王浩然等

[摘要] 目的 比較不同軟組織腫脹情況下閉合復(fù)位內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定方式治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的效果，探討軟組織情況對于治療方式選擇及預(yù)后的影響。 方法 回顧分析2008年1月～2013年12月于寧波市第六醫(yī)院采用閉合復(fù)位內(nèi)固定或切開復(fù)位內(nèi)固定方式治療，年齡在7～11歲并得到隨訪6～24個月（平均11個月）的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒155例，按治療時軟組織腫脹情況分為輕度腫脹組和中、重度腫脹組，參照Flynn肱骨髁上骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)，比較不同軟組織條件下兩種治療方式對骨折預(yù)后的影響。 結(jié)果 155例根據(jù)骨折軟組織腫脹情況分組：輕度腫脹組41例，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定39例，其中優(yōu)35例，良4例，優(yōu)良率為100%；切開復(fù)位2例，優(yōu)1例，良1例，優(yōu)良率100%。中、重度腫脹組114例，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定28例，其中優(yōu)7例，良16例，可4例，差1例，優(yōu)良率為82.1%；切開復(fù)位86例，優(yōu)50例，良27例，可8例，差1例，優(yōu)良率為89.5%。在中、重度腫脹組，兩種治療方式間療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.549，P = 0.023）。 結(jié)論 對于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，軟組織腫脹程度直接影響預(yù)后，在明顯腫脹發(fā)生前采用閉合復(fù)位的方式可以得到較好的療效，對于軟組織已經(jīng)明顯腫脹的病例切開復(fù)位的方式效果會更好，而不是等待骨形態(tài)重塑或截骨矯形治療。

[關(guān)鍵詞] 兒童；肱骨髁上骨折；腫脹；治療方式；預(yù)后

[中圖分類號] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（b）-0102-05

Comparison of two methods therapeutic effects for GartlandⅢ humeral supracondylar fracture in children with different soft tissue swelling conditions

WANG Haoran1 REN Weiwei2 CHONG Zhaoping1 CHEN Qiu3

1.Department of Pediatric Orthopedics， the Sixth Hospital of Ningbo City， Zhejiang Province， Ningbo 315040， China； 2.Department of Surgery， the Sixth Hospital of Ningbo City， Zhejiang Province， Ningbo 315040， China； 3.Department of Pediatric Orthopedics， Xinhua Hospital， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200092， China

[Abstract] Objective To compare the treatment effects of open or closed reduction for GartlandⅢ humeral supracondylar fracture in children with different soft tissue swelling degrees， to discuss the influence of soft tissue condition on treatment method selection. Methods 155 patients with GartlandⅢ humeral supracondylar fracture aged 7-11， followed up 6-24 months， treated in the Sixth Hospital of Ningbo City from January 2008 to December 2013 were selected. The patients were divided into mild swelling group and moderate and severe swelling group by soft tissue swelling degrees. According to Flynn criteria， the treatment effects of closed reduction with internal fixation and open reduction with internal fixation were compared between groups. Results 155 patients were divided into mild group （41 cases） or moderate and severe swelling group （114 cases）. In the mild group， 39 cases were given closed reduction with internal fixation， among whom 35 cases were excellent， 4 cases were good， the excellent and good rate was 100%. 2 cases were given open reduction with internal fixation， among whom 1 case was excellent， 1 case was good， the excellent and good rate was 100%. In the moderate and severe swelling group， 28 cases were given closed reduction with internal fixation， among whom 7 cases were excellent， 16 cases were good， 4 cases were better， 1 case was poor， the excellent and good rate was 82.1%. 86 cases were given open reduction with internal fixation， among whom 50 cases were excellent， 27 cases were good， 8 cases were better， 1 case was poor， the excellent and good rate was 89.5%. The difference in curative effect between the two treatment methods in moderate and severe swelling group was statistically significant （χ2=9.549， P = 0.023）. Conclusion The prognosis of the Gartland Ⅲ fracture is affected by elbow swelling degree， closed reduction with internal fixation is enough for mild swelling group. For moderate and severe swelling patients open reduction and internal fixation is a better choice than waiting for the remodeling or supracondylar osteotomy.endprint

[Key words] Children； Supracondylar fracture of humerus； Swelling； Therapy method； Prognosis

