何利君 周宏珍 趙志榮 蔣婭

（廣州南方醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州510515）

追蹤方法學(xué)是一項(xiàng)新興的理論和管理方法，是強(qiáng)調(diào)以患者為中心的追蹤概念，通過患者的就醫(yī)過程，重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否能夠滿足患者的醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)的要求，最終使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是一種科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的過程管理方法。追蹤法［1］的個(gè)案追蹤通過對(duì)選定患者的追蹤檢查，通過深入調(diào)查，認(rèn)真分析，找出根源，有效評(píng)價(jià)醫(yī)院相關(guān)流程的改進(jìn)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有助于管理者找到問題的切入點(diǎn)，從根源上徹底解決問題，及時(shí)完善系統(tǒng)，為患者實(shí)施安全有效的護(hù)理服務(wù)。個(gè)案追蹤不是單一的查看資料，而是以患者為中心，通過訪談其就醫(yī)過程每個(gè)環(huán)節(jié)，證實(shí)醫(yī)院護(hù)理制度、工作指引是否完善，護(hù)理措施是否落實(shí)到位，有助于規(guī)范護(hù)士行為、防止護(hù)理不良事件，提升護(hù)理質(zhì)量。追蹤過程同時(shí)涵蓋對(duì)該科室患者安全、藥品管理、感染控制、病區(qū)管理、護(hù)理服務(wù)以及夜班護(hù)士資質(zhì)和排班合理性等方面的評(píng)定。目前，追蹤方法學(xué)已應(yīng)用于一些個(gè)案護(hù)理查房［2］、危重患者護(hù)理［3－4］及部分科室的護(hù)理安全管理中［5－6］，而追蹤法對(duì)于護(hù)士長夜查房的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)則較為缺乏。本研究擬對(duì)個(gè)案追蹤法在護(hù)士長夜查房中的應(yīng)用與效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。2013年1月以來，我院嘗試在護(hù)士長夜查房中引入追蹤法的個(gè)案追蹤進(jìn)行夜間護(hù)理質(zhì)量控制，有效推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月－2014年3月，我院護(hù)士長在夜查房中使用追蹤法管理工具后，全院65個(gè)護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量取得較好效果。所有追蹤對(duì)象均選擇危重、一級(jí)護(hù)理者進(jìn)行檢查。追蹤法實(shí)施前共收集220例患者資料，其中，男性患者113例，女性107例，有管道者121例，檢查結(jié)果危急值報(bào)告者180例，抽查護(hù)理文書155例，健康教育165例；追蹤法實(shí)施后共收集267例患者，男性165例，女性102例，有管道者158例，檢查結(jié)果危急值報(bào)告者221例，抽查護(hù)理文書205例，健康教育248例。比較追蹤法實(shí)施前和實(shí)施后住院病人的護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)，部分結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 成立追蹤檢查小組并組織全院護(hù)士長培訓(xùn)追蹤檢查小組由護(hù)理部分管護(hù)士長夜查房的副主任總負(fù)責(zé)，邀請(qǐng)先行開展追蹤法的某三甲醫(yī)院護(hù)理部主任給全院護(hù)士長授課，組織科護(hù)士長分批前往開展追蹤法的醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)，模擬訪談病人場景演示等一系列相關(guān)培訓(xùn)。護(hù)士長查房以年資、內(nèi)外科搭配為原則，每2名護(hù)士長為一組，查房安排每兩天1輪，查房人員根據(jù)護(hù)理部護(hù)士長夜查房排班表進(jìn)行，查房時(shí)間段為17∶00～24∶00。為保障查房過程的連續(xù)性及安全性，查房人員原則上不能換班，如因個(gè)人原因需調(diào)整查房時(shí)間，需提前兩天將調(diào)班原因、代班護(hù)士長姓名上報(bào)護(hù)理部臨床辦備案。

1.2.2 制定護(hù)士長夜查房追蹤檢查表 根據(jù)研究觀察指標(biāo)制定夜查房追蹤檢查表，同時(shí)根據(jù)護(hù)士長夜查房個(gè)案追蹤法使用意見，護(hù)理部不斷改進(jìn)和完善追蹤檢查表。主要內(nèi)容包括（1）患者一般資料。（2）患者安全目標(biāo)（包括跌倒、壓瘡、管道管理及危急值上報(bào)與及時(shí)處理）。（3）藥品管理（普通藥品、急救藥品的管理）。（4）病區(qū)管理（包括治療室、處置室、護(hù)理站、病房等的檢查）。（5）護(hù)理相關(guān)指標(biāo)（包括護(hù)理文書書寫、健康教育情況、危重及一級(jí)護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)）。（6）后續(xù)追蹤等。護(hù)士長夜查房追蹤檢查表。見表1。

