徐律等

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)不同計(jì)劃靶體積（PTV）外擴(kuò)界在三維適形放療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌中的臨床效果。 方法 隨機(jī)選取溫州市中心醫(yī)院2013年1～12月收治的45例復(fù)發(fā)性宮頸癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)PTV外擴(kuò)邊界劑量不同分為三組，分別為PTV 0.5 cm組15例、PTV 1.0 cm組（常規(guī)對(duì)照組）15例、PTV 1.5 cm組15例，比較三組患者療效及副作用發(fā)生情況。 結(jié)果 PTV 1.5 cm組患者放療后總有效率（93.33%）明顯高于常規(guī)對(duì)照組（66.67%）和PTV 0.5 cm組（60.00%）；PTV 1.5 cm組患者放射性直腸炎發(fā)生率（0.00%）明顯低于常規(guī)對(duì)照組（26.67%）和PTV 0.5 cm組（26.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。三組患者的骨髓抑制發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 不同PTV外擴(kuò)界在三維適形放療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌中具有一定的差異性，PTV 1.5 cm臨床總有效率更高，可明顯降低放射性直腸炎的發(fā)生率，減少副作用的發(fā)生，屬于最為安全的劑量范圍，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 計(jì)劃靶體積；三維適形放療；復(fù)發(fā)性；宮頸癌；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）05（b）-0082-04

Assessment on clinical effect of different PTV outside enlarge community of three-dimensional conformal radiotherapy in the treatment of recurrent cervical cancer

XU Lü WU Qishu LIN Aidi

Department of Gynecologic Oncology， Central Hospital of Wenzhou City， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To evaluate clinical effect of different PTV outside enlarge community of three-dimensional conformal radiotherapy in the treatment of recurrent cervical cancer. Methods 45 cases of recurrent cervical carcinoma in Central Hospital of Wenzhou City from January to December 2013 were randomly selected as study objects. They were divided into PTV 0.5 cm group （15 cases）， PTV 1.0 cm group （normal control group） （15 cases）， PTV 1.5 cm group （15 cases） according to different dose PTV outside expanding boundary. Treatment efficacy and side effect among three groups were compared. Results After radiotherapy treatment， total efficiency of PTV outside enlarge world of PTV 1.5 cm group （93.33%） was significantly higher than that of normal control group （66.67%） and PTV 0.5 cm group （60.00%） respectively， with statistical differences （P < 0.05）. After radiotherapy treatment， the incidence rate of radiation proctitis in PTV 1.5 cm group （0.00%） was significantly lower than that in normal control group （26.67%） and PTV 0.5 cm group （26.67%） respectively， with statistical difference （P < 0.05）. The incidence rate of bone marrow inhibition among three groups had no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion In three-dimensional conformal radiotherapy treat recurrent cervical cancer， different PTV outside enlarge community has certain difference， clinical total efficiency of PTV 1.5 cm is higher， which can obviously reduce the incidence rate of radiation proctopathy， reduce the occurrence of adverse events， is worthy of promotion and application in clinic.endprint

[Key words] PTV； Three-dimensional conformal radiotherapy； Recurrence； Cervical cancer； Clinical effect

宮頸癌病變是一種常見的婦科疾病，宮頸病變進(jìn)一步發(fā)展可轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌，嚴(yán)重危及患者的生命[1-3]。宮頸癌病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)，早期診斷，可為治療疾病爭(zhēng)取更多時(shí)間，在挽救患者生命的基礎(chǔ)上，提高患者生存質(zhì)量。不同計(jì)劃靶體積（PTV）外擴(kuò)界三維適形放療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌存在一定差異，主要在臨床效果和副作用方面[4]。本文選取溫州市中心醫(yī)院收治的早期宮頸癌病變患者作為研究對(duì)象，分析不同PTV外擴(kuò)界在三維適形放療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～12月入住溫州市中心醫(yī)院的45例復(fù)發(fā)性宮頸癌患者為研究對(duì)象，且病例均為根治性放療后2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)，年齡30～69歲，平均（47.12±10.23）歲。孕婦無(wú)明顯禁忌證，排除心、肝、腎嚴(yán)重疾病產(chǎn)婦，患者精神、神經(jīng)功能正常，無(wú)凝血功能障礙，無(wú)自身免疫疾病，患者及家屬簽署知情同意書，自愿參與實(shí)驗(yàn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《臨床婦科腫瘤學(xué)》中復(fù)發(fā)性宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，臨床癥狀表現(xiàn)為腰骶部和腿部放射性疼痛，可見明顯下肢水腫等；三合診進(jìn)行體格評(píng)估后，可捫及固定的盆腔結(jié)節(jié)型腫塊；經(jīng)影像檢查可見宮頸部位明顯病變。應(yīng)用影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸部位再次發(fā)生病變[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者宮頸癌復(fù)發(fā)類型為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊呒捌浼覍倬芙^參與實(shí)驗(yàn)。在試驗(yàn)過程中患者自行退出或病情變化，患者病情惡化及出現(xiàn)死亡無(wú)法繼續(xù)研究者。精神異?；颊?。