兒童肱骨髁上骨折是兒童肘關(guān)節(jié)損傷中最常見的疾病，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，因骨折斷端完全移位，肘部有不同程度腫脹，嚴(yán)重時皮膚緊張發(fā)亮，出現(xiàn)張力性水皰，皮紋和骨性體表標(biāo)志消失，致使骨折閉合復(fù)位困難。很多醫(yī)生注意到了這個現(xiàn)象，并把該情況視為閉合復(fù)位失敗的主要原因之一[1]，但僅作為經(jīng)驗借鑒，未見對該問題深入研究。本研究回顧浙江省寧波市第六醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2008年1月～2013年12月入院治療的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒155例，按治療時軟組織腫脹情況分組，比較不同軟組織條件下不同治療方式對骨折預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇于我院住院治療的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒共155例，其中，男103例，女52例；年齡7～11歲，平均8.1歲；左側(cè)98例，右側(cè)57例；骨折類型均為伸直型肱骨髁上骨折；合并其他部位損傷16例；開放性骨折3例。術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷14例，正中神經(jīng)損傷3例，尺神經(jīng)損傷4例，骨折復(fù)位后均好轉(zhuǎn)。傷后至入院復(fù)位時間間隔2 h～11 d。155例采用閉合復(fù)位內(nèi)固定或切開復(fù)位內(nèi)固定治療方式，所有患兒隨訪6～24個月（平均11個月）。按治療時軟組織腫脹情況[2]分為輕度腫脹（患肘周徑較對側(cè)腫脹<15%）組和中、重度腫脹（患肘周徑較對側(cè)腫脹≥15%）組[2]。輕度腫脹組41例，男31例、女10例，平均年齡6.1歲；中、重度腫脹組114例，男72例，女42例，平均年齡8.4歲。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定 C型臂監(jiān)視下手法復(fù)位[3-4]，復(fù)位后先由外側(cè)髁穿入2枚克氏針固定骨折斷端，然后以拇指保護(hù)尺神經(jīng)溝，伸肘位穿入內(nèi)側(cè)克氏針，術(shù)后采用長臂石膏后托屈肘60°～70°，前臂中立位外固定。

1.2.2 切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定 位置不理想則采用切開復(fù)位。對于切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，采用3～5 cm小切口進(jìn)入，入路采用肘內(nèi)側(cè)切口，從內(nèi)側(cè)肌間隙分離到骨折端，保護(hù)神經(jīng)，直視下復(fù)位。復(fù)位后均采用內(nèi)側(cè)1枚、外側(cè)2枚交叉克氏針固定（針尾均留于皮膚外），輔以石膏托外固定。術(shù)后石膏固定，3～4周后拆除石膏進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。同時根據(jù)X線骨痂生長情況拔除內(nèi)固定克氏針。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患兒均得到半年以上隨訪。隨訪中攝肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，測量提攜角；測量肘關(guān)節(jié)活動幅度；以問卷方式獲知患兒家長對治療滿意或不滿意情況。依據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)恢復(fù)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]（表1），比較組間優(yōu)良率的差異性。納入數(shù)據(jù)以末次復(fù)診時情況為準(zhǔn)。

表1 Flynn評價標(biāo)準(zhǔn)（°）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

155例患兒，依據(jù)Flynn評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)93例，良48例，可13例，差1例，優(yōu)良率為90.97%。以腫脹情況分組：輕度腫脹組41例，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定39例，其中，優(yōu)35例，良4例；切開復(fù)位2例，優(yōu)1例，良1例。中、重度腫脹組114例，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定28例，其中，優(yōu)7例，良16例，可4例，差1例，優(yōu)良率為82.1%；切開復(fù)位86例，優(yōu)50例，良27例，可9例，優(yōu)良率為89.5%。在輕度腫脹組，兩種治療方法均得到了100%的優(yōu)良率。在中、重度腫脹程度組，兩種治療方式間優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.549，P = 0.023）。

