王宏賢

(新安縣人民醫(yī)院 ICU,河南 新安 471800)

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序貫通氣治療農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者臨床觀察

王宏賢

(新安縣人民醫(yī)院 ICU,河南 新安 471800)

目的 探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭的臨床療效。方法 43例急性農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者,在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，隨機分為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣組(觀察組,n=23)和單純機械通氣組(對照組,n=20)，比較兩組患者機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間、住院天數(shù)、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率(VAP)、死亡率及再插管率等指標。結(jié)果 治療組的機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間、住院天數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)，VA的發(fā)生率、死亡率也顯著低于對照組(P<0.01)。結(jié)論 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭相比于傳統(tǒng)的單純的機械通氣，療效更為顯著。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣; 單純機械通氣; 農(nóng)藥中毒; 呼吸衰竭

農(nóng)藥主要作為農(nóng)業(yè)和環(huán)境衛(wèi)生殺蟲劑，常見有有機磷類、氨基甲酸酯類和除草劑等，絕大部分農(nóng)藥對人畜均有毒性。由于在日常的農(nóng)藥生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運和農(nóng)業(yè)施用過程中，不合理的濫用或誤用，而導致農(nóng)藥中毒的發(fā)生[1]。急性農(nóng)藥中毒導致患者死亡的主要原因是呼吸衰竭，傳統(tǒng)的方法治療農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭是單純有創(chuàng)的機械通氣。近些年來，國內(nèi)外逐步探索應用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣療法來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的有創(chuàng)機械通氣。本文回顧性總結(jié)新安縣人民醫(yī)院應用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院自2011年1月-2014年1月收治農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者43例，在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，隨機分為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣組(觀察組)和單純機械通氣組(對照組)。觀察組23例，男性10例，女性13例，年齡13～61(30.5±5.5)歲。對照組20例，男性8例，女12例，年齡9～59(31.5±6.5)歲。所有患者的臨床癥狀、體征和動脈血氣分析均符合農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭的診斷標準[2]。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入標準 ①明確的農(nóng)藥毒物接觸史和中毒的臨床表現(xiàn)。②實驗室檢測紅細胞和血漿中膽堿酯酶(CHE)<1 600 U/L活性，動脈血氣分析提示呼吸衰竭。

1.3 治療方法 兩組患者均給予內(nèi)科常規(guī)對癥治療和支持療法。心理疏導：解決患者的緊張情緒，取得患者的配合。消除毒物：溫水或肥皂水清洗皮膚、洗胃和應用硫酸鎂導瀉等，盡早足量應用解毒藥物：膽堿酯酶復活劑和阿托品等。對癥治療：維持通暢呼吸道通暢，應用地西泮抗驚厥和抗休克治療。序貫通氣組的治療: 插管上機后, 機械通氣選擇輔助/控制通氣(A/C) 模式, 當患者有自主呼吸時，選擇同步間隙指令通氣+壓力支持通氣(S1MV+PSV) 模式，當PSV 降至8 cm H2O時改用無創(chuàng)呼吸 BiPAP模式。當患者能夠自主呼吸時，撤離呼吸機。有創(chuàng)通氣組的治療: 機械通氣選擇A/C 模式,當PSV 降至8 cm H2O時，仍選擇S1MV +PSV 模式，直至患者能夠自主呼吸，撤離呼吸機。

1.4 觀察指標 觀察患者機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間、住院天數(shù)、呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的發(fā)生率、再插管率及死亡率等。

2 結(jié)果

兩組臨床觀察指標比較，觀察組各項指標均優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床指標比較

3 討論

農(nóng)藥中毒所致的急性呼吸衰竭，可分為中樞型呼吸衰竭(以中樞抑制為主要表現(xiàn))、外周型呼吸衰竭(以呼吸肌麻痹為主要表現(xiàn))和混合型呼吸衰竭(中樞抑制和呼吸肌麻痹均可見到)[3]。醫(yī)生對于患者呼吸衰竭的正確判斷，可以有效地指導臨床用藥和準確地把握使用呼吸機的指征及參數(shù)設定。值得強調(diào)的是，在臨床搶救過程中，由于過量的使用膽堿酯酶復活劑和解毒劑，尤其是阿托品的過量使用，患者出現(xiàn)的“阿托品化反轉(zhuǎn)”，表現(xiàn)出的中樞抑制，進而導致嚴重的腦水腫，最終造成呼吸衰竭的發(fā)生，應引起人們的足夠重視。

機械通氣是治療各型呼吸衰竭的常用方法。但是單純的機械通氣療法也存在諸多弊端，其中在機械通氣過程中所致的VAP是其最嚴重的并發(fā)癥，極易造成患者的死亡[4]。近年來，國內(nèi)外逐步探索應用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣療法治療農(nóng)藥中毒所致的呼吸衰竭，可以有效減少單純機械通氣的諸多弊端，顯著地提高患者治療效果，減少病死率[5]。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是指經(jīng)單純的機械通氣患者在不滿足充分拔管和撤機的條件下，提前拔管，而給予無創(chuàng)的正壓通氣的一種技術(shù)。它可以有效地減少單純機械通氣過程中由于通氣時間過長而造成的撤機困難、乃至呼吸機依賴狀態(tài)，并顯著地降低VAP的發(fā)生率[6]。但在對患者實施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的治療過程中，須嚴格把握拔管的時間窗，尤其是在患者存在呼吸麻痹、氣道不通暢, 意識障礙等狀況下，應禁忌拔管。本研究的結(jié)果顯示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣組在通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間、住院天數(shù)、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、死亡率方面，都顯著優(yōu)于單純的機械通氣組，其療效確切，值得臨床推廣。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 457-462.

[2] 陸再英.內(nèi)科學[M].7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：141，928.

[3] 曹玉萍,張志勇,蔣學忠.有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭的研究進展[J].河北醫(yī)藥,2012,34(2):264-266.

[4] 索瑞峰.急性有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征序貫通氣的應用分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè),2012,14(6):88.

[5] 陳德勇,孫曉云,黎曉強,等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療急性農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭的臨床觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2014,20(3):186-187.

[6] 李擁軍,劉曉黎,高長慶.有創(chuàng)——無創(chuàng)序貫通氣治療IMS合并ARF[J].河南大學學報：醫(yī)學版,2009,28(2):139-141.

[責任編校：柯 莉]

2014-11-30

王宏賢(1963-)，男，河南省新安縣人，本科，主治醫(yī)師，從事重癥醫(yī)學臨床治療。

R 563.8

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1008-9276(2015)03-0327-03