1.4 實(shí)驗(yàn)分組

根據(jù)設(shè)置相應(yīng)的外擴(kuò)界將研究對(duì)象分為三組，形成各自組別的PTV。常規(guī)對(duì)照組15例，PTV外擴(kuò)界為1.0 cm，年齡30～69歲，平均（47.50±10.37）歲；PTV 0.5 cm組15例，年齡31～69歲，平均（46.81±10.55）歲；PTV 1.5 cm組15例，年齡31～68歲，平均（46.87±10.33）歲。各組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.5 方法

三組患者行三維適形放療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌，處方放射劑量為50 Gy?；颊呷⊙雠P位，雙手抱頭，應(yīng)用真空體膜對(duì)患者體位進(jìn)行固定，具體步驟：①在熱塑體模固定下進(jìn)行5 mm CT定位掃描，范圍為腫塊的上下緣各向外擴(kuò)展5 cm，定位掃描結(jié)束后將患者圖像傳輸?shù)絏io治療計(jì)劃系統(tǒng)。②勾畫好每例患者的靶區(qū)和危及器官，標(biāo)準(zhǔn)腫瘤學(xué)協(xié)作組等共同推薦的宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療臨床靶區(qū)勾畫指南，為放射治療提供發(fā)病。腫瘤體積（GTV）范圍除了包括盆腔淋巴結(jié)區(qū)（髂總、髂內(nèi)和髂外）以外，還有陰道旁組織。此外，診斷宮頸肌層浸潤(rùn)患者，還需對(duì)骶前淋巴結(jié)區(qū)進(jìn)行GTV。三組患者設(shè)置相應(yīng)的外擴(kuò)邊界，形成各自組別的PTV。勾畫好CT圖像數(shù)據(jù)后傳輸?shù)絏io治療計(jì)劃系統(tǒng)。③根據(jù)患者實(shí)際情況制訂不同的3D-CRT計(jì)劃。3D-CRT計(jì)劃應(yīng)用X線能量為6 mV，形成射野形狀。設(shè)計(jì)4～6個(gè)非共面適形照射野，計(jì)劃靶體積為腫瘤體積的外擴(kuò)張1.0～1.5 cm，本實(shí)驗(yàn)中，PTV為110.18～182.65 cm3，平均靶體積為（146.34±45.44） cm3，PTV邊緣用90%～95%等劑量線進(jìn)行覆蓋，在操作過程中平均分配各個(gè)射野的權(quán)重劑量，避免射野對(duì)患者皮膚和臟器的損傷。在放療過程中，PTV最小劑量是47.5 Gy，最大劑量為55.0 Gy。95%的PTV接受>50 Gy的劑量，小腸和結(jié)腸體積接受>35 Gy劑量的范圍≤35%，膀胱體積接受>40 Gy劑量的范圍≤40%，≤60%的直腸體積接受>40 Gy的劑量。計(jì)劃按90%的PTV接受50 Gy的處方劑量進(jìn)行歸一。④在瓦里安23EX直線加速器上執(zhí)行治療。

以上治療過程在放射治療機(jī)房?jī)?nèi)進(jìn)行，需要放射物理師配合執(zhí)行，在放療過程中，密切觀察患者病情變化，定期對(duì)血常規(guī)、腎功能進(jìn)行檢查，通過臨床問診及查體詳細(xì)記錄的途徑觀察患者各系統(tǒng)的不良反應(yīng)。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止治療，及時(shí)有效地采取搶救措施。比較三組患者療效及副作用發(fā)生情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 療效 完全緩解：治療后可見病灶完全消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)；部分緩解：病灶范圍相較于治療前明顯縮小>50%，無(wú)新的病灶出現(xiàn)；無(wú)變化：病灶范圍與治療前比較，縮小范圍<50%，病灶范圍增長(zhǎng)≤25%，無(wú)新的病灶出現(xiàn)；進(jìn)展：一個(gè)或多個(gè)病灶范圍增長(zhǎng)>25%，并伴有新病灶出現(xiàn)。治療后完全緩解與部分緩解之和為總有效[6]。

1.6.2 副作用 根據(jù)美國(guó)腫瘤放療協(xié)作評(píng)估比較三組患者經(jīng)過治療后放射的副作用發(fā)生情況，主要包括有骨髓抑制、放射性直腸炎和放射性膀胱損傷。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者放療后臨床療效比較

PTV 1.5 cm組患者放療后總有效率（93.33%）明顯高于常規(guī)對(duì)照組（66.67%）和PTV 0.5 cm組（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組放療后副作用發(fā)生情況比較