表1 護(hù)士長夜查房追蹤檢查表

1.2.3 個(gè)案追蹤步驟

1.2.3.1 確定追蹤科室 由護(hù)理部每周一在醫(yī)院臨床護(hù)理信息網(wǎng)中公布護(hù)士長夜間查房追蹤的科室，查房科室包括全院65個(gè)護(hù)理單元。

1.2.3.2 確定追蹤的患者 追蹤患者納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇病情變化具有一定代表性的患者，主要選擇病情危重、一級(jí)護(hù)理的患者。當(dāng)日夜查房的護(hù)士長按照患者的納入標(biāo)準(zhǔn)，在追蹤科室隨機(jī)選擇1名患者（有特殊情況時(shí)可增加檢查患者）進(jìn)行相關(guān)護(hù)理質(zhì)量檢查。擇日按照護(hù)理部規(guī)定的時(shí)間，由分管的護(hù)理部副主任、助理員和交接班護(hù)士長共同參加的交接班做值班檢查匯報(bào)。由接班夜查房護(hù)士長根據(jù)追蹤檢查表存在的護(hù)理相關(guān)問題持續(xù)跟蹤科室，檢查改進(jìn)落實(shí)情況。

1.2.3.3 追蹤方法 對(duì)當(dāng)班護(hù)士及追蹤患者進(jìn)行調(diào)查研究，通過現(xiàn)場查看以及詢問值班護(hù)士了解掌握患者的基本情況，各項(xiàng)護(hù)理措施、護(hù)理工作的規(guī)范和護(hù)理分級(jí)落實(shí)情況；征求患者同意，訪談患者或患者家屬30min，傾聽他們的就醫(yī)體驗(yàn)；了解對(duì)醫(yī)院及科室醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)；查房護(hù)士長根據(jù)夜查房追蹤檢查表記錄檢查情況，并將問題登記在科室護(hù)理質(zhì)量控制登記本，次日到科室對(duì)所查問題進(jìn)行追蹤，檢查改進(jìn)落實(shí)效果，同時(shí)在護(hù)理部交班時(shí)間進(jìn)行反饋，下一組護(hù)士長查房時(shí)需要繼續(xù)對(duì)上一組查房所查患者進(jìn)行跟進(jìn)，檢查落實(shí)情況。需要在醫(yī)院各部門協(xié)商解決的問題，由護(hù)理部主任負(fù)責(zé)牽頭與各部門協(xié)商、分析提出具體改進(jìn)方案并加以落實(shí)。

1.3 追蹤檢查觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究中追蹤檢查表觀察指標(biāo)的制定標(biāo)準(zhǔn)，是結(jié)合廣東省護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，總結(jié)得出適合醫(yī)院的考評(píng)體系。患者發(fā)生跌倒、壓瘡；管道出現(xiàn)堵塞、非計(jì)劃性拔管均視為不合格，按照不良事件上報(bào)并分析原因；“危急值”上報(bào)與處理，要求當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)危急值后配合醫(yī)生在6h內(nèi)上報(bào)并處理視為及時(shí)；其余觀察指標(biāo)根據(jù)質(zhì)量檢查及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，急救物品（設(shè)備）完好率要求100%；普通藥物管理合格率≥95%；健康教育知曉率≥95%；護(hù)理文書書寫合格率≥95%，確保醫(yī)療文書記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)，記錄者資質(zhì)符合依法執(zhí)業(yè)及核心制度相關(guān)要求；危重患者護(hù)理及一級(jí)護(hù)理（基礎(chǔ)護(hù)理）合格率≥95%。

1.3.1 安全目標(biāo) （1）跌倒：指追蹤科室中患者跌倒的發(fā)生情況。跌倒發(fā)生率計(jì)算方法為：跌倒患者數(shù)／追蹤檢查患者總數(shù)。（2）壓瘡：指追蹤科室中患者發(fā)生的壓瘡（不包括院外帶入）。壓瘡發(fā)生率計(jì)算方法為：壓瘡發(fā)生患者數(shù)／追蹤檢查患者總數(shù)。（3）管道管理：凡有置管者均計(jì)為帶有管道的患者（包括PICC、CVC、鼻胃管、呼吸機(jī)管道、尿管、各類引流管等）。（4）管道通暢率：追蹤科室中管道通暢例數(shù)／追蹤檢查患者中帶有管道患者例數(shù)。（5）管道脫落率：追蹤科室中管道脫落例數(shù)／追蹤檢查患者中帶有管道患者例數(shù)。（6）危急值上報(bào)與及時(shí)處理：當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)危急值后，配合醫(yī)生在6h內(nèi)上報(bào)并處理視為及時(shí)。計(jì)算方法為：及時(shí)上報(bào)與處理危急值的例數(shù)／追蹤檢查患者中有危急值的患者總數(shù)。

