陳 春 龔建華 卓木改

深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院耳鼻喉科，深圳 518115

慢性淚囊炎是眼科常見的多發(fā)病[1]，主要表現(xiàn)是溢淚、溢膿，鼻外或鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合依然是目前最主要的手術(shù)方式?，F(xiàn)代鼻內(nèi)鏡引領(lǐng)鼻科學(xué)不斷向鼻周鄰近器官延伸，尤其是鼻腔淚囊造口術(shù)已經(jīng)發(fā)展為一項(xiàng)相當(dāng)成熟的技術(shù)[2-4]，但其只完成了淚道機(jī)械性的通暢而未能解決功能的重建問題。為解決這一難題，本研究設(shè)計(jì)了鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)，并與鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)進(jìn)行臨床比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年2月～2013年2月住院治療的57例（62眼）慢性淚囊炎患者作為研究對象，其中男10例13眼，女47例49眼；年齡16～65歲，病程6個(gè)月～20年。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將入選患者分為兩組，鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)組（A組）29例32眼，其中合并4例鼻中隔偏曲，2例鼻竇炎、鼻息肉；鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)組（B組）28例30眼，其中3例鼻中隔偏曲，1例合并鼻竇炎、鼻息肉。兩組之前均未接受過手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

排除鼻淚管、淚囊及小淚囊的變異，淚總管、淚小管阻塞等疾病[5-6]。術(shù)前做淚道沖洗及淚道探查，選取淚道沖洗不通、有黏液或膿性分泌物返流者行手術(shù)，所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，以減少誤差。

1.3 手術(shù)方法

兩組均采用患側(cè)鼻腔黏膜表面麻醉，鉤突前黏膜下浸潤麻醉，同側(cè)滑車上神經(jīng)阻滯麻醉及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。合并鼻腔病變者，先做鼻內(nèi)手術(shù)。手術(shù)方法如下。

1.3.1 鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)組 （A組）做一平行于下鼻甲附著緣12 mm×10 mm大小的、蒂在鉤突為止點(diǎn)的黏膜瓣，暴露骨縫，用上頜突咬骨鉗沿著骨縫咬除上頜骨額突下部，直視下咬切淚囊窩骨壁下1/5（約3 mm）和鼻淚骨骨質(zhì)的1/3（約3 mm），去除骨質(zhì)約為6 mm，確保淚囊周圍骨質(zhì)不被破壞，等離子射頻鼻淚管黏膜，前壁用鐮狀刀做“T”型切開，小圓頭探針從切口頓性探查鼻淚管上下阻塞部位及阻塞層厚，沿鼻淚管造口擴(kuò)張，處理前后瓣，沖洗淚道，清潔鼻淚管、淚囊內(nèi)分泌物，清理炎性肉芽后（術(shù)后病理診斷：炎性纖維增生），將明膠海綿放置造口瓣內(nèi)及周圍黏膜上或者選擇性植入硅膠管（支撐、雙向引流作用）。

1.3.2 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)組（B組）在中鼻甲附著前端偏下約1 cm淚囊內(nèi)側(cè)壁對應(yīng)處作“U”型黏膜瓣，分離并向后置于中鼻道，做一大小10 mm×15 mm骨窗，暴露淚囊，自下淚道用探針作指引，切開淚囊壁探查并處理造口，將淚囊黏膜壓在先前做的鼻黏膜瓣下，沖洗通暢，造瘺口置入硅膠管或填塞明膠海綿。合并鼻中隔偏曲、鼻竇手術(shù)者，給予適度填塞凡士林紗條。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24～48 h噴鼻及做鼻腔血痂清理，48 h后鼻腔噴曲安奈德鼻噴霧劑以減少瘢痕形成。以妥布霉素地塞米松眼藥水點(diǎn)眼3周，全身靜滴頭孢一代或二代3～5 d。術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查，第1個(gè)月內(nèi)1周1次，以后每月1次至痊愈。淚道沖洗：72 h生理鹽水沖洗。鼻內(nèi)鏡下清理局部肉芽血痂。術(shù)后3周內(nèi)，每周1～2次淚道沖洗。2～3個(gè)月后拔置入硅膠管；隨訪6～12個(gè)月，術(shù)后操作由專人專管，淚道沖洗無探通操作，以減少再次損傷。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