2.2 并發(fā)癥情況

155例患者，術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷3例，均來自閉合復(fù)位組，2例自行恢復(fù)，1例拔出克氏針后恢復(fù)；肘內(nèi)翻1例，保守觀察。克氏針道及傷口感染19例，無深部感染發(fā)生。1例患者術(shù)后半年復(fù)查肘關(guān)節(jié)屈伸仍較對側(cè)減少20°，但不影響患者日常生活。所有病例未見Volkmann攣縮、骨折不愈合及異位骨化發(fā)生。

2.3 滿意度調(diào)查

滿意度問卷結(jié)果顯示，F(xiàn)lynn評定為優(yōu)良的患兒家長均對治療滿意。殘留外觀異常較大患者8例中僅有1例感到滿意，其他7例均不滿意。10例活動幅度減低>11°的患者中8例感到滿意，僅肘內(nèi)翻伴有屈肘受限患者及屈肘受限>15°患者感到不滿意。

2.4典型病例討論

患兒，男，9歲8個月，2012年8月入院時診斷為GartlandⅢ型右肱骨髁上骨折（圖1A～B），術(shù)前肘部腫脹明顯（圖1C～D），屬于中重度軟組織腫脹；行手法閉合復(fù)位石膏固定術(shù)，術(shù)中C臂透視下見復(fù)位效果尚可但存在矢狀位成角改變（圖1E～F），術(shù)后出現(xiàn)肘部腫脹及水皰情況（圖1G～H）。術(shù)后1、3個月復(fù)查X線片，提示骨折斷端愈合較慢且存在成角畸形（圖1I～L）；術(shù)后1年平片提示肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)不良（圖1M～N），外觀照提示屈肘受限明顯（圖1O、P）。

A、B：GartlandⅢ型右肱骨髁上骨折；C、D：術(shù)前肘部腫脹明顯，屬于中重度軟組織腫脹，行手法閉合復(fù)位石膏固定術(shù)；E、F：術(shù)中C臂示復(fù)位效果尚可但存在矢狀位成角改變；G、H：術(shù)后肘部腫脹及水皰；I、J、K、L：于復(fù)位后1、3個月復(fù)查X線片提示骨折斷端愈合較慢且存在成角畸形；M、N、O、P：術(shù)后1年X線片示肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)不良且外觀照顯示屈肘受限明顯

圖1 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒入院、治療及預(yù)后情況

3 討論

創(chuàng)傷所致靜脈回流障礙及局部血腫形成是傷后常見四肢腫脹的原因，腫脹是評價軟組織損傷程度的一個重要指標(biāo)，軟組織腫脹可致皮紋和骨性體表標(biāo)志難以觸摸清楚，為骨折閉合復(fù)位帶來困難。目前，對閉合骨折軟組織損傷多以Tscherne分類[6]進(jìn)行評價，該評價主要考慮到骨折端血液供應(yīng)以及軟組織覆蓋的問題，而對軟組織腫脹情況沒有描述。既往資料中肘部軟組織損傷后腫脹的評定標(biāo)準(zhǔn)不多，部分醫(yī)學(xué)者以“雙側(cè)”肘部周徑比值的方法能較客觀的描述患側(cè)肘部腫脹情況，且便于臨床記錄和研究。endprint

3.1 閉合復(fù)位需要解決的兩個問題

本研究輕度腫脹患兒41例，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定39例，切開復(fù)位2例，切開比例為4.9%，均取得了優(yōu)良的治療效果。中、重度腫脹患兒114例，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定28例，切開復(fù)位86例。統(tǒng)計分析顯示，對于中、重度腫脹程度患兒，兩種治療方式間存在顯著性差異（χ2=9.549，P = 0.023），切開復(fù)位優(yōu)良率好于閉合復(fù)位。對于肱骨髁上骨折，提攜角度丟失乃至肘內(nèi)翻的形成主要因為復(fù)位時骨折遠(yuǎn)端尺偏糾正不良或復(fù)位丟失所致[7]，而對于肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限則來源于復(fù)位后軟組織粘連以及復(fù)位后仍殘留成角畸形且重塑不良[8]。中、重度腫脹患兒提攜角度及屈伸受限分布情況，兩種治療方式間的差異主要來源于提攜角度丟失即骨折斷端復(fù)位不良，而非切開復(fù)位后導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動受限。當(dāng)前對于肱骨髁上骨折是否必須達(dá)到解剖復(fù)位，普遍認(rèn)為對于閉合復(fù)位盡量達(dá)到解剖復(fù)位，對于實在難以解剖復(fù)位的病例，尺偏必須得到糾正，允許輕度橈偏及矢狀面成角存在[9]。那么對于閉合復(fù)位內(nèi)固定患者僅僅依靠影像結(jié)果就一定是解剖復(fù)位么？在輕度橈偏及矢狀面成角中，這個“輕度”所允許的范圍到底有多大？

