(píng)價(jià)我院2014年骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性，為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供參考。方法：回顧性分析我院2014年1-6月骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況。結(jié)果：調(diào)查骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)共 472例（其中有人工植入物手術(shù)318例，無(wú)人工植入物手術(shù)154例），圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率85.38%（其中有植入物手術(shù)預(yù)防使用率94.03%，無(wú)植入物手術(shù)預(yù)防使用率67.53%）；抗菌藥物品種選擇合理率72.21%，給藥時(shí)機(jī)合理率（術(shù)前0.5～ 2 h內(nèi)給藥）94.54%，劑量合理率76.67%；平均預(yù)防用藥時(shí)間（3.28±1.94）天。結(jié)論：2014年我院骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期不合理預(yù)防使用抗菌藥物現(xiàn)象仍然存在，主要表現(xiàn)為預(yù)防使用率高、品種選擇不合理、預(yù)防用藥時(shí)間長(zhǎng)、用藥劑量大等，需加強(qiáng)管理，促進(jìn)骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期合理預(yù)防使用抗菌藥物。

骨科；I類(lèi)切口手術(shù)；圍手術(shù)期；抗菌藥物

圍手術(shù)期使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染具有重要作用，但不合理使用現(xiàn)象也極為普遍［1］。原衛(wèi)生部開(kāi)展2011年至2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性如何，文獻(xiàn)報(bào)道得并不多。本文通過(guò)評(píng)價(jià)濮陽(yáng)市人民醫(yī)院2014年骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況，為進(jìn)一步規(guī)范其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），查閱我院骨科2014年1-6月所有Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病歷。納入評(píng)價(jià)的病例符合下述條件：擇期手術(shù)患者、術(shù)前無(wú)感染、體溫正常、血常規(guī)檢查白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)正常，切口愈合等級(jí)為甲級(jí)、使用抗菌藥物之目的為預(yù)防手術(shù)部位感染。

1.2 方法

利用 Excel 2003統(tǒng)計(jì)處理患者治療相關(guān)信息，包括年齡、性別、臨床診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物使用品種、單次給藥劑量、給藥時(shí)機(jī)、給藥方法、預(yù)防用藥時(shí)間、高危感染因素、術(shù)前及術(shù)后相關(guān)檢查指標(biāo)等。

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及藥品說(shuō)明書(shū)等的相關(guān)規(guī)定，評(píng)價(jià)抗菌藥物應(yīng)用合理性。

評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率、品種選擇合理性、給藥時(shí)機(jī)、給藥途徑、用藥劑量、預(yù)防用藥時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合條件的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)共472例，其中男性257例，女性215例，平均年齡（49.24±18.58）歲，其中有人工植入物手術(shù)318例，無(wú)人工植入物手術(shù)154例。

2.2 骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)類(lèi)型及圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率

手術(shù)例數(shù)較多的主要是骨折內(nèi)固定術(shù)、椎體融合術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其他手術(shù)還有經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)、腓骨取骨術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡下游離體取出術(shù)、腕管松解術(shù)、囊腫切除術(shù)、腰椎間盤(pán)切除術(shù)等。圍手術(shù)期共有403例預(yù)防使用抗菌藥物，預(yù)防使用率85.38%，其中有植入物手術(shù)預(yù)防使用率94.03%，無(wú)人工植入物手術(shù)預(yù)防使用率67.53%。無(wú)聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物病例。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)類(lèi)型及圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況見(jiàn)表1。

表1 骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)類(lèi)型及圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況

2.3 抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)及預(yù)防用藥時(shí)間

抗菌藥物在術(shù)前0.5～ 2 h內(nèi)給藥有381例，術(shù)前2～ 24 h及術(shù)后開(kāi)始給藥共22例，給藥時(shí)機(jī)合理率94.54%。術(shù)后平均預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間超過(guò)3天。不同類(lèi)型手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不同，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間最長(zhǎng)。預(yù)防用藥時(shí)間見(jiàn)表1。

