江蘇省揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 冷新星

作為全國首批醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)之一，揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的腳步注定要快人一拍。

——2004年，揚(yáng)中市在江蘇省委、省政府提出了為農(nóng)村辦好“五件實(shí)事”之一的推行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的工作要求下，廣泛聽取社會各界意見，出臺了《揚(yáng)中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法及其補(bǔ)充規(guī)定》，將全市農(nóng)村居民、學(xué)生、外來務(wù)工農(nóng)民等統(tǒng)一納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范疇。

——2007年，揚(yáng)中市出臺了《揚(yáng)中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，將未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)保范疇。

——2009年,揚(yáng)中市通過統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將新農(nóng)合與城保進(jìn)行了無縫對接，并軌運(yùn)行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，讓廣大城鄉(xiāng)居民都享受到了同等醫(yī)保待遇。這一創(chuàng)新舉措在當(dāng)時(shí)完全走在了全省乃至全國的前列。

——2012年，揚(yáng)中市又將新生兒納入居民醫(yī)保的參保范圍，在家長自愿的原則下，打破參保時(shí)間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫(yī)保待遇。

到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學(xué)生參保33547人，在校大學(xué)生全部納入了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率達(dá)99.6%，基本實(shí)現(xiàn)了全民參保。

從破冰試水到穩(wěn)步推進(jìn)，我市居民保險(xiǎn)工作走過10余年歷程，已然成為全民醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分。

一、加大財(cái)政投入，提高醫(yī)保待遇

提高醫(yī)保待遇,加大財(cái)政投入歷來是揚(yáng)中市委、市政府調(diào)整政策的主線，揚(yáng)中市每年都會根據(jù)基金的運(yùn)營情況及疾病譜的變化，增加財(cái)政投入，適當(dāng)提高報(bào)銷待遇。

2004年我市財(cái)政投入179.61萬元，2015年揚(yáng)中財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到5934.23萬元。十年間，財(cái)政強(qiáng)有力的投入是我市居民醫(yī)保持續(xù)發(fā)展的不懈動力。2004年，我市新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)50元，財(cái)政補(bǔ)助只有每人20元。2015我市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)200元，財(cái)政補(bǔ)助已達(dá)到了430元。

在提高報(bào)銷待遇方面，“一降一升一并”是對十年來揚(yáng)中市醫(yī)保政策發(fā)展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報(bào)銷起付線由1000元降至500元（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，揚(yáng)中以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元）；“一升”指報(bào)銷最低檔封頂線由2萬元提高到8萬元，最高檔封頂線由3萬元提高到12萬元；“一并”指合并低費(fèi)用段報(bào)銷比例，將原來的“0-3000元補(bǔ)償30%、3001-5000元補(bǔ)償40%、5001-10000元補(bǔ)償45%、10001-15000元補(bǔ)償50%、15001-20000元補(bǔ)償55%、20001-25000元補(bǔ)償60%、25001-30000元補(bǔ)償65%”整合并軌為“0-10000元補(bǔ)償60%、10001-50000元補(bǔ)償65%、50001-120000元補(bǔ)償70%”。

不僅如此，揚(yáng)中市醫(yī)保中心還不斷擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，實(shí)行一系列減負(fù)措施。2007年，在堅(jiān)持住院補(bǔ)償為主的前提下，將小額門診醫(yī)療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍；2008年，將病床費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由每天17元提高至30元，提高藥品報(bào)銷比例；2009年，將17種慢性病門診治療費(fèi)用視作住院予以報(bào)銷；2010年將參保人員住院期間發(fā)生的特殊檢查費(fèi)用納入可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學(xué)生納入醫(yī)療救助范圍；2012年將孕產(chǎn)婦住院分娩納入報(bào)銷范圍；2013年我市居民醫(yī)療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫(yī)保年度可結(jié)算費(fèi)用封頂線，另一方面是提高居民醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷比例。按照“基層首診，逐級轉(zhuǎn)診，建立分級醫(yī)療制度”的要求，將在我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院治療的居民醫(yī)保參保人員起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用由原來補(bǔ)償70--80%提高到85%，比在市級醫(yī)院就醫(yī)平均多補(bǔ)償20多個(gè)百分點(diǎn)。

2014、15年我市居民保險(xiǎn)政策大體上保持了穩(wěn)定，增設(shè)了特殊藥品的報(bào)銷政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛(wèi)、達(dá)希納、伊馬替尼，治療胃腸間質(zhì)瘤的格列衛(wèi)，治療乳房腫瘤的赫賽汀納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷75%。并實(shí)施了居民大病保險(xiǎn)，這兩項(xiàng)政策的實(shí)施，切實(shí)減輕了參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問題。