1.3.2 藥品管理 （1）普通藥品管理：采用藥品管理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括口服藥品、精神類藥品、貴重藥品等的管理，全院藥品檢查合格率為：追蹤科室中藥品管理合格科室數(shù)／追蹤科室總數(shù)。（2）急救藥品管理：指追蹤科室中急救車內(nèi)藥品合格科室數(shù)／追蹤科室總數(shù)。

1.3.3 病區(qū)管理 包括治療室、處置室、護(hù)理站、病房等的檢查，計(jì)算方法為：追蹤檢查管理合格科室數(shù)／追蹤科室總數(shù)。

1.3.4 護(hù)理相關(guān)指標(biāo) （1）健康教育合格率：針對(duì)意識(shí)清楚患者進(jìn)行交流，查房護(hù)士長根據(jù)健康教育質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。計(jì)算方法為：追蹤科室中患者健康教育合格例數(shù)／追蹤科室患者總數(shù)（不包括昏迷患者）。（2）護(hù)理文書書寫合格率：采用護(hù)理文書質(zhì)量檢查及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)。計(jì)算方法為：追蹤科室中合格文書例數(shù)／追蹤檢查科室的文書總數(shù)。（3）危重、一級(jí)護(hù)理合格率：根據(jù)危重、一級(jí)護(hù)理（基礎(chǔ)護(hù)理）質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。計(jì)算方法：追蹤科室中合格例數(shù)（包括一級(jí)護(hù)理、危重患者）／追蹤檢查患者總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 追蹤法實(shí)施前后患者安全目標(biāo)比較 患者安全目標(biāo)為跌倒發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、管道管理及危急值上報(bào)與及時(shí)處理。在使用追蹤法前后，患者的跌倒、壓瘡發(fā)生、管道管理方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但危急值及時(shí)上報(bào)與處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用追蹤法后上報(bào)與處理更加及時(shí)（P＜0.05）。實(shí)施前后比較。見表2。

表2 追蹤法實(shí)施前后患者安全目標(biāo)比較 （%）n

2.2 追蹤法實(shí)施前后相關(guān)護(hù)理指標(biāo)比較 管理包括藥品管理（普通藥品、急救藥品的管理）及病區(qū)管理；護(hù)理相關(guān)指標(biāo)包括護(hù)理文書書寫合格率、健康教育合格率、危重、一級(jí)護(hù)理合格率。實(shí)施追蹤法檢查后，病區(qū)的普通藥品管理、護(hù)理文書書寫合格率有所提高（P＜0.01）。見表3。

表3 追蹤法實(shí)施前后相關(guān)護(hù)理指標(biāo)比較 （%）n

3 討論

臨床個(gè)案追蹤，重點(diǎn)檢查的是醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作配合和相互溝通，檢查醫(yī)院各個(gè)部門、科室、醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間溝通和安全交接以及醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)落實(shí)是否到位。保障患者安全，就醫(yī)順暢，需要醫(yī)院各個(gè)部門的通力合作，樹立團(tuán)隊(duì)意識(shí)，明確職責(zé)，查漏補(bǔ)缺，改善系統(tǒng)，為患者提供安全滿意的服務(wù)。一直以來，我院為加強(qiáng)夜間臨床護(hù)理工作管理，提高臨床護(hù)理安全，護(hù)理部實(shí)施護(hù)士長夜查房管理規(guī)定，查房人員由護(hù)士長以上護(hù)理管理人員擔(dān)任。自2013年開始在護(hù)士長夜查房中使用追蹤檢查表，出發(fā)點(diǎn)為注重患者的護(hù)理安全，臨床護(hù)理工作開展情況和相關(guān)護(hù)理文書的落實(shí)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全和促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.1 危急值上報(bào)與及時(shí)處理情況明顯改善 采取追蹤法后，患者危急值上報(bào)與處理情況較實(shí)施前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.010），表明夜查房追蹤后，對(duì)護(hù)理人員起到一定提醒作用，能夠及時(shí)上報(bào)及處理異常報(bào)告值，這是提高患者診療安全性及護(hù)理服務(wù)滿意度的有效保證與體現(xiàn)，更是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的有效措施。目前，臨床上護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”并及時(shí)將報(bào)告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，護(hù)士配合醫(yī)生在6h內(nèi)完成接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。