2.4 抗菌藥物品種、給藥途徑及用藥劑量

預(yù)防使用抗菌藥物品種主要是頭孢菌素類(lèi)，品種選擇合理率72.21%，以靜脈途徑給藥為主，僅1例術(shù)后口服頭孢克肟分散片?？咕幬镉盟巹┝亢侠砺?6.67%，部分患者用藥劑量較大，如頭孢呋辛2.25 g靜脈滴注有44例，美洛西林4 g靜脈滴注有22例，阿莫西林-克拉維酸鉀2.4 g靜脈滴注有28例等。預(yù)防使用抗菌藥物品種及單次用藥劑量見(jiàn)表2。

表2 骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種及單次用藥劑量

3 討論

圍手術(shù)期合理地預(yù)防使用抗菌藥物，對(duì)控制手術(shù)部位感染的發(fā)生具有重要意義，但忽視預(yù)防用藥指征而廣泛使用將增加不良反應(yīng)發(fā)生率［2］。自原衛(wèi)生部2011年開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，我院也采取了一定措施，但調(diào)查結(jié)果表明，我院2014年骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物仍存在較多問(wèn)題，突出表現(xiàn)為抗菌藥物預(yù)防使用指征把握不嚴(yán)，預(yù)防使用率高，品種選擇不合理，預(yù)防用藥時(shí)間長(zhǎng)，給藥時(shí)機(jī)不合理，用藥劑量大等。我院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物在專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后尚存在不足，亟待改善以促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

3.1 醫(yī)生臨床使用存在諸多誤區(qū)

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)主要指清潔無(wú)污染手術(shù)，一般不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物［3］。外科醫(yī)生沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到術(shù)前實(shí)施嚴(yán)格的消毒措施及滅菌技術(shù)對(duì)預(yù)防感染的重要意義，對(duì)預(yù)防使用抗菌藥物指征把握不嚴(yán)，雖然手術(shù)室環(huán)境較前顯著提升，但對(duì)抗菌藥物的依賴(lài)性并未根本改變。

其次，外科醫(yī)生對(duì)本專(zhuān)業(yè)之外的藥學(xué)或微生物學(xué)等知識(shí)了解不夠深入?？咕幬锓N類(lèi)繁多，但抗菌譜各有差異。手術(shù)部位不同，潛在感染的病原菌也不同，因此選用的抗菌藥物也應(yīng)不同，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物針對(duì)的細(xì)菌主要為體表定植的革蘭陽(yáng)性球菌，尤其是金黃色葡萄球菌。頭孢唑林、頭孢呋辛對(duì)葡萄球菌屬等革蘭陽(yáng)性菌殺菌活性強(qiáng)、不良反應(yīng)少，頭孢曲松為第3代頭孢菌素類(lèi)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌均有較好的抗菌活性，且有較長(zhǎng)的半衰期。因此，一般的骨科手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)選用頭孢唑林、頭孢呋辛或頭孢曲松，對(duì)頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏患者可選用克林霉素［4］。

阿莫西林-克拉維酸鉀、頭孢哌酮-舒巴坦主要用于治療產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌感染；美洛西林為青霉素類(lèi)藥物，主要用于抗革蘭陰性菌感染，不適宜用于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥。頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)、克林霉素等的殺菌作用有時(shí)間依賴(lài)性特點(diǎn)，當(dāng)血藥濃度達(dá)到一定值后再增加劑量并不能顯著提高殺菌效果，反而增加不良反應(yīng)發(fā)生率。對(duì)于術(shù)后用藥療程問(wèn)題，部分醫(yī)生認(rèn)為療程越長(zhǎng)越保險(xiǎn)，這是錯(cuò)誤理念。術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間，并不能進(jìn)一步提高預(yù)防感染效果，反而增加抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥菌的產(chǎn)生［5］。