二、多渠道擴(kuò)大參保面

在揚(yáng)中市，在校學(xué)生、在園幼兒能不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)，一直是家長們普遍關(guān)心的問題。2004年8月，揚(yáng)中市出臺《揚(yáng)中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》，將學(xué)生兒童納入了保障范圍。

從2004年至2015年，我市四次提高學(xué)生醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政補(bǔ)助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)65元，其中個(gè)人繳費(fèi)45元，政府補(bǔ)助20元，提高到現(xiàn)在的每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)630元，其中個(gè)人繳費(fèi)200元，政府補(bǔ)助430元。

在校學(xué)生、在園幼兒每年度符合規(guī)定的可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用最高限額為12萬元，門診醫(yī)療費(fèi)用對半補(bǔ)償，住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償最高可補(bǔ)償90%。到目前為止，揚(yáng)中市本地學(xué)生初步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

揚(yáng)中市對于新生兒，自出生15個(gè)工作日內(nèi)，家長可憑醫(yī)學(xué)出生證明，為新生兒參加居民醫(yī)保，自出生之日起的藥費(fèi)可納入補(bǔ)償范圍。

廣大的外來務(wù)工人員。這一群體往往因?yàn)橐患垜艏南拗?，難以享受到跟本地人同等的醫(yī)療保障、子女就學(xué)等同城待遇。揚(yáng)中市目前共有流動性人口5萬余人，外來務(wù)工人員的醫(yī)療保障問題一直是市委、市政府牽掛、關(guān)心的事，在本市居民初步實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”目標(biāo)后，在市委、市政府的支持及推動下，揚(yáng)中市醫(yī)保中心不斷加大擴(kuò)面力度，讓越來越多的在揚(yáng)務(wù)工人員及其子女加入到居民醫(yī)保的隊(duì)伍中來，與本地市民一樣享受“同城待遇”。

三、建立多層次醫(yī)療保障

2005年，我市在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)療救助制度，構(gòu)筑起多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護(hù)屏障。

經(jīng)過多年的運(yùn)作，目前，揚(yáng)中市醫(yī)療救助由市財(cái)政按人均6元標(biāo)準(zhǔn)撥款設(shè)立專項(xiàng)基金，全年實(shí)際籌集基金198萬元。救助內(nèi)容包括兩大項(xiàng)：一是由財(cái)政扶持特困人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是特困人員在獲得常規(guī)保障待遇的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療救助待遇。

從2004年以來的10年里，我市財(cái)政累計(jì)投入429萬元，扶持53042人次參保；累計(jì)投入889萬元設(shè)立醫(yī)療救助專項(xiàng)基金，8869人次獲得了866.58萬元的醫(yī)療救助。

“?？顚Ｓ茫瑧?yīng)享盡享”是揚(yáng)中市醫(yī)療救助的最大特點(diǎn)。為避免“窮人繳錢、富人看病”現(xiàn)象的發(fā)生，揚(yáng)中市醫(yī)保中心每年都會聯(lián)合村（社區(qū)）對大額費(fèi)用患者經(jīng)濟(jì)承受能力等基本情況進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)證，將個(gè)人自付金額雖然較多，但家庭條件優(yōu)越的人員排除在救助范圍之外。

以2014年為例，全市救助職工醫(yī)保66人，居民醫(yī)保153人，這219名患者醫(yī)療費(fèi)用在得到常規(guī)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫(yī)療救助。

醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進(jìn)一步擴(kuò)大了殘疾人醫(yī)保報(bào)銷康復(fù)項(xiàng)目。新增六類殘疾人員康復(fù)項(xiàng)目輔助器具納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，由醫(yī)?；鸢匆欢ū壤百I單”。據(jù)測算，這次“擴(kuò)容”將會給全市200余名符合條件的人員帶來福音。

