黃秦邶等

[摘要] 目的 探討小切口腕管松解切開術(shù)與傳統(tǒng)腕管松解術(shù)治療腕管綜合征（CTS）的效果。 方法 選擇2006年10月～2008年10月遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院手外科治療的特發(fā)性CTS患者32例46腕，其中16例24腕采用小切口腕管松解術(shù)為A組，16例22腕采用傳統(tǒng)腕管松解術(shù)為B組。比較兩種腕管松解方法的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、恢復(fù)工作時間、術(shù)后兩點辨別覺、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。 結(jié)果 A組在切口長度、開/關(guān)切口時間、實際手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)工作時間等項目均短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；A組術(shù)后3個月隨訪其瘢痕痛、手墩柱部痛、握力下降情況均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組感覺異?；蚵槟?、魚際肌萎縮、兩點辨別覺情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后療效的優(yōu)、良、中、差各比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 小切口腕管松解術(shù)與傳統(tǒng)的腕管減壓方法術(shù)后療效等同，具有術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低、恢復(fù)快等特點，是治療CTS的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 腕管綜合征；傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)；小切口

[中圖分類號] R658.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（a）-0094-05

腕管綜合征（CTS）是指各種原因致腕管內(nèi)壓力增高，正中神經(jīng)（MN）在腕管內(nèi)受卡壓而產(chǎn)生其相應(yīng)支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙的綜合征，是神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種[1]。隨著老年化、營養(yǎng)過剩等代謝性疾病[2]與電腦應(yīng)用的普及，CTS的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[3]。大多數(shù)CTS患者通過保守治療可改善癥狀，但對保守治療不理想的患者早期行腕管切開減壓，已獲得臨床醫(yī)生的共識[4]。自采用切開腕橫韌帶減壓MN治療CTS獲得良好效果以來，逐漸形成了傳統(tǒng)腕管松解術(shù)、小切口腕管松解術(shù)及內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)三大術(shù)式，其療效在臨床上都已得到確認(rèn)。CTS的內(nèi)鏡下治療技術(shù)經(jīng)過十幾年的發(fā)展，取得了良好的療效，但其需要一定價格昂貴的設(shè)備，手術(shù)成本較高，手術(shù)適應(yīng)證有限，技術(shù)要求較高，無經(jīng)驗的醫(yī)生對于神經(jīng)、肌腱鑒別有一定困難，因而有誤傷神經(jīng)的報道[5]，目前在國內(nèi)尚難推廣。本研究通過對小切口腕管松解術(shù)與傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)治療CTS的療效分析，以期更加合理、有效地開展CTS的手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年10月～2008年10月遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院手外科術(shù)前診斷明確且具有完整臨床資料的特發(fā)性CTS患者32例46腕。兩組病例病程均>3個月，均為首次手術(shù)治療；術(shù)前均經(jīng)過正規(guī)口服藥物、封閉、支具固定等保守治療癥狀無緩解。術(shù)前根據(jù)濱田分類方法[6]將患者分為三型，因濱田Ⅲ型需切開行拇對掌重建，故病例中均未含濱田Ⅲ型的病例。將患者分為A、B兩組，其中A組16例24腕，接受小切口腕管松解術(shù)；B組16例22腕，采用傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)。A組患者男5例，女11例，平均年齡（48.04±10.06）歲；左側(cè)6腕，右側(cè)18腕；濱田分類Ⅰ型2腕，Ⅱ型22腕；平均病程（9.00±0.87）個月。B組患者男6例，女10例，平均年齡（46.20±11.03）歲；左側(cè)5腕，右側(cè)17腕；濱田分類Ⅰ型2腕，Ⅱ型20腕；平均病程（10.00±0.46）個月。兩組年齡、性別、左/右側(cè)腕、濱田分類、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組：患者取平臥位，在臂叢麻醉下，上臂綁氣壓止血帶。于掌長肌尺側(cè)，遠(yuǎn)腕橫紋以近作1.5 cm長的橫切口，切開皮膚及前臂筋膜后，即顯露出腕橫韌帶近緣及指屈肌腱。認(rèn)清掌長肌腱后，用膽囊剪刀沿掌長肌腱深面，在掌筋膜與腕橫韌帶之間，沿環(huán)指方向自近向遠(yuǎn)橫向分離腕橫韌帶（LCT）。直視下，先將腕橫韌帶近緣縱向切開1.0～1.5 cm后，將患者手指極度屈曲，用止血鉗將指淺、深屈肌腱一一仔細(xì)挑起，逐一切除水腫的肌腱滑膜?；で谐?，腕管內(nèi)的實際容積已相對增大，此時，再沿環(huán)指中軸方向分離LCT直至遠(yuǎn)端，并將腕關(guān)節(jié)背屈30°，掌心向上，用窄金屬板將屈肌腱壓下，在直視下沿環(huán)指中軸方向，用剪刀將腕橫韌帶完全切開。A組術(shù)中探見有2腕MN在腕部發(fā)白變性，外膜增厚明顯，質(zhì)硬與周圍組織粘連較重，遂予延長切口在腕橫韌帶切開的基礎(chǔ)上，通過手術(shù)顯微鏡行MN外膜及束膜切開松解減壓，清除增生、瘢痕組織。其他病例MN在腕部僅有輕到中度嵌壓，故未做神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。小切口腕管松解術(shù)后的病例用石膏托固定腕部于功能位制動以防出血，48 h后去掉石膏托，讓患者手指作自由屈仲活動，并指導(dǎo)患者進(jìn)行肩、肘功能鍛煉[7]。行束膜松解的2例術(shù)后中立位石膏固定1～2周，抬高患肢，3 d后更換敷料并指導(dǎo)患者進(jìn)行肩、肘功能鍛煉。