PTV 1.5 cm組患者放療后的放射性直腸炎發(fā)生率（0.00%）明顯低于常規(guī)對(duì)照組（26.67%）和PTV 0.5 cm組（26.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。三組患者骨髓抑制發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組患者放療后均未發(fā)生放射性膀胱損傷。見表2。endprint

3 討論

宮頸癌病變已成為繼乳腺疾病后，嚴(yán)重危及婦女生命健康和生活質(zhì)量的重要疾病。近年來(lái)，宮頸癌變的發(fā)病人群年齡逐漸降低，已引起醫(yī)療界的重視。對(duì)宮頸癌病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷，可有效控制疾病的發(fā)展，使患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[7]。宮頸癌屬于易復(fù)發(fā)類疾病，臨床通常在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，輔助以放療和手術(shù)治療控制癌細(xì)胞擴(kuò)散，提高患者的生存質(zhì)量，以達(dá)到延長(zhǎng)患者生命的目的。這種綜合治療方法能夠在一定程度上降低藥物的毒副作用，使治療過程更加安全，減少治療過程中對(duì)患者機(jī)體組織的損傷。放療一直是治療復(fù)發(fā)性宮頸癌的主要方法，但由于很多患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致治療失敗，顯著降低患者的五年存活率[8-10]。主要原因：宮頸癌患者進(jìn)行手術(shù)后，盆腔內(nèi)腸管粘連，從而降低放療的耐受性；首次放療患者受制于已接受放療總劑量的限制，也就是說(shuō)，對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌無(wú)論采取手術(shù)治療還是放射治療，其中普通放療方法的劑量很難滿足患者；在普通放射治療過程中，由于病變部位與正常組織粘連，隨著放療劑量的不斷加大，可能對(duì)病變周圍正常組織造成損傷。針對(duì)普通放療所存在的種種問題，近幾年來(lái)，興起了治療復(fù)發(fā)性宮頸癌的新方法，即三維適形放療技術(shù)。三維適形放療相對(duì)于傳統(tǒng)放療，具有更加精確的優(yōu)勢(shì)、更高的治療有效率，作為治療復(fù)發(fā)性宮頸癌的有效物理措施。三維適形放療是一種定位、設(shè)計(jì)和治療精確的技術(shù)手段，最大的優(yōu)點(diǎn)就是能夠提高靶區(qū)的照射劑量，降低病變周圍正常組織的照射劑量，有效避免靶區(qū)相鄰正常組織的高劑量照射，對(duì)正常組織有保護(hù)作用，有效調(diào)整照射劑量可使靶區(qū)接受最適宜的劑量進(jìn)行放射治療。三維適形放療在乳腺癌、頭頸部腫瘤、前列腺惡性腫瘤的治療中，具有良好的應(yīng)用效果，對(duì)宮頸癌的治療同樣具有一定的應(yīng)用價(jià)值。隨著三維適形放療在臨床的逐漸應(yīng)用，對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療有報(bào)道顯示，三維適形放療對(duì)復(fù)發(fā)性宮頸癌具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文對(duì)復(fù)發(fā)性宮頸癌應(yīng)用三維適形放療進(jìn)行進(jìn)一步研究，三維適形放療通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在三維空間上進(jìn)行三維集束和聚焦拉弧，使不規(guī)則的惡性腫瘤能夠得到相同的高劑量放射治療，全方位地殺死癌組織[11]。腫瘤被均勻放射治療后，癌細(xì)胞被有效殺死，抑制了癌細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖，從而達(dá)到治療疾病的目的。有研究顯示，應(yīng)用三維適形放療，其局部劑量明顯升高，可高達(dá)70 Gy。此外，該技術(shù)利用高科技三維技術(shù)，在增加腫瘤劑量照射的同時(shí)，因其照射劑量為4～6 Gy共同照射，將放療對(duì)癌組織周圍正常組織的損傷降至最低，沒有增加周圍組織，例如膀胱、直腸、小腸等器官的照射劑量，避免了放射治療對(duì)患者機(jī)體的損傷，可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，其放射不良反應(yīng)未高于國(guó)內(nèi)的資料報(bào)道。國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯示，應(yīng)用三維適形放療后，一、三、五年生存率均明顯提高，在延長(zhǎng)患者生命方面具有極高的應(yīng)用價(jià)值。研究顯示，該技術(shù)與傳統(tǒng)放療相比，在提高腫瘤照射劑量的基礎(chǔ)上，減少了腸道及膀胱照射劑量[12]。本研究顯示，不同PTV外擴(kuò)界在三維適形放療后均未發(fā)生放射性膀胱損傷；PTV 1.5 cm組患者放療后放射性直腸炎發(fā)生率（0.00%）明顯低于常規(guī)對(duì)照組（26.67%）和PTV 0.5 cm組（26.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。放射治療最早期的反應(yīng)為全身反應(yīng)，即惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降，針對(duì)這一現(xiàn)象，指導(dǎo)患者口服升白片，避免早期全身反應(yīng)對(duì)放射治療順利進(jìn)行的影響。放射性直腸炎主要表現(xiàn)為血便，對(duì)于放射性直腸炎應(yīng)采取相應(yīng)的消炎、減輕水腫等對(duì)癥治療。直腸炎若不采取及時(shí)治療，隨著炎癥進(jìn)一步浸潤(rùn)，可能造成嚴(yán)重組織損傷，例如腸瘺、尿瘺、腸壞死等，甚至危及生命。放射性膀胱炎的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激癥，本研究無(wú)一例患者出現(xiàn)放射性膀胱炎，若患者出現(xiàn)此類癥狀，應(yīng)進(jìn)行消炎常規(guī)治療，并囑患者多飲水，以達(dá)到堿化尿液的目的，針對(duì)出現(xiàn)血尿的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予止血治療，降低放療不良反應(yīng)的發(fā)生率。