四、加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

十年來，居民醫(yī)?；鸬陌l(fā)展，一方面是揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系和各項(xiàng)政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網(wǎng)上結(jié)算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另一方面，在方便就醫(yī)的同時(shí)，一些參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院，違反醫(yī)保規(guī)定，過度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Γ旨又亓藚⒈Ｈ藛T的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療行為，管好用好醫(yī)?；穑S護(hù)好廣大參保群眾的醫(yī)保權(quán)益，市揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)了對這些機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理和監(jiān)督。為了確保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出真實(shí)、合理，對參保住院人員進(jìn)行不定期抽查，并派醫(yī)療專家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達(dá)到了住院指標(biāo)。對參保人員在醫(yī)院發(fā)生的特檢項(xiàng)目設(shè)立了考核標(biāo)準(zhǔn)，對達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核機(jī)制，嚴(yán)格履行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對違約、違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，對增加病人負(fù)擔(dān)，不合理的醫(yī)療行為加大處罰力度。對醫(yī)療違規(guī)行為多發(fā)的環(huán)節(jié)，采取突擊檢查、重點(diǎn)核查、定期考核和費(fèi)用撥付相結(jié)合；媒體報(bào)道與群眾監(jiān)督、公開公示等方法，對查處的醫(yī)療違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第二是制定科學(xué)合理的醫(yī)保結(jié)算方案。今年，我們根據(jù)基金收入情況，實(shí)行總量控制，采取總額預(yù)算與均次考核相結(jié)合的辦法，將全年指標(biāo)分解落實(shí)到各醫(yī)院，采取節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)超支扣減的辦法，鼓勵(lì)各醫(yī)院強(qiáng)化管理，共同使用好有限的醫(yī)?；稹?/p>

第三是加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理。我市2014年為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外地就診管理，制定了《揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外地就診管理辦法》，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)制度化。

五、加大宣傳力度，增大影響力

宣傳工作是我市居民醫(yī)保工作的重要環(huán)節(jié)，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實(shí)際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對外公布居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，并多次對享受過費(fèi)用補(bǔ)償?shù)娜藛T進(jìn)行采訪和報(bào)道，使參保居民能切實(shí)感受到居民醫(yī)保政策帶來的看得見、摸得著的實(shí)惠，從而積極主動的參加和支持居民醫(yī)保。同時(shí)，在每年收繳保費(fèi)期間，發(fā)放《告居民書》，以問答的方式，詳細(xì)解讀當(dāng)年的居民醫(yī)保政策，并通過廣播、電視、報(bào)紙等途徑，解答熱點(diǎn)問題，使參保居民對政策能做到心中有數(shù)。

六、創(chuàng)新繳費(fèi)結(jié)算方式，保證基金安全

2010年7月起，我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)第二代身份證結(jié)算系統(tǒng)正式啟用，參保居民在本市和鎮(zhèn)江五家特約醫(yī)院看病，憑第二代身份證可以現(xiàn)看現(xiàn)報(bào)。2011年我市與農(nóng)村商業(yè)銀行合作，開發(fā)了銀行繳費(fèi)系統(tǒng)，續(xù)保人員可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)憑二代身份證、居民保險(xiǎn)參保證在我市農(nóng)村商業(yè)銀行19家網(wǎng)點(diǎn)繳納保費(fèi)，基金及時(shí)到帳，減少了社區(qū)和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準(zhǔn)確性，同時(shí)，也方便了參保居民繳費(fèi)，也在一定程度上促進(jìn)了參保人員主動繳費(fèi)的意識。2015年隨著全市金保工程的實(shí)施，全市所有參保人員辦理了統(tǒng)一的社會保障卡。

七、與商保公司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)

創(chuàng)新居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合的經(jīng)辦的模式，以期能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、費(fèi)用共管、運(yùn)營雙營的目標(biāo)。目前，揚(yáng)中市已在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的學(xué)生保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等領(lǐng)域與商業(yè)保險(xiǎn)公司展開合作，并取得了較好的成效，積累了合作經(jīng)驗(yàn)。2014年又將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)向商保公司進(jìn)行再保險(xiǎn)，發(fā)揮其專業(yè)醫(yī)療監(jiān)管的優(yōu)勢，分擔(dān)醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險(xiǎn)。

在我市醫(yī)保中心，有句人人熟知的“工作標(biāo)準(zhǔn)”：要看群眾高興不高興，答應(yīng)不答應(yīng)，滿意不滿意。醫(yī)保上下嚴(yán)格按照這樣的高標(biāo)準(zhǔn)，開展“對黨負(fù)責(zé)，讓人民滿意”的高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓老百姓真正感受到人性化服務(wù)和文明服務(wù)的無處不在。

居民保險(xiǎn)一路走來的這10余年，醫(yī)保政策多次調(diào)整，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)一提再提，“便民惠民”是永遠(yuǎn)不變的主旋律。

簡化流程，優(yōu)化服務(wù)，一切從群眾的需要出發(fā)，這是我們揚(yáng)中人醫(yī)保人努力的方向。