3.2 普通藥品管理及護(hù)理文書書寫合格率提高嘗試在護(hù)士長夜查房運(yùn)用個(gè)案追蹤法，也是護(hù)理質(zhì)量控制新的舉措。通過對(duì)過程追蹤便于發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，查找原因，找出癥結(jié)，避免細(xì)節(jié)管理中的形式主義，督促管理者加強(qiáng)細(xì)節(jié)的過程管理，而不是盲目的注重檢查結(jié)果。在科室普通藥品管理和護(hù)理文書書寫合格率方面效果顯著，與實(shí)施追蹤法前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3?？剖宜幤饭芾砑笆褂弥贫仁潜ＷC醫(yī)療安全的前提，護(hù)士長夜查房在一定程度上改善了科室藥品混放問題，更好的做到定期檢查登記并查漏補(bǔ)缺。護(hù)理文書是護(hù)士客觀及時(shí)準(zhǔn)確記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施，既是醫(yī)院重要的檔案資料，亦是護(hù)理人員舉證倒置的重要證據(jù)，完善和保證護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，是護(hù)理人員法律意識(shí)提高，慎獨(dú)精神的重要體現(xiàn)。在追蹤法實(shí)施后，護(hù)理文書書寫合格率提高（P＝0.000）。本研究結(jié)果可以看出，跟蹤檢查既能對(duì)護(hù)理人員起到督促作用，完善各項(xiàng)護(hù)理文書，也體現(xiàn)著護(hù)理管理的連續(xù)性。追蹤法對(duì)臨床護(hù)理工作中其他領(lǐng)域的應(yīng)用也值得探討。

3.3 患者壓瘡、跌倒及管道管理在追蹤法檢查前后無明顯差異 患者的安全目標(biāo)永遠(yuǎn)是護(hù)理工作的重點(diǎn)。本文中除危急值上報(bào)與處理外，壓瘡及跌倒發(fā)生、管道的管理在追蹤法實(shí)施前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。表明無論有無實(shí)施追蹤法進(jìn)行檢查督促，在壓瘡及跌倒等管理中，護(hù)理人員都能較好的落實(shí)相應(yīng)預(yù)防措施。由于在追蹤法實(shí)施前后均有患者跌倒及發(fā)生壓瘡，我們進(jìn)行了相關(guān)原因分析及制定對(duì)策。跌倒者除局部擦傷外均未造成其他軀體損傷，患者年齡分布在56～79歲，原因分別為突發(fā)的心血管疾病、患者擅自離床活動(dòng)、攜帶較重物體行動(dòng)等，提醒尤其對(duì)于易患心腦血管疾病的患者人群加強(qiáng)宣教及疾病觀察，對(duì)部分可能干預(yù)的原因，考慮在入院告知中及時(shí)增添內(nèi)容，提醒患者及家屬多加注意；7例壓瘡中5例為院外帶入，1例為高齡骨折制動(dòng)患者，1例為癌癥晚期惡液質(zhì)患者，綜合分析后考慮為難免壓瘡發(fā)生。因此，護(hù)理人員除應(yīng)加強(qiáng)此類患者的基礎(chǔ)護(hù)理外，還要對(duì)家屬做好相應(yīng)的解釋工作，對(duì)于難免壓瘡患者，建議家屬簽署難免壓瘡發(fā)生知情同意書。管道引流是患者在就醫(yī)過程中的重要治療措施之一，在追蹤法實(shí)施前，1例胸腔引流管堵管原因?yàn)樾啬ふ尺B，未發(fā)生任何由于護(hù)理措施不當(dāng)導(dǎo)致的堵管；3例管道脫落均發(fā)生在普通病區(qū)，為患者病情變化時(shí)突發(fā)意識(shí)改變導(dǎo)致的意外拔管。因此，對(duì)于隨時(shí)會(huì)發(fā)生病情變化者，仍需要早期有預(yù)見性的使用約束工具，需要護(hù)理人員不斷提升對(duì)疾病的洞察能力。

［1］李敏.追蹤方法學(xué)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2012，21（2）：153－154.

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