三維適形放療照射時(shí)間短、范圍小，患者副作用發(fā)生率低，近期療效明顯。與常規(guī)對(duì)照組比較，組織間靶區(qū)中心進(jìn)行高劑量照射，而直腸、膀胱等周圍組織分散劑量少，所以放射性膀胱炎、直腸炎等副作用發(fā)生率低。采用三維適形放療，有助于患者在自身耐受性基礎(chǔ)上，順利完成治療。研究顯示，三維適形放療技術(shù)在疾病治療過程中，劑量分布合理，治療精準(zhǔn)度高、副作用發(fā)生率低，治療增益比高，為根治復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療提供了新方法，給復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的再次治療帶來(lái)希望。在治療復(fù)發(fā)性宮頸癌過程中，臨床靶區(qū)體積為大體腫瘤體積外擴(kuò)0.5 cm，使周圍正常組織受量在正常耐受劑量以下。該技術(shù)手段采用3～5 mm CT模擬定位，能夠?qū)Σ∽儾课患爸車M織作出清晰判斷，因此，提高了定位的精準(zhǔn)度。研究顯示，適形治療高劑量分布區(qū)與靶區(qū)的三維形狀的適合度更高，這是由于三維適形放療采用非共面立體照射，保證了腫瘤組織獲得較常規(guī)放射治療更高的照射劑量，劑量分布是根據(jù)腫瘤的三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行量身制訂，靶點(diǎn)精準(zhǔn)度更高，靶區(qū)內(nèi)照射劑量均勻，使其治療效果優(yōu)于常規(guī)放射治療。不同PTV外擴(kuò)界在三維適形放療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌中具有一定的差異性，臨床治療劑量設(shè)定在PTV 0.5 cm、PTV 1.0 cm和PTV 1.5 cm，選取合適的外擴(kuò)劑量可一定程度上提高治療效果[13]。本研究結(jié)果顯示，PTV 1.5 cm組患者PTV外擴(kuò)界在三維適形放療治療后總有效率（93.33%）明顯高于常規(guī)對(duì)照組（66.67%）和PTV 0.5 cm組（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究顯示，三維適形放療應(yīng)用于復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的治療，具有有效性高、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)能夠提高宮頸病變復(fù)發(fā)部位的控制率，延長(zhǎng)患者生命，提高患者生活水平，不良反應(yīng)也較常規(guī)放療少，根據(jù)患者病情變化情況，適量加大放療劑量，可以在一定程度上提高治療效果。應(yīng)用三維適形放療對(duì)復(fù)發(fā)性宮頸癌患者進(jìn)行治療，可作為首選物理方法，但是對(duì)于靶區(qū)的勾畫、劑量時(shí)間的分割以及遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)，還需要進(jìn)行深一步的研究。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，三維適形放療技術(shù)也會(huì)日臻完善，在治療復(fù)發(fā)性宮頸鱗癌方面取得更大進(jìn)步，最大限度地提高療效，減輕放療副作用，緩解患者病痛，促進(jìn)患者恢復(fù)健康，減輕疾病給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三維適形放療技術(shù)還會(huì)逐漸應(yīng)用于惡性腫瘤的其他領(lǐng)域，為其他需要放療的疾病提供重要的參考價(jià)值，具有廣闊的發(fā)展前景[14-16]。endprint

綜上所述，不同PTV外擴(kuò)界在三維適形放療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌中具有一定的差異性，PTV 1.5 cm臨床總有效率更高，可明顯降低放射性直腸炎的發(fā)生率，減少副作用的發(fā)生，屬于最為安全的劑量范圍，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-02-05 本文編輯：李亞聰）endprint