四肢骨折閉合復(fù)位，判斷復(fù)位一般有兩點：其一對于骨折處骨性解剖標(biāo)志點的觸診判斷；其次影像學(xué)檢查，即在標(biāo)準(zhǔn)位平片中顯示骨皮質(zhì)相連續(xù)。對肱骨髁上骨折要求在正位片上不出現(xiàn)側(cè)方移位，在側(cè)位片上肱骨前壁軸線能通過肱骨頭中份1/3[10-11]。手術(shù)通常是在C臂透視下進(jìn)行，以C臂檢查來確認(rèn)骨折復(fù)位。這樣做忽視了以下問題：①受C臂結(jié)構(gòu)及成像環(huán)境的影響，透視圖像上不可避免的存在失真變形，這嚴(yán)重影響了圖像上的定位精度，甚至造成定位錯誤[12]。②因患者體位、維持復(fù)位以及無菌原則等因素存在，使得C臂透視難以得到標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位影像。③手術(shù)中在閉合穿針操作前一刻位置良好，穿針時有時可能已經(jīng)移位。因此，對于四肢骨折手法復(fù)位，骨性解剖標(biāo)志的觸摸與判定非常重要，對腫脹嚴(yán)重的肱骨髁上骨折病例，肱骨內(nèi)、外側(cè)髁及骨折斷端觸診不清使復(fù)位困難，復(fù)位效果易丟失，且穿針時可出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損害，即便C臂圖像顯示解剖復(fù)位，在術(shù)后影像學(xué)檢查時，部分病例仍會殘留側(cè)方移位或成角改變，此時又不便再次手術(shù)，只好期待后續(xù)的塑型矯正[13]。而對于切開復(fù)位，達(dá)到解剖復(fù)位相對容易得多，清除骨折斷端嵌頓軟組織，直視下或手指感觸下復(fù)位骨折，能更好地確保骨折斷端的對位對線，一些C臂未發(fā)現(xiàn)的輕度移位，可以及時得到糾正。筆者認(rèn)為肱骨內(nèi)、外側(cè)髁及骨折斷端等骨性標(biāo)志點的準(zhǔn)確觸診，是判定閉合復(fù)位結(jié)果的重要條件之一，腫脹嚴(yán)重的肱骨髁上骨折，單以C臂成像判定復(fù)位結(jié)果存在誤判風(fēng)險。

已有研究發(fā)現(xiàn)，兒童骨折后存在重塑現(xiàn)象[14]，對于肱骨髁上骨折即使出現(xiàn)輕度外翻畸形也不影響生活，那么多少度的成角或橈偏可以接受呢？有研究發(fā)現(xiàn)，兒童肱骨遠(yuǎn)端在矢狀面可發(fā)生平均為2°的重塑，而在冠狀面上基本無重塑形發(fā)生；其后該研究對于肱骨髁上骨折復(fù)位后矢狀面塑形的長期觀察發(fā)現(xiàn)，其隨訪的22例患者中僅有5例肱骨遠(yuǎn)端在影像學(xué)上得到了完全的塑形，并且無任何肘關(guān)節(jié)功能異常；而其他的17例患者并未得到完全的塑形，并伴發(fā)有肘關(guān)節(jié)在屈曲功能上的受限[15]。這個結(jié)果一方面說明肱骨遠(yuǎn)端重塑對于骨折后肘關(guān)節(jié)外觀及功能的恢復(fù)確實起到了積極作用，同時更說明了骨折早期在冠狀面與矢狀面上均獲得良好復(fù)位是決定肘關(guān)節(jié)外觀及功能恢復(fù)的重要因素。本組資料提示，兒童肱骨髁上骨折在冠狀面成角畸形（半年內(nèi)）無自我糾正發(fā)生，矢狀面成角在5°范圍內(nèi)均得到自我糾正，>5°自我糾正困難。關(guān)節(jié)屈伸活動受限一方面來自于解剖結(jié)構(gòu)異常，另一方面來源于關(guān)節(jié)軟組織粘連。目前有研究顯示，隨著隨訪時間的延長，患者因粘連所致的關(guān)節(jié)功能受限有進(jìn)一步改善的趨勢，關(guān)節(jié)功能總體將好于閉合復(fù)位組[16]。因此認(rèn)為結(jié)構(gòu)異常必然導(dǎo)致外觀及功能異常，在治療此類骨折的時候解剖復(fù)位是關(guān)鍵，而不是等待患兒依靠重塑來矯正殘留畸形。