B組：患者取平臥位，在臂叢麻醉下，上臂綁氣壓止血帶。取手掌遠(yuǎn)端偏橈側(cè)，腕掌偏尺側(cè)弧形切口，切開皮膚、皮下組織后，手術(shù)中注意MN及魚際返支變異、掌皮支的保護(hù)。充分暴露腕橫韌帶后，用組織剪緊貼腕橫韌帶深面，自近端向遠(yuǎn)端全部切開，并切除寬0.5～1.0 cm增厚的腕橫韌帶。自MN返支至掌皮支范圍探查MN。該組有2側(cè)腕MN在腕部亦有發(fā)白變性，外膜明顯增厚，質(zhì)硬且與周圍組織粘連較重現(xiàn)象（其中1例還發(fā)現(xiàn)其MN返支在近腕橫韌帶拇短屈肌淺頭起點的尺側(cè)肌膜處有卡壓），遂在腕橫韌帶切開的基礎(chǔ)上，通過手術(shù)顯微鏡行MN及返支外膜及束膜切開減壓，清除增生、瘢痕組織并解除返支卡壓因素。其他20腕的MN在腕部僅有輕到中度嵌壓，均未做神經(jīng)松解術(shù)。在直視下切除水腫的肌腱滑膜后，徹底止血后縫合。所有患者術(shù)后中立位石膏固定1～2周，抬高患肢，3 d后更換敷料并指導(dǎo)患者進(jìn)行肩、肘功能鍛煉[8]。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后對兩組29例42腕（兩組共有3例4腕行神經(jīng)外膜、束膜松解的病例未予隨訪）進(jìn)行了6～18個月的門診或電話隨訪，平均（10.0±2.9）個月，隨訪內(nèi)容包括傷口愈合、重返工作時間、患手握力、是否存在屈肌腱弓弦畸形、瘢痕痛及手墩柱部痛（魚際和小魚際部疼痛，有學(xué)者[9]稱其為手墩柱部疼痛）、返支損傷、掌皮支損傷情況。記錄疼痛或麻木感覺恢復(fù)、魚際肌萎縮恢復(fù)、兩點辨別覺及是否復(fù)發(fā)。按Kelly等的標(biāo)準(zhǔn)[10]對療效進(jìn)行評價，優(yōu)：功能完全恢復(fù)正常；良：偶有輕度癥狀；可：仍有部分癥狀；差：癥狀同術(shù)前或加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組總體手術(shù)時間、術(shù)后隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組在切口長度、開/關(guān)切口時間、實際手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)工作時間等項目均短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

