孫曉林

【摘要】目的：監(jiān)測(cè)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率，探討實(shí)施干預(yù)組合措施對(duì)VAP發(fā)病率的影響。方法：以該院收治的重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者126例為監(jiān)測(cè)對(duì)象，其中發(fā)生VAP例數(shù)為60例。結(jié)果：該組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為46.83%。共檢出93株病原菌，G-桿菌72.04%、G+菌10.76%、真菌17.20%。結(jié)論：重癥醫(yī)學(xué)科VAP患者感染革蘭陰性桿菌比例稍高于革蘭陽(yáng)性球菌。臨床上應(yīng)根據(jù)細(xì)菌病原學(xué)及對(duì)抗生素的敏感性，合理選擇抗生素來(lái)控制重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)感染的發(fā)生，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】重癥醫(yī)學(xué)；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；臨床分析

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）02-0031-02

重癥醫(yī)學(xué)科是院內(nèi)感染的高發(fā)科室，患者易發(fā)生多重耐藥菌及真菌等的機(jī)會(huì)性感染。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）感染中革蘭陰性桿菌比例較高，且多重耐藥菌株的感染高發(fā)。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者VAP病原體的分布及耐藥性監(jiān)測(cè)，并根據(jù)細(xì)菌病原學(xué)及對(duì)抗生素的敏感性用藥，減少耐藥菌的出現(xiàn)，降低病死率?，F(xiàn)將該院收治重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎60例患者的臨床資料進(jìn)行病原學(xué)分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集于來(lái)該院就診的重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者126例，其中發(fā)生VAP59例。其中，男38例，女22例，年齡15—83歲。包括22例慢性阻塞性疾病、10例心肺復(fù)蘇、9例腦血管意外、8例感染性休克、6例多發(fā)外傷、3例急性中毒、2例支氣管哮喘。呼吸機(jī)通氣時(shí)間2—134d，平均19d。人工氣道方式，鼻氣管插管72例，口氣管插管41例，氣管切開(kāi)28例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：X線片在使用呼吸機(jī)通氣后相比于入院時(shí)胸部浸潤(rùn)陰影或者顯示了新的炎癥病灶；使用呼吸機(jī)48h后發(fā)??；肺內(nèi)出現(xiàn)濕性音和（或）實(shí)變體征，并且存在以下癥狀體征之一：血白細(xì)胞升高或降低，伴或不伴核左移；發(fā)熱（T>37.5℃），膿性分泌物可在呼吸道出現(xiàn)；新病原體可在發(fā)病后支氣管的分泌物中被分離出。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

入住ICU時(shí)已發(fā)生下呼吸道感染或處于潛伏期；呼吸機(jī)治療48h內(nèi)發(fā)生下呼吸道感染；拔管后48h外發(fā)生下呼吸道感染；使用呼吸機(jī)治療轉(zhuǎn)出ICU到其他病房48h后發(fā)生下呼吸道感染等。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)

入住ICU應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，包括經(jīng)鼻器官、口腔氣管插管以及氣管切開(kāi)并置管48h后至拔管后48h內(nèi)發(fā)生的重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者。

1.5方法

在住院期間所有患者采集痰液標(biāo)本均采用一次性無(wú)菌吸痰管從下呼吸道采集，按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程培養(yǎng)分離菌種，采用MicroSanAuto-4系統(tǒng)進(jìn)行藥敏與細(xì)菌鑒定，嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）制定的標(biāo)準(zhǔn)及最新規(guī)則對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀以及操作。

2結(jié)果

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）有46.83%的發(fā)生率。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者60例中共檢出93株病原菌，其中以大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)菌等革蘭陰性菌為主。