3.2 關(guān)于進(jìn)行二期肱骨髁上截骨

臨床研究認(rèn)為，GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折即使復(fù)位效果不滿意，也不進(jìn)行切開復(fù)位，若出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)翻畸形，則等待二期進(jìn)行髁上截骨矯形術(shù)進(jìn)行矯正。嚴(yán)重的軟組織損傷會伴發(fā)張力性水皰，對于腫脹明顯有水皰形成的病例，建議先行尺骨鷹嘴牽引1周進(jìn)行過渡，待腫脹消退后再行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療；而對于超過2周的病例，為預(yù)防異位骨化出現(xiàn)，也不建議切開復(fù)位，而等待畸形愈合后的截骨矯形治療[17]。水皰形成并不是手術(shù)治療的絕對禁忌證，臨床將水皰分成清亮水皰及血性水皰兩類，并發(fā)現(xiàn)兩類水皰有顯著的臨床差異。組織學(xué)上，兩者都表現(xiàn)為皮膚的表皮層與真皮層交界處的裂傷，但和清亮水皰相比，血性水皰真皮層的上皮失去活力。有學(xué)者認(rèn)為血性水皰代表了“一種比清亮型水皰更深的損傷”[18]，血性水皰的存在增加手術(shù)切口愈合不良的風(fēng)險。本研究對于程度相對輕微的清亮水皰病例，待水腫滲出期過去之后即可施行復(fù)位手術(shù)；對于發(fā)生血性水皰病例建議1周后，軟組織條件好轉(zhuǎn)后施行復(fù)位治療；同樣對于難以復(fù)位的病例，可以采用內(nèi)側(cè)小切口的方式來得到滿意的復(fù)位效果。本組并未發(fā)現(xiàn)深部感染、傷口不愈合以及異位骨化等不良情況發(fā)生，關(guān)節(jié)功能受限>15°僅1例，且為屈曲受限20°，并不影響日常生活，本組數(shù)據(jù)顯示切開復(fù)位與關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限及異位骨化沒有必然聯(lián)系。

因血腫機(jī)化及骨痂生長的影響，越到后期閉合獲得解剖復(fù)位越困難，相對于延期進(jìn)行矯形，筆者更傾向積極的復(fù)位干預(yù)，防止畸形產(chǎn)生。雖然目前髁上截骨矯形術(shù)技術(shù)成熟，效果滿意，但它的實施也是有指征的，需要在骨折愈合后半年至2年，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)已經(jīng)基本完成，且內(nèi)翻角度達(dá)到10°或以上者，在此前提下肘關(guān)節(jié)外觀及功能恢復(fù)才有顯著效果[19]。那么對于那些內(nèi)翻角度<10°或存在矢狀面成角改變而導(dǎo)致屈伸受限的病例，是否要進(jìn)行處理呢？隨訪中以問卷的方式對殘留畸形及屈伸幅度受限患兒及家長進(jìn)行調(diào)查：殘留外觀畸形患兒8例中僅有1例對目前外觀感到滿意，其他7例均不滿意，但不愿接受進(jìn)一步治療。10例活動幅度減低>11°的患兒中8例感到滿意，僅肘內(nèi)翻伴有屈肘受限患者及屈肘受限>15°患兒感到不滿意?？梢娤鄬τ趩渭兦馐芟?，在不影響日常生活的前提下，人們更在意形體美觀，肘部外觀的異常更讓家長擔(dān)憂。endprint