A組術(shù)后12～16個月隨訪其瘢痕痛、手墩柱部痛、握力下降情況均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組感覺異?；蚵槟?、魚際肌萎縮、兩點辨別覺情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2，表3）。

2.3 兩組療效評定結(jié)果的比較

兩組術(shù)后療效評定優(yōu)、良、中、差各比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組病例術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、潰瘍、肌腱神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，病情均得到明顯緩解和恢復(fù)，療效滿意，無復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。

3 討論

3.1 小切口腕管松解術(shù)的優(yōu)越性

傳統(tǒng)治療CTS的腕管切開松解術(shù)，其手術(shù)視野開闊、顯露充分、操作方便，直視下切斷屈肌支持帶、便于檢視MN返支、掌皮支、尺神經(jīng)、掌淺動脈弓情況，還可探查腕管內(nèi)容物，實施附加手術(shù)，如腫物切除等。CTS的開放手術(shù)曾被認(rèn)為是最為成功的常規(guī)手術(shù)之一[11]，但其切口長，術(shù)后恢復(fù)工作周期長，且術(shù)后多數(shù)患者有不同程度的腕掌瘢痕痛，部分患者還出現(xiàn)術(shù)后握力下降[12]。內(nèi)鏡手術(shù)雖然有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后無瘢痕痛，康復(fù)快等優(yōu)點，但內(nèi)鏡手術(shù)需要內(nèi)鏡及相應(yīng)的設(shè)備，要求相對高，在國內(nèi)尚難推廣[13]；同時，因在熒光屏上神經(jīng)和肌腱的反差不明顯，無經(jīng)驗的醫(yī)生對其識別有一定困難，因而有誤傷神經(jīng)的報道[14]，甚至因切割刀進(jìn)入過深而誤傷掌淺弓。

小切口方法無需特殊器械，更適用于基層醫(yī)院開展，其有一定的腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)探查的可視空間，手掌部無明顯的瘢痕殘留，減少了術(shù)后瘢痕痛、手墩柱部疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。小切口腕管松解術(shù)雖然視野狹窄，但規(guī)范操作、仔細(xì)暴露可在狹窄視野下直視切斷LCT及切除水腫的屈肌腱滑膜，達(dá)到了與傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)相似的療效。本研究小切口組患者切口長度在1.5 cm左右腕部切口完成手術(shù)沒有困難。因腕橫韌帶切開時視野有限，可能導(dǎo)致切開不徹底；缺少經(jīng)驗的醫(yī)生或操作不細(xì)心有可能造成掌淺弓、MN等損傷。術(shù)者在操作時應(yīng)想到預(yù)防副損傷的發(fā)生，嚴(yán)格按照解剖標(biāo)志進(jìn)行操作，以減少副損傷。小切口組22腕均無副損傷出現(xiàn)。

本研究中，采用小切口腕管松解術(shù)治療的病例，在腕管切開、滑膜切除時都能輕松進(jìn)行，無太大困難，另一方面，由于皮膚切口較小，位于腕部，視野狹窄，操作空間相對較小，不適用于繼往曾實施過各種腕管松解術(shù)或腕管內(nèi)疑有粘連病變；腕管內(nèi)疑有增生性滑膜炎或腫塊；周圍神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成、粘連壓迫需神經(jīng)內(nèi)松解；MN返支需探查松解；需行拇對掌重建的病例；腕關(guān)節(jié)有病變不能背伸，不利于金屬板插入等病例。本研究選擇兩組病例進(jìn)行對比研究時，所選擇的所有病例均為早、中期的特發(fā)性CTS，均排除了上述不適合采用小切口腕管松解術(shù)的病例，且在術(shù)后恢復(fù)情況、療效評定情況的比較中，兩組分別排除了術(shù)中發(fā)現(xiàn)的有組織粘連的2腕病例，以同時滿足兩組患者在手術(shù)適應(yīng)證方面具備可比性。當(dāng)操作不慎引起大出血、神經(jīng)損傷等情況發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)果斷延長切口。臨床實踐中強(qiáng)調(diào)手術(shù)的安全與質(zhì)量，切忌過分為追求小切口而手術(shù)。

3.2 手術(shù)時間與兩種術(shù)式的關(guān)系

A組由于切口長度短，在切開和縫合切口時間均短于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。由于小切口組視野狹窄，操作難度增加，A組實際手術(shù)時間較B組長。兩組總體手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），是因為A組切開、縫合切口時間的縮短，補(bǔ)償了實際手術(shù)時間。

3.3 術(shù)后住院時間、恢復(fù)工作時間與兩種術(shù)式的關(guān)系

CTS患者術(shù)后住院時間與恢復(fù)工作時間的長短，與病程長短、MN病損程度及手術(shù)創(chuàng)傷的程度密切相關(guān)。一般資料顯示，A、B兩組間的病例病程長短、濱田分類對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但表1顯示，A組無論是術(shù)后住院時間還是術(shù)后恢復(fù)工作時間，都明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果表明，導(dǎo)致兩組間存在如此明顯差異的主要原因有：①傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)切口貫穿掌腕創(chuàng)傷大；②切口暴露范圍大是增加損傷的因素；③相比于A組早期（48 h）可進(jìn)行手指屈伸鍛煉，B組術(shù)后石膏托固定時間長（1～2周），不利于恢復(fù)；④B組瘢痕痛、手墩柱部疼痛及握力下降發(fā)生率高也是影響因素之一。

3.4 并發(fā)癥與兩種術(shù)式的關(guān)系

瘢痕痛、手墩柱部疼痛及握力下降的發(fā)生勢必影響患者的生活和工作，諸如此類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者對傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)的滿意度[15]。從表3、4可以得出：B組并發(fā)癥發(fā)生率高的原因并不在于神經(jīng)恢復(fù)的本身，而主要由于手術(shù)的創(chuàng)傷所致。A組手術(shù)切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小且位于腕部，不同于掌部皮膚受MN掌皮支、尺神經(jīng)掌皮支、指掌側(cè)總神經(jīng)皮支三重神經(jīng)支配，所以術(shù)后發(fā)生瘢痕痛、手墩柱部疼痛的概率減小。A組是在掌筋膜下將腕橫韌帶全部切開，保留完整的掌筋膜；因此全部病例術(shù)后均未發(fā)生屈肌腱弓弦狀畸形及手部握力下降。

3.5 隨訪

本研究兩組病例術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、潰瘍、肌腱神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。楊素敏等[16]曾有報道微型鉤刀配合槽行擴(kuò)張導(dǎo)管手術(shù)（小切口）治療CTS致MN返支損傷的病例。也有學(xué)者經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)，雖然多數(shù)MN返支是從腕橫韌帶遠(yuǎn)端即腕管外發(fā)出，但在腕管下發(fā)出或穿腕橫韌帶者也占了不小的比例[17-18]。所以再次強(qiáng)調(diào)術(shù)者應(yīng)熟知腕管表面解剖標(biāo)志，分離LCT時應(yīng)盡量減小分離范圍并在直視下完全地切開LCT，如操作困難，應(yīng)果斷延長切口，避免肌腱神經(jīng)血管損傷的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，兩組的療效確切，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪期間兩組均無復(fù)發(fā)病例，但本研究病例數(shù)相對較少（29例42腕），隨訪時間也較短[6～18個月，平均（10.0±2.9）個月]，若要觀察與評價長期療效，應(yīng)進(jìn)一步深入研究和長期隨訪。

傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)切口貫穿腕掌部損傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕痛及手墩柱部疼痛，部分患者還可出現(xiàn)握力下降，患者康復(fù)時間較長[19]。小切口腕管松解術(shù)，可直視下進(jìn)行腕管松解和腱鞘滑膜的切除，是一種安全有效的手術(shù)方法，具有瘢痕痛及手墩柱部疼痛發(fā)生率低、恢復(fù)時間短、術(shù)后瘢痕小、美觀等特點；手術(shù)操作更簡便，無需特殊設(shè)備，易于推廣并適用于基層醫(yī)院開展。

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（收稿日期：2015-05-10 本文編輯：王紅雙）