3.2 藥師臨床干預(yù)力度低

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的主要工作仍是藥品調(diào)劑及臨床供應(yīng)。由于受專(zhuān)業(yè)技術(shù)特點(diǎn)的限制，藥師很難融入醫(yī)生治療團(tuán)隊(duì)，溝通交流難以有效進(jìn)行。在此情況下，藥師對(duì)合理用藥的監(jiān)督大多屬于事后監(jiān)控，不合理用藥反饋也難以得到醫(yī)生的充分認(rèn)可，如果雙方擁有相同或相似的專(zhuān)業(yè)背景可能會(huì)便于交流或溝通。因此，藥師在不斷提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

3.3 缺乏長(zhǎng)效的行政干預(yù)機(jī)制

我院在抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)初期，制定了一系列行政干預(yù)措施，如制定考核指標(biāo)，加強(qiáng)處罰措施，對(duì)不合理用藥的醫(yī)師進(jìn)行公示等，雖然在短時(shí)間內(nèi)不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象得到一定控制，但也帶來(lái)其他問(wèn)題，如醫(yī)生因擔(dān)心術(shù)后感染而推諉手術(shù)，或醫(yī)師讓患者自行購(gòu)買(mǎi)藥物使用等。因此，尋求建立長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)生合理使用抗菌藥物知識(shí)，改變錯(cuò)誤的思想認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。

綜上所述，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，避免流于形式，使外科醫(yī)師從思想上擯棄對(duì)抗菌藥物的依賴(lài)；藥師每天參與臨床交接班，并進(jìn)行藥學(xué)查房，隨時(shí)為臨床提供藥學(xué)服務(wù)；推行骨科手術(shù)實(shí)施臨床路徑管理，進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用［6］。

［1］ 鄭利光.我國(guó)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物文獻(xiàn)分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13（8）：711-713.

［2］ 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局.國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2013年）［EB/OL］.（2014-05-14）［2014-11-28］.http：//www. sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

［3］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào).2004-08-19.

［4］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗茵藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào).2009-03-25.

［5］ 孫緒舉，張書(shū)勤，徐明旺.注射用抗菌藥物使用量與細(xì)菌耐藥相關(guān)性研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（15）：3690-3692.

［6］ 華孫英.骨科臨床路徑實(shí)施對(duì)Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用效果分析［J］.上海醫(yī)藥，2014，35（13）：31-33.

Analysis of Prophylactic Use of Antibacterials in Perioperative Period for Type I Incision Surgery in Orthopedics of Our Hospital in 2014

Wang Zhiying（Pharmacy Department of the People’s Hospital of Puyang City，Henan Puyang 457000，China）

Objective：To evaluate the prophylactic use of antibacterials in perioperative period for type I incision surgery in orthopedics of our hospital in 2014 and to provide a reference for intensifying the management of clinical use of antibacterials.Methods：A retrospective analysis was conducted to study the prophylactic use of antibacterials in perioperative period for typeⅠ incision surgery in orthopedics of our hospital during January to June of 2014.Results：About 472 cases of typeⅠ incision surgery in orthopedics were analyzed （including 318 cases of artificial implant surgery and 154 cases of no artificial implant surgery），the rate of perioperative use of antibacterials for prophylaxis was 85.38% （of which 94.03%of antibacterials was used in artificial implant surgery and 67.53%of no artificial implants surgery）.The proportion of rational drug use was 72.21%，the rates of reasonable medication timing （antibacterials were used within 0.5～ 2 h before operation）and reasonable doses were 94.54%and 76.67%respectively，and the average duration of prophylactic drug use was（3.28±1.94）days.Conclusion:The irrationality of perioperative use of antibaterials for prophylactic purpose for type I incisionsurgery still existed in orthopedics of our hospital in 2014，such as the high usage rate of antibacterials，irrational choice of drug types，too long medication duration for prophylaxis and improper dosage，etc.So it is necessary to further strengthen the management of prophylactic use of antibacterials in perioperative period for typeⅠ incision surgery in orthopedics.

Orthopedics；Type I Incision Surgery；Perioperative Period；Antibacterials

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.11.001

2015-02-06）

王志英，女，主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：jiaocanwu@126.com