3討論

VAP是ICU感染的最主要原因之一，降低VAP的發(fā)病率是ICU內(nèi)感染控制的重要目標(biāo)，感染控制人員通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)了解不同時(shí)段發(fā)病率并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。每日評(píng)估患者是感染控制的基礎(chǔ)。評(píng)估中除嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證外，氣管插管和氣管切開(kāi)因?qū)獾赖膿p傷及破壞上呼吸道對(duì)空氣的過(guò)濾、加溫、加濕功能，使其并發(fā)的下呼吸道感染難以預(yù)防和治愈。有報(bào)道指出，氣管切開(kāi)插管，發(fā)生下呼吸道感染要比經(jīng)口鼻插管的發(fā)生率高。由醫(yī)院感染專職人員與ICU醫(yī)護(hù)人員、按《ICU呼吸機(jī)插管督導(dǎo)表》共同對(duì)患者每日進(jìn)行評(píng)估，在病況穩(wěn)定的情況下盡早拔管，減少機(jī)械通氣時(shí)間，從而可加大對(duì)感染控制的執(zhí)行和監(jiān)測(cè)力度，提高相關(guān)人員的依從性，實(shí)現(xiàn)感染的有效控制。采用一次性呼吸機(jī)螺紋管有助于感染防范。由于重復(fù)使用的呼吸機(jī)螺紋管不便于清洗、消毒及干燥，為避免螺紋管消毒不徹底引起感染的危險(xiǎn)，減少交叉感染的幾率和避免清洗消毒環(huán)節(jié)，螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，以避免流向患者氣道。為了使患者呼吸道保持溫暖和濕潤(rùn)，我院采用人工鼻濕化氣道。抬高床頭以減少反流及誤吸也是感染預(yù)防不可忽視的防范措施。用床角量角標(biāo)識(shí)抬高床頭：標(biāo)識(shí)在15—75°范圍內(nèi)可根據(jù)患者的病情進(jìn)行調(diào)節(jié)，這樣避免了不同人員操作導(dǎo)致的誤差，保證床頭抬高角度的準(zhǔn)確性，一般情況下對(duì)無(wú)禁忌證患者床頭抬高30—45°，有利于減少胃腸道內(nèi)容物的反流和誤吸，由此降低VAP的發(fā)生，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，VAP預(yù)防措施中與體位有關(guān)等級(jí)為B級(jí)。床尾設(shè)置黃色警示線以避免交叉感染。在不需要接觸患者時(shí)，醫(yī)務(wù)人員站在黃線以外，避免無(wú)目的地接觸病源環(huán)境所引起的交叉感染。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染尤其是預(yù)防接觸傳播疾病最重要、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和有效的方法，手衛(wèi)生依從性在降低醫(yī)院感染和減少多重耐藥菌傳播方面起到了重要的作用。

呼吸機(jī)在危重監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療中最常見(jiàn)并發(fā)癥和主要死亡原因是VAP。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率在該組患者中為46.83%，G-桿菌72.04%、G+菌10.76%、真菌17.20%。重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)感染因素在該研究中得到證實(shí)主要為革蘭陰性菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，對(duì)于VAP的防治，首先我們應(yīng)當(dāng)從合理運(yùn)用抗生素著手。盡早從患者下呼吸道采集痰液，鑒定并判別為何種病原菌感染所致，經(jīng)驗(yàn)性抗生素早期給予治療的同時(shí)預(yù)防二重感染的發(fā)生。敏感的、針對(duì)性的、相對(duì)窄譜的抗生素在培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后使用。一般來(lái)說(shuō)窄譜在超廣譜治療24—72h后選用。其次，醫(yī)護(hù)人員在置管和護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作及隔離技術(shù)，進(jìn)一步加強(qiáng)定植菌篩查，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性；此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)所有人員的管理和培訓(xùn)指導(dǎo)，尤其是實(shí)習(xí)生；應(yīng)盡量縮短上機(jī)時(shí)間、加強(qiáng)免疫治療，從而使重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與死亡率降低，同時(shí)，這對(duì)節(jié)約醫(yī)療資源亦具有重大意義。當(dāng)然，重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生原因是多途徑、多因素的，盡可能全面地掌握VAP發(fā)病機(jī)制以達(dá)到最大限度地提高其治愈率的目標(biāo)仍是我們今后應(yīng)該努力的方向。

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