影響肱骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的前3位因素分別為骨折類型、固定程度以及腫脹程度[19]。對于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，骨折類型、固定程度均為定量，腫脹程度將是影響其治療效果的重要變量。可見軟組織腫脹情況直接影響復(fù)位效果，是影響預(yù)后的重要因素，在選擇治療方式時必須加以考慮。本組數(shù)據(jù)提示對于GartlandⅢ型骨折應(yīng)做到解剖復(fù)位，一旦肘部明顯腫脹，以內(nèi)側(cè)小切口施行切開復(fù)位內(nèi)固定治療可以得到更好的結(jié)果。因此早就醫(yī)、早手術(shù)尤為關(guān)鍵，避免無把握的粗暴復(fù)位致使腫脹加重[20]。對于已經(jīng)明顯腫脹的病例，可以選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Li YA，Lee PC，Chia WT，et al. Prospective analysis of a new minimally invasive technique for paediatric Gartland type Ⅲ supracondylar fracture of the humerus [J]. Injury，2009，40（3）：1302-1307.

[2] 梁鹿章，孔祿生，郭躍興，等.肱骨髁上骨折肘部腫脹分度及對前臂血流的影響[J].湖南醫(yī)學(xué)，1996，13（1）：17-18.

[3] Eric WE，Joanna HR，Scott JM. Treatment of Displaced pediatric supracondylar humerus fracture patterns requiring medial fixation： A reliable and safer cross-pinning technique [J]. J Pediatr Orthop，2012，32（2）：346-351.

[4] 馮超，郭源，張建立.克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的穿針方式效果分析[J].中華小兒外科雜志，2008，29（1）：291-293.

[5] Omid R，Choi PD，Skagss DL. Supracondylar humeral fractures in children[J]. J Bone Joint Surg Am，2008，90（5）：1121-1132.

[6] 田永軍，劉耀華.Hannover骨折評分系統(tǒng)及Tscherne軟組織損傷分類在Pilon骨折治療中的應(yīng)用——附23例報告[J].中醫(yī)正骨，2012，24（8）：54-55，59.

[7] Canale TS.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].10版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1369-1373.

[8] 王志京，李立鵬，張連起.兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折治療后并發(fā)癥分析[J].臨床骨科雜志，2013，16（4）：415-417.

[9] Atekin CN，Toprak A，Ozturk AM，et al. Open reduction via posterior triceps sparing approach in comparison with closed treatment of posteromedial displaced Gartland type Ⅲ supracondylar humerus fractures [J]. J Pediatr Orthop B，2008，17（1）：171-178.

[10] Simanovsky N，Lamdan R，Mosheiff R，et al. Underreduced supracondylar fracture of the humerus in children：clinical significance at skeletal maturity [J]. J Pediatr Orthop，2007，27（7）：733-738.

[11] 楊建平.兒童肱骨髁上骨折的現(xiàn)代處理[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（4）：302-305.

[12] 王田苗，范興，劉文勇，等. C臂X光圖像幾何失真校正與誤差分析[J].高技術(shù)通訊，2006，16（6）：600-605.

[13] Wilkins KE. Principles of fractures remodeling in children [J]. Injury，2005，36：S-A3-S-A11.

[14] 李凡，勘武生，徐劍，等.有限切開復(fù)位與閉合復(fù)位治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（4）：298-302.

[15] 郭源，王承武，范源.兒童“不可復(fù)性”肱骨髁上骨折的治療[J].中華小兒外科雜志，1998，19（2）：67-69.

[16] Giordano CP，Koval KJ. Treatment of fracture blisters：aprospective study of 53 cases [J]. J Orthop Trauma，1995， 9（2）：171-176.

[17] 張容謀.肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻畸形矯正的手術(shù)時機(jī)選擇[D].長沙：中南大學(xué)，2010.

[18] 任少君.不同手術(shù)時機(jī)對兒童肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻畸形矯正的影響[J].臨床骨科雜志，2013，16（2）：194-195，199.

[19] 陳晟，戴閩，帥浪，等.影響肱骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的多因素回歸分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17（8）：633-635.

[20] Mulpuri K，Wilkins K. The treatment of displaced supracondylar humerus fractures： evidnce-based guideline [J] J Pediatr Orthop，2012，32（Suppl 2）：143-152.

（收稿日期：2015-01-15 本文編輯：程 銘）endprint