①治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢，鼻內(nèi)鏡下檢查見鼻腔造口形成且上皮化。②好轉(zhuǎn)：輕度溢淚癥狀，沖洗淚道通暢，鼻內(nèi)鏡下鼻腔造口形成上皮化，有少量黏分泌物。③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通暢，淚囊、鼻淚管造口閉鎖。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果的比較

A組的治愈率為93.8%，顯著高于B組的90.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.712，P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組手術(shù)效果的比較（n）

2.2 兩組術(shù)后溢淚感比較

A組術(shù)后無明顯溢淚感，B組術(shù)后有5例（17.9%）存在溢淚感，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.556，P＜0.05）。

3 討論

慢性淚囊炎最佳的手術(shù)方法是鼻腔淚囊吻合[8-10]，但由于該手術(shù)會(huì)導(dǎo)致面部瘢痕，因此越來越不被現(xiàn)代人所接受。目前所采用的鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合技術(shù)可替代以往的鼻外淚囊手術(shù)。鼻淚囊造口手術(shù)雖然是相當(dāng)成熟的一項(xiàng)技術(shù)，但是其只完成了淚道機(jī)械性的通暢而未能解決功能重建的問題[11]。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口的缺點(diǎn)如下：與傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)一樣，手術(shù)造成了淚囊的破壞，致使淚囊的虹吸作用喪失或減弱，促使術(shù)后功能性溢淚發(fā)生，這是許多手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)治療接近完美，但在功能建立上存在很大缺陷的一個(gè)重要因素。雖然鼻內(nèi)鏡下絕大部分功能阻塞患者已經(jīng)消除了解剖阻塞因素，但溢淚這一癥狀仍然存在?；颊咝斜乔粶I囊造口術(shù)后，雖然在解剖學(xué)角度使淚道得以完全開放，但由于手術(shù)導(dǎo)致的淚囊壁和淚骨破壞，不完整，影響了淚小管和淚囊的虹吸功能。此外，淚液的排出主要是淚小管和淚囊的虹吸和重力引流，因此效果欠佳[12-14]。

虹吸原理必須滿足3個(gè)條件，即管內(nèi)需先裝滿液體；管最高點(diǎn)距離上容器的水面高度不能超過大氣壓水柱高度；出水口要低于上容器水面。只有滿足這3個(gè)條件，才能保證水液順利排出。正常的淚液引流除通暢的淚道、淚液的重力作用及淚小管的虹吸作用外，主要依賴淚囊的擴(kuò)張及收縮作用產(chǎn)生的負(fù)壓完成虹吸導(dǎo)淚功能，其動(dòng)力來源于眼輪匝肌的收縮和松弛及淚骨的支撐。淚囊窩骨壁的支撐、淚囊的正常舒縮、淚道的通暢、正負(fù)壓的交替完成了整個(gè)虹吸導(dǎo)淚過程[15]。

鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)通過鼻內(nèi)鏡選擇性地將鼻淚管部分骨質(zhì)打開，靶向治療阻塞的鼻淚管，既不祛除淚骨，又不破壞淚囊壁，達(dá)到了治療和確保淚囊的舒縮功能，恢復(fù)了淚道的導(dǎo)淚功能，進(jìn)而解決了淚道吻合術(shù)淚道機(jī)械性通暢仍有溢淚的現(xiàn)象，使手術(shù)直達(dá)病灶，從根本上解決了問題。

本研究結(jié)果顯示，鼻淚管造口術(shù)后患者無明顯的溢淚感；兩組的治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)比鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)效果更優(yōu)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)治療慢性淚囊炎效果顯著，術(shù)后無明顯溢淚感，這為鼻淚管阻塞疾病手術(shù)指出了新的方向，但仍需進